電針防治重癥監護室獲得性虛弱的研究進展及可行性分析*

耿子翔，劉 鵬，李冰融，袁 龍，汪文慧，張必萌

（上海交通大學附屬第一人民醫院，上海 200080）

重癥監護室獲得性虛弱（intensive care unit acquired weakness，ICU-AW）是一種發生在危重癥患者中的神經肌肉損傷并發癥，表現為廣泛的肌肉無力，且這一現象除了危重病外，不能用其他疾病解釋，也有許多患者表現為通氣障礙和脫機困難[1]。ICU-AW的危險因素包括膿毒血癥、全身炎癥反應、長期機械通氣、高血糖或胰島素抵抗、營養供給不足或失調、類固醇激素的使用、長期制動等[2-5]。研究發現，ICU-AW的發病率為25%～31%，在易感患者中的發病率高達70%以上[6-7]。與普通ICU患者相比，ICU-AW患者具有更高的死亡率、更長的住院時間和更高的再入院率[8-9]。

目前尚無有效的手段治療ICU-AW[10]，現代醫學主要通過治療膿毒血癥、合理的營養支持、早期活動、神經肌肉電刺激及控制血糖等方法減少其發生[10-13]，但這些預防策略的安全性和有效性尚存在爭議，且缺乏大規模高質量的臨床隨機對照試驗的證據支持。因此，尋找其他潛在的有效預防措施迫在眉睫。

針灸作為中國醫療健康體系中的重要組成部分，其起源至少可以追溯到2 500年前。而電針療法是在毫針針刺得氣后，在針的尾部連接電極通以微量電流的方法。治療時選擇不同的波形和電流強度可起到不同作用，并且使針感在針刺過程中持續釋放，可增加針刺治療的范圍。電針已廣泛應用于治療各種病癥引起的急慢性疼痛和神經系統疾病等[14-15]，被列為多種疾病的有效治療手段，但目前電針療法在ICU康復治療中的應用并不常見。筆者通過總結電針在ICU-AW中應用的最新證據，探討了電針預防和治療ICU-AW的可行性。

1 ICU-AW的概述

1.1 ICU-AW的分類 ICU-AW是臨床危重病的常見并發癥，根據發病機制ICU-AW可分為三大類：單純具有電生理改變的危重病性多發性神經?。╟ritical illness polyneuropathy，CIP）和單純具有組織病理學改變的危重病性肌病（critical illness myopathy，CIM）及二者兼有的危重病神經肌?。╟ritical illness neuromyopathy，CINM）?；颊咄瑫r存在膿毒血癥、長期機械通氣、長期制動等危險因素，鮮有單一因素導致的ICU-AW。目前沒有動物模型能完全模擬ICU-AW的病理生理過程[16]。有學者根據動物模型中的病理生理過程和發病因素增加了兩種肌無力類型，將無其他干擾因素的膿毒血癥導致的肌無力稱為膿毒血癥型肌病，類固醇激素導致的肌無力稱為去神經性肌病[17]。

1.2 ICU-AW的發病機制 ICU-AW的發生是多種因素共同作用的結果，其機制可大致分為兩類，一類作用于肌肉，一類作用于神經，而且二者相互影響，但其中的聯系并不明確。在諸多高危因素存在的情況下，危重患者起初發生肌神經病變，肌膜興奮性降低，繼而由于微循環改變、代謝改變、膜通道障礙、自噬抑制和生物能量改變等，引起感覺和運動軸突變，肌原纖維萎縮和壞死，且嚴重程度與促炎性細胞因子的涌入有關。炎癥、缺血和缺氧會增加局部一氧化氮和活性氧的產生，從而導致神經軸突線粒體功能障礙和ATP耗竭[18]。隨著時間的推移，生物能力衰竭，最終發展為結構損傷。雖然ICU-AW的具體發病機制尚不完全清楚，但與之相關的高危病因如膿毒血癥、機械通氣、營養障礙等已較為明確。

1.3 ICU-AW的治療 ICU-AW的預防和治療一直是臨床中的難題。目前預防和治療ICU-AW的主流措施是藥物療法。其中β受體阻滯劑和正性肌力藥是臨床上常用的藥物，這些藥物通過增加細胞內鈣離子濃度來增加肌力。皮質類固醇對膈肌的作用與濃度相關，如低劑量甲潑尼龍（5 mg/kg）會加重膈肌功能障礙，而高劑量甲潑尼龍（30 mg/kg）可保護膈肌免受機械通氣的有害影響[19]。生長激素（growth hormone，GH）、胰島素樣生長因子-1（insulin-like growth factors-1，IGF-1）雖然可以增加肌肉質量，但因并發癥不推薦一線使用。血糖的控制對危重癥患者而言也尤為重要，但由于對血糖的控制水平未達成一致，胰島素的使用始終飽受爭議[20]。隨著人們對危重患者肌肉功能早期迅速下降這一認識的深入，醫生嘗試采取增加營養支持的策略以對抗肌蛋白的耗盡。但是關于營養方式的選擇并沒有得到有效的解決。而且關于供應的蛋白質或氨基酸類型，也應該考慮那些已被證明在肌肉存活方面最有價值的蛋白質或氨基酸[19]。因此，蛋白質或氨基酸的類型、劑量和給予方式都還需進一步研究。物理療法預防和治療ICU-AW同樣引起了人們越來越多的關注，早期物理治療對預防ICU-AW具有積極作用。危重癥患者多喪失意識，無法自主活動，因此神經肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）在這類患者中發揮了關鍵作用[21]。但具體參數尚未達成統一標準，因此我們必須繼續發掘和改良相關的技術和治療方法，更好地預防和治療ICU-AW[22]。

1.4 中醫學中的ICU-AW 中醫學中并無“ICU-AW”的相關記載，但根據其臨床表現及癥狀，可將此類疾病歸為“痿證”?！饵S帝內經》中首次提出了“痿”的概念，認為該病是由于五臟內熱引起五體失養，從而產生各種癥狀。宋代“內臟精血虛耗”的理論更是進一步豐富“痿證”的論述。在五臟中，脾臟的異常在ICU-AW的發病中占據主導地位，如《素問·痿論篇》云：“脾主身之肌肉”，“陽明者……主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也”?！秱H山堂類辯·能食而肌肉消瘦辯》中指出：“胃乃受納之腑，脾為轉運之官，故水谷入胃，得脾氣之轉輸，而后能充實于四肢，滋養于肌肉?！币舱纭端貑枴ぬ庩柮髡撈吩唬骸敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞海闹坏梅A水谷氣，氣日以衰，脈道不利，皆無氣以生，故不用焉?！庇纱丝梢?，脾胃失養與ICU-AW的發生密切相關。

2 電針治療ICU-AW的臨床研究現狀

2.1 電針治療ICU-AW的理論基礎 治療原發病是預防ICU-AW的關鍵。而電針在改善膿毒血癥、減少機械通氣和營養障礙等方面具有一定的優勢，并且可以避免和減少現有治療手段的不良反應和并發癥。在針刺治療ICU-AW的研究中，刺激陽明經補益脾胃、活血行氣、濡養經筋為主要治法[23]。于現代醫學而言，電針則是通過刺入特定穴位，通以一定電流，達到刺激神經、震動肌肉、改善局部血液循環、調節機體免疫等效果。

2.2 電針治療ICU-AW的機制 針刺治療ICU-AW通常被忽視，鮮有研究。根據《素問·痿論篇》中提出的“治痿獨取陽明”的理論，有研究[24-26]發現電針治療ICU-AW具有顯著的療效，電針組患者經治療后肌力、肌酐、清蛋白、前清蛋白得到明顯改善，脫機及住院時間明顯縮短。劉哲君[27]認為電針的這種治療效果是通過保護肌肉厚度和橫截面積實現的。林閩等[28]在研究中發現，電針能提高呼吸衰竭機械通氣患者體內的氧合水平，進一步減緩肌肉萎縮的速度和程度。這一作用主要是通過刺激穴位改善患者局部血液循環實現的，但是電針治療對患者28 d死亡率并無顯著影響。此外，楊挺偉等[29]在對重癥監護室患者早期干預中發現，電針可以通過改善患者的膿毒癥、多器官功能障礙和減少通氣時間降低肌無力的發生率。由此可見，電針具有預防ICU-AW的效果。雖然電針治療ICU-AW的效果得到初步體現，但世界范圍內對于針刺治療ICU-AW的臨床研究很少，穴位選取沒有統一的標準，研究內容也不深入。此外，ICU患者多病情危重，情況復雜，常常存在治療矛盾。能夠耐受電針刺激的患者數量有限，導致研究收集的樣本量相對較少，所分析的實驗數據難免存在偏差[27]。

3 電針療法的可行性分析

ICU-AW的形成過程錯綜復雜，患者身體狀況差，往往伴隨多器官衰竭。因此常規治療方式不能有效預防和治療ICUAW，而電針則對ICU-AW的防治具有良好的效果。根據目前ICU-AW的高危病因，筆者從以下幾個方面探討電針預防和治療ICU-AW的可行性。

3.1 改善膿毒血癥 持續的膿毒血癥在ICU-AW的發病中具有重要作用。膿毒血癥往往導致全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和器官衰竭[30]。因此，膿毒血癥已經被列為ICU-AW的獨立高危因素。NARDELLI P等[31]認為運動神經元興奮性降低導致膿毒血癥發病期及治愈后持續存在肢體虛弱，這表明存在神經病變或神經肌肉傳遞缺陷。楊挺偉等[29]研究中表明，電針預處理對膿毒血癥患者的多個臟器具有良好的保護作用。電針可通過緩解膿毒血癥而降低ICU-AW的發生，這種保護作用可能是通過提高HO-1的表達實現的[32-34]。CHEN Y等[35]發現電針預處理可通過抑制小膠質細胞的激活，激活自主神經系統的傳出神經通路（如膽堿能抗炎通路），減輕炎癥、氧化應激和凋亡，達到對膿毒血癥的保護作用。因此我們推測，電針能通過改善膿毒血癥患者免疫低下狀態，糾正免疫紊亂，從而進一步降低ICU-AW的發生。

3.2 縮短機械通氣時間 危重病患者在急性期常常需要使用機械通氣，長時間的機械通氣也會導致肌肉萎縮和無力，臨床上稱為呼吸機誘導的膈肌功能障礙（ventilator-induced diaphragm dysfunction，VIDD）。其潛在機制尚未明確，但可能與氧化應激或低膈血流量有關[36]。VIDD往往被認為是失用性萎縮，即長時間臥床休息、關節固定、四肢懸掛而導致的周圍骨骼肌和呼吸肌功能減弱甚至喪失。有研究表明長期臥床的肌肉形態結構變化與長時間機械通氣相同[37]，蛋白質合成和降解平衡的破壞導致肌肉蛋白質的凈損失是失用性萎縮的病理生理學基礎[38]。因此，早期的肌肉運動對危重癥患者預防ICU-AW具有重要的作用，電針可以對危重病患者實現早期肌肉運動干預，尤其是對于意識不清、昏迷等無自主運動能力的患者而言。研究表明，電針和基于運動的干預可以保護危重病患者的肌肉質量和功能[27]，減少機械通氣的持續時間，縮短ICU停留時間，并改善患者的身體功能。電針后患者淺快呼吸指數、PaCO2、PaO2/FiO2、潮氣量均較前改善[28]。并且早期電針干預在危重病患者中是安全可行的，可有效改善患者的預后[39]。因此電針可以通過減少患者呼吸機的使用時長避免VIDD的發生。

3.3 調節血糖和血脂 高血糖、高血脂也是一個被廣泛研究的與ICU-AW相關因素，但具體的病理生理過程尚不明確，對危重病患者的影響也未形成共識。EGI M等[4]發現在危重病患者中，入院前低血糖患者發生肌無力并死亡的概率增加。而LATRONICO N等[40]隨后發現ICU患者是否高血糖與ICU-AW的發生并沒有聯系。對于危重癥患者血糖的調控一直是個有爭議的話題，但能達成共識的是，無論在任何情況下，減少胰島素抵抗都是有必要的。危重癥患者的胰島素抵抗使患者體內蓄積大量胰島素，引發各種代謝紊亂，導致血糖水平難以調控。而研究表明在不同的胰島素抵抗條件下，低強度和低頻率的電針可以降低胰島素抵抗[41]，增加胰島素敏感性，從而使快速分裂的細胞有氧糖酵解增強，為免疫細胞增殖和促進組織修復提供了所必需的中間代謝產物及能量。同時電針還可以通過穩定體內胰島素水平調節自噬[42]，清除、降解多余或損壞的蛋白質和細胞器，避免體內有害物質的堆積，以維持細胞微生態平衡，改善危重癥患者體內的代謝狀況。這都有助于調控血糖水平，從而避免ICU-AW的發生。

3.4 改善營養狀況 危重病患者的營養狀況通常很差，這預示著預后不佳。因此，如何調控患者的營養狀態成為臨床醫生一直探討的問題。充足的營養供給對于危重病患者而言是必要的，不過更重要的是給予患者營養的時機和方式。研究表明早期腸外營養實際上可能會通過影響自噬系統促進更大程度的肌肉損耗[43-44]，因此通常鼓勵患者進行腸內營養。然而由于ICU-AW患者的胃腸道炎癥反應增強，消化和吸收功能下降，腸內營養容易造成胃腸內營養堆積，進一步惡化患者的肌無力癥狀。孫德陽等[45]觀察了在西醫常規治療的基礎上加用電針治療危重病患者的效果，發現電針能加快腸鳴音及腹內壓等胃腸功能指標的恢復，縮短腸外營養時間，降低C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）等炎癥指標。針刺能通過激活迷走神經促進胃腸傳導功能的恢復，通過降低胃腸道免疫活動水平、改善腸道血液循環發揮調節胃腸動力功能[46-48]。以上研究表明，電針可以通過改善患者的營養狀況減輕肌無力的癥狀。

3.5 其他 危重病患者往往伴隨各種急、慢性疼痛，藥物往往是危重病患者的主流治療措施。然而長期使用類固醇激素、鎮痛藥物等對危重病患者治療會產生不良影響，當合并其他情況（如膿毒血癥、機械通氣等）時，這些藥物不僅失去了對患者的保護作用，而且還會增加ICU-AW發生的概率。其機制主要包括蛋白質合成減少、蛋白質分解增加和誘導細胞凋亡[49]。因此，減少藥物的使用是十分有必要的。針刺作為鎮痛策略使用十分廣泛，包括術后鎮痛、癌痛、退行性病變性痛等。針刺鎮痛可以減少藥物的使用，避免麻醉鎮痛藥物在體內的蓄積，并且達到良好的鎮痛效果。韓濟生[50-51]研究表明，粗神經纖維傳遞的針刺信號可以抑制細神經纖維傳遞的疼痛信號，因此臨床上患者往往感受到針刺的酸麻脹重感，而疼痛感明顯降低。電針治療還可以引起機體釋放大量“神經肽”類物質，如內啡肽、腦啡肽、強啡肽等。這類物質具有強大的鎮痛作用。因此電針可以減少患者的疼痛，避免大量藥物的使用并增強運動的主動性。

4 小結

將電針的特色和優勢充分融合到現代醫學的診療當中，能避免ICU-AW的發生，促進患者恢復，減少患者住院時間，有效減輕患者的負擔和痛苦。盡管電針預防危重癥患者ICU-AW的安全性、可行性和有效性在臨床中都得到了一定程度上的驗證，但目前依然存在一些問題，如：相關的臨床試驗缺乏足夠的嚴謹性，對于穴位的選取缺乏統一性。因此仍需要大規模、多中心、高質量的臨床隨機對照試驗進一步驗證，提供更高等級的證據。同時，其在神經-內分泌-免疫網絡中的實現路徑依然有待確定，因此需進一步建立合適的動物模型，加強相關基礎研究，為電針的臨床治療提供理論依據和思路。