基于“神機氣立”理論探析甘姜苓術湯治療甲狀腺功能減退癥

安艷紅，賈海忠

1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京慈方中醫館，北京 100012

《傷寒雜病論》為東漢張仲景所著，全書共載269個藥方。甘姜苓術湯首見于《金匱要略》，又名腎著湯。方中四藥皆入中焦，卻言其證屬下焦，組方精妙，可見一斑。甘草苓術湯與四君子湯、理中湯、苓桂術甘湯等都只一藥之差，應用卻大相徑庭。現結合神機-氣立理論，探求甘姜苓術湯治療甲狀腺功能減退癥的作用機制。

1 “神機氣立”理論探源

《素問·五常政大論》云：“根于中者命曰神機，神去則機息；根于外者命曰氣立，氣止則化絕。故各有制，各有勝，各有生，各有成”[1]。《黃帝內經》首次完整提出“神機氣立”的概念。對于“神機氣立”的注解，各家雖差異頗大，但均一致認同其重要性。更有學者提出，“神機氣立”是僅次于陰陽的中醫理論[2]。

唐代王冰認為：“出入，謂喘息也。升降，謂化氣也。夫毛羽倮鱗介，及飛走蠐行，皆生氣根于身中，以神為動靜之主，故曰神機也。然金玉土石，镕埏草木，皆生氣根于外。假氣以成立主特，故曰氣立也”[3]。闡述了飛禽走獸的生存依靠自身，故立于身中為神機；草木玉石以外界水土為生命基礎，故立于身外為氣立。明代張景岳也受其啟發，提出“物之根于中者，以神為之主”“物之根于外者，必假外氣以成立”“此其生化之根，動植之有異也”[4]。表示其認同王冰所言，認為動物之生化根于中，植物之生化根于外。清代張隱庵則認為，神機氣立仍為運氣。其指出：“神者，陰陽不測之謂。機者，五運之旋機也。神在天為風，在地為木；在天為熱，在地為火……出入天地之間，而為生物之生長壯老已，故曰根于中者，命曰神機，神去則機息矣。氣立者，謂天地陰陽之氣，上下升降，為萬物之生長化收藏，故曰根于外者，名曰氣立，氣止則化絕矣。此天地五行之氣，升降出入，動而不息，各有勝制，各有收成，萬物由之，人氣從之，故不知五運六氣之臨御，太過不及之異同，不足以言生化矣”[5]。清代高士宗認同上述“運氣”的看法，認為：“五運在中，萬物生化，所謂中根也”[6]。

綜上，諸位學者多從自然界出發認識“神機氣立”。筆者認為，人與自然界動植物不同，人既根于中，又立于外。神機氣立是人體一切生命活動的基礎，是生化的物質保障，一旦有損，病變立見；一旦有失，化絕機息。《素問·六微旨大論》道：“帝曰：不生化乎？岐伯曰：出入廢則神氣化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”[1]。神源于攝入的天地萬物，而神機就是人體看不見的氣血陰陽升降出入運動。《靈樞·天年》言：“黃帝曰：何者為神?岐伯曰：血氣已和，榮衛已通，五藏已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”[7]。《靈樞·營衛生會》云：“血者，神氣也”[7]。神機就是人體生生不息的狀態，是各種物質、能量、信息在體內的運轉。而氣立是體內外物質、能量、信息交匯交換的靶點。《素問·生氣通天論》云：“是以圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅固，氣血皆從。如是則內外調和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故”[1]。這個靶點在人體就是與所有外界接觸的臟器，包括胃腸道、呼吸道、泌尿生殖道等。

2 “神機氣立”在辨證中的應用

中醫學有多種辨證方法，例如八綱辨證、精氣血津液辨證、臟腑辨證、六經辨證、三焦辨證等。神機氣立辨證法是賈海忠教授多年臨床經驗的精煉總結。導師認為，神機氣立理論可以用于分析人體疾病的發生發展規律。既然神機根于中，氣立根于外，那么神機必然不接觸外界，而是通過氣立部位獲得能量，繼而主宰調控生命活動。氣立在接觸外界的同時，會時時受外界的影響，感受自然界的六氣六邪。如《素問·瘧論》言：“夫子言衛氣每至于風府，腠理乃發，發則邪氣入，入則病作”[1]。如果氣立部位無法阻擋外邪的深入，則邪留臟腑，日久不發，潛而待發，為伏邪；邪盛則進一步深入，侵犯神機。《金匱要略·中風歷節病脈證并治》就闡述了風邪逐漸入里，不同部位的表現不同，即“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”[8]。為方便臨床辨證，將所有未與外界接觸的部位，統稱為神機，包括心血管系統、骨骼肌肉運動系統等。借此，可以通過臨床表現找到病邪進入的部位。祛邪，即祛氣立之邪、伏邪；扶正，即調整氣血功能、改善臟腑關系，扶神機之正。

3 甘姜苓術湯功效

《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》云：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里濕冷，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘草干姜苓術湯主之”[8]。甘姜苓術湯，又名腎著湯，方中茯苓、白術、甘草、干姜皆入中焦，其證卻屬下焦，組方頗為精妙。歷代醫家對病屬下焦、方歸中焦的認識較多。大致有三種看法。一者認為甘姜苓術湯除風濕通痹以治腎著。清代喻嘉言《醫門法律》言：“此證乃濕陰中腎之外廓，與腎之中臟無預也”[9]。清代李彣《金匱要略廣注》言：“甘草、白術補脾制水，茯苓、干姜滲濕祛寒。然《經》云：損其腎者，益其精。則宜用腎氣丸之類，而主此方者，以寒濕外著，故主溫中滲濕之劑，此形勞與精傷者不同也”[10]。清代顧松園《顧松園醫鏡》言：“此散寒、驅濕、健脾、利水之劑。病在腎之經絡，與腎之中臟無預，若用桂附，反傷腎之陰矣”[11]。

二者認為甘姜苓術湯燠土勝水以治腎著。清代汪昂《醫方集解》言：“此足少陰、太陽藥也。干姜辛熱以燥濕，白術苦溫以勝濕，茯苓甘淡以滲濕，甘草甘平和中而補土。此腎病而皆用脾藥，益土正所以制水也”[12](按：此乃外感之濕邪，非腎虛也)。清代張璐《千金方衍義》言：“轉取干姜燥濕，白術燥濕，茯苓利濕，甘草緩諸藥之性，以盡逐濕之力。長沙治病全以究本為務，毫無及于腰腎之藥”[13]。清代魏荔彤《金匱要略方論本義》言：“主之以甘姜苓術湯，無非燥土以散寒之治。服之腰中即溫，而著者除矣”[14]。清代黃元御《金匱懸解》言：“腎位在腰，自腰以下陰冷痛楚。土位在腹，水旺侮土，故腹重如帶五千錢也。姜甘苓術湯，姜、苓溫中而瀉水，術、甘培土而去濕也”[15]。清代徐大椿《傷寒約編》言：“俾脾胃調和，則氣溫濕化，而腰冷沉重無不除，腎著疼痛無不愈矣。此溫中燥濕之劑，為濕家腎著之專方”[16]。近代曹穎甫《金匱發微》言：“師主以甘草干姜茯苓白術湯者，作用只在溫脾去濕。蓋以腹為足太陰部分，腹部之寒濕去，不待生附走水，而腰部當溫也”[17]。近代劉渡舟《金匱要略詮解》言：“本證是寒濕留著于腰部，病不在于腎之本臟，治宜甘姜苓術湯……健脾以勝濕，俾正氣旺而寒濕去，則腎著之病可愈”。

三者認為甘姜苓術湯健脾化濕治腎之外腑病。清代尤在涇《金匱要略心典》言：“然其病不在腎之中臟，而在腎之外府，故其治法，不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水。甘、姜、苓、術，辛溫甘淡，本非腎藥，名腎著者，原其病也”[18]。并提出“燠土勝水”的觀點，為現代諸多醫家推崇。清代鄭欽安《醫理真傳》言：“腎著湯一方，乃溫中除濕之方也……因脾濕太甚，流入腰之外府，阻其流行之氣機，故痛作……方中全非治腰之品，專在濕上打算”[19]。

三種觀點各有所取之處，合三為一，便知：腎著病起于病久脾虛濕勝，留而不去，積乃生焉，又濕性趨下，水濕積于下半身，治病求本，必著眼于脾土方能速效。現代學者在此基礎上，應用甘姜苓術湯加減化裁治療各科臨床常見病[20-28]。如腰椎間盤突出癥、強直性脊柱炎、坐骨神經痛、第三腰椎橫突綜合癥、類風濕性關節炎、腰肌勞損、頑固性腰痛等外科疾病；慢性盆腔炎、陰道炎、痛經等婦科疾病；慢性胃腸炎、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎病綜合征等內科疾患。

4 甘姜苓術湯方證解析

甲狀腺功能減退癥是由各種原因導致的低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征[29]。根據病變發生部位，可分為原發性、中樞性、甲狀腺激素抵抗三種，其中原發性甲狀腺功能減退較常見，橋本氏甲狀腺炎出現甲狀腺功能減退最為多見。甲狀腺功能減退癥屬于中醫“癭病”“癭勞”“水腫”等范疇。《黃帝內經》提出：“生于陽者，得之風雨寒暑；生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”[1]。中醫認為，癭勞屬陰證，常由先天稟賦不足、飲食不節或藥食不當、情志失調等引起[30]。其核心病機為陽虛，病變在脾、腎，可涉及心，常伴痰濁、血瘀、水停等病理產物。

據國外文獻報道，Lauritano等[31-32]通過臨床試驗、動物實驗證明，適宜的胃腸蠕動可防止細菌微生物的過度生長。甲狀腺功能減退時，胃腸道蠕動會減慢，代謝產物排空延遲，導致細菌微生物滋生停留。故甲狀腺功能減退與腸道功能不健全有關。從中醫角度講，胃腸道蠕動減退就是明顯的脾胃陽虛之象；從神機-氣立角度來看，胃腸系統薄弱，正如《靈樞·營衛生會》所說：“中焦……此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微”[7]。脾胃虛弱，糟粕不去，邪氣留之。因此，甲狀腺功能減退應從脾胃論治。

甘姜苓術湯四藥皆入中焦，合而溫脾化濕。觀甘姜苓術湯證，“其人身體重”，是因甲狀腺功能減退患者發病期間，體重多增加，水腫不去，故感身重；“身勞汗出，衣里濕冷，久久得之”，是因甲狀腺功能減退常繼發于甲狀腺切除術后，甲亢時，全身代謝亢進，常見大汗出，且勞則加重，久而耗氣傷津損陽；“腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”，均是甲狀腺功能減退患者黏液性水腫的表現，患者陽氣大減，陽虛則寒，寒則冷甚，如坐水中，體內水濕內停，自不感渴；“小便自利，飲食如故”，歷代醫家對此認識最有分歧，認為飲食如故，中焦無病，卻用一派健脾之品。筆者認為，飲食如故也可能是脾胃虛的一種表現，如《脾胃論·脾胃盛衰論》言：“胃中元氣盛，則能食而不傷，過時而不饑。脾胃俱旺，則能食而肥。脾胃俱虛，則不能食而瘦；或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也”[33]。小便自利表示泌尿系統未見異常，身體津液尚足。綜上，甘姜苓術湯證完全符合甲狀腺功能減退表現及其脾胃陽虛之病機，故以此為基礎方，臨證加減化裁，可見效如桴鼓之妙。

《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明”[1]。《素問·三部九候論》曰：“虛者補之”[1]。《素問·至真要大論》曰：“勞者溫之”[1]。方中干姜溫中健脾，去惡養新，有陽生陰長之意(《本草綱目》)；茯苓安魂養神(《神農本草經》)，開腠理，滋水源而下降，利小便，行溫陽利水化濕之功(《本草綱目》)；白術利腰臍間血，除濕益燥，和中益氣，溫中(《醫學啟源》)；甘草主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉(《神農本草經》)。全方雖簡卻力專，共奏健脾溫陽化濕之功。

5 結語

“神機氣立”理論歷經久遠，見解諸多，若將其靈活掌握，可迅速找到致病源頭，真正做到治病求本，辨證取方，自可卓有成效。甲狀腺功能減退癥起于氣立，可以是胃腸道、泌尿生殖道等各部位，常見于胃腸道，故從脾論治，結合陽虛之本，甘姜苓術湯為對證之方，用之療效確切。