辨證論治不安腿綜合征*

王耀巍，余仁歡，李愛(ài)峰

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

不安腿綜合征(restless legs syndrome，RLS)又稱不寧腿綜合征，是一種神經(jīng)系統(tǒng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，主要表現(xiàn)為難以抑制的活動(dòng)肢體的內(nèi)在沖動(dòng)，以下肢常見(jiàn)，也可累及上肢或身體其他部位，伴有難以言表的不適感，如蟲爬樣、針刺樣、瘙癢等，多于休息或夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)或加重，活動(dòng)后可減輕癥狀。2014年國(guó)際不安腿綜合征研究小組(IRLSSG)提出了RLS診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)[1]。該病在人群中發(fā)病率為1.2%～15%[2]，在尿毒癥患者人群中發(fā)病比例更高，為12%～25%[3]。RLS患者睡眠質(zhì)量差，焦慮抑郁發(fā)生率更高，給患者身心造成巨大困擾。

RLS的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為主要與多巴胺系統(tǒng)功能障礙、鐵代謝異常、周圍神經(jīng)病變、鈣磷代謝異常、毒素水平和遺傳因素等相關(guān)[4]。目前西醫(yī)治療方案主要為藥物治療，首選的一線藥物是多巴胺受體激動(dòng)劑，如普拉克索、羅替戈汀等；還有α2-δ鈣通道激動(dòng)劑，如加巴噴丁、加巴噴丁酯、普瑞巴林等；另外，還有阿片類、鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇、鐵劑等。這些藥物治療雖有效，但有易反復(fù)、成癮性、毒副作用大等缺點(diǎn)。對(duì)于透析病人，可選擇加強(qiáng)透析，或改變透析模式，如增加血液透析濾過(guò)、高通量透析器使用等。中醫(yī)藥在治療不安腿綜合征方面具有一定的特色和優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將筆者的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，供同仁參考和批評(píng)斧正。

1 中醫(yī)對(duì)不安腿綜合征的認(rèn)識(shí)

RLS沒(méi)有確切的中醫(yī)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“血痹”“痙病”“足悗”“瘛瘋”“腿風(fēng)”“肌痹”等范疇。《內(nèi)科摘要》曰：“夜間不寐，足內(nèi)酸熱，若釀久不寐，腿內(nèi)亦然，且兼腿內(nèi)筋似有抽縮意，致二腿左右移，輾轉(zhuǎn)不安，必至倦極方寐”。《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥……精脫者，脛酸，耳聾也。”描述了患者小腿不舒、輾轉(zhuǎn)反側(cè)、夜不能眠的情況，與RLS癥狀十分相似。黃春華等[5]對(duì)近30年有關(guān)不安腿綜合征的186篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，歸納現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為“氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)”與“氣滯血瘀，筋脈痹阻”為該病主要病機(jī)，其治法主要為滋陰養(yǎng)血(53.2%)，活血化瘀(33.9%)，滋補(bǔ)肝腎(17.7%)，溫陽(yáng)散寒(15.6%)，祛濕通絡(luò)(8.6%)等。

RLS主要與肝、脾、心、腎關(guān)系密切，其主要病機(jī)可概括為如下幾點(diǎn)：肝不藏血，筋失濡養(yǎng)，魂不守舍；心氣血不足，血脈痹阻，心神不寧；脾胃虛弱，氣血生化無(wú)源，肌肉失養(yǎng)；腎精虧虛，髓海不足，骨失所養(yǎng)。同時(shí)也與風(fēng)、濕、瘀、毒之邪相關(guān)。邪客于經(jīng)脈，影響氣血運(yùn)行，則出現(xiàn)肢體酸、麻、脹、痛等不適癥狀，甚至出現(xiàn)皮膚色深、肌膚甲錯(cuò)、下肢腫脹等癥狀。本病多為虛實(shí)夾雜，痰瘀互結(jié)，致使本病纏綿難愈[6]。

2 辨證論治

2.1 心脾兩虛證該證患者除不安腿癥狀外，多癥見(jiàn)面色萎黃，倦怠乏力，納食不佳，入睡困難或睡后易醒等，舌淡苔薄，脈細(xì)沉。治以健脾寧心，益氣養(yǎng)血為法，主方：歸脾湯加減。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以哀，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉”。形象地指出了四肢筋骨肌肉若失去水谷精微滋養(yǎng)，則將被廢用。脾為后天之本，氣血生化有源而能滋養(yǎng)臟腑，以補(bǔ)先天腎精。宜用歸脾湯益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心。脾虛痰濕內(nèi)生者可加陳皮、半夏等化痰之品；肝失疏泄、肝血失養(yǎng)者可加柴胡、白芍等疏肝柔肝養(yǎng)肝；腎精虧虛、髓海不足者可加山茱萸、覆盆子等補(bǔ)腎填精生髓。

2.2 痰濁阻滯證該證患者除不安腿癥狀外，多伴有頭暈，精神恍惚，胸悶，乏力，平素易心煩急躁，口干口苦，納可，多夢(mèng)，大便黏膩，舌胖苔白或黃膩，脈滑。治以理氣化痰，寧心安神為法。主方：十味溫膽湯加減。十味溫膽湯首載于《世醫(yī)得效方》：“治心膽虛怯，觸事易驚，夢(mèng)寐不祥，異象感惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎變生諸證。或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無(wú)味，心虛煩悶，坐臥不安。”十味溫膽湯在溫膽湯的基礎(chǔ)上，去竹茹，加入益氣養(yǎng)血、寧心安神之人參、熟地黃、五味子、酸棗仁、遠(yuǎn)志而成。并加用木瓜、桑枝、藤類藥物等舒筋除痹之品。木瓜味酸，性溫，歸肝、脾經(jīng)，具有舒筋活絡(luò)，和胃化濕的功效。古代醫(yī)家常用木瓜配伍不同中藥治療骨關(guān)節(jié)疾病，現(xiàn)代醫(yī)家常用木瓜治療小腿抽筋疼痛，且與其他藥物合用加強(qiáng)功效，如木瓜配合當(dāng)歸治療脾腎虧虛、痰濕中阻型痹病，能健脾利濕，通絡(luò)舒筋；木瓜配合威靈仙，治療腎陰虛火旺型腰痹，能祛風(fēng)除濕，活絡(luò)止痛；木瓜配伍牛膝，可治療寒濕痹型腰椎骨關(guān)節(jié)病，有舒筋活絡(luò)，化濕和中之效。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，木瓜具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)、抗腸損傷、保肝、抗胃潰瘍等藥理作用[7]。桑枝性平，味微苦，歸肝經(jīng)，具有通經(jīng)絡(luò)、行津液、利關(guān)節(jié)、祛風(fēng)、除痹、止痛的功效。《圖經(jīng)本草》云：“桑枝性平，不冷不熱，可以常服，療中風(fēng)體癢，干濕腳氣，風(fēng)氣四肢拘攣”。《本草問(wèn)答》云：“風(fēng)淫末疾，四肢麻木疼痛，用桂枝以散寒風(fēng)，用槐枝、桑枝以散熱風(fēng)，以枝橫行，故能四達(dá)”。故桑枝為除痹通經(jīng)絡(luò)要藥。現(xiàn)代藥理研究證明，桑枝中含有較多活性成分如多糖、生物堿、黃酮類化合物等，其中多糖是最主要的活性成分，具有增強(qiáng)免疫、減少炎癥因子、抗氧化、抗病毒、降血糖等作用[8]。《本草便讀》云：“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，藤藥善通經(jīng)，經(jīng)通則氣血行。五藤飲組成為雞血藤、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、忍冬藤。雞血藤性苦、溫，入血分，功可活血養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止痛、舒經(jīng)活絡(luò)，為治療經(jīng)脈不暢、經(jīng)脈不和證的常用藥。現(xiàn)代藥理研究證明，其具有改善造血系統(tǒng)、調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、抗氧化應(yīng)激等多種藥理作用[9]。海風(fēng)藤味辛、苦，性微溫，歸肝經(jīng)，具有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛功效，主治風(fēng)寒濕痹、肢節(jié)疼痛、筋脈拘攣、屈伸不利，是治療風(fēng)寒濕痹常用藥。現(xiàn)代藥理研究證明，其提取物可減緩炎癥反應(yīng)，延長(zhǎng)疼痛反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間。青風(fēng)藤味苦性平，歸肝、脾經(jīng)，具有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、利小便之功效，可用治風(fēng)濕痹證、關(guān)節(jié)腫脹、麻痹瘙癢、水腫等。《本草綱目》謂青風(fēng)藤：“治風(fēng)濕流注，歷節(jié)鶴膝，麻痹瘙癢，損傷瘡腫，入酒藥中用”。現(xiàn)代藥理研究證明，其主要成分為青藤堿，青藤堿具有顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用[10]。絡(luò)石藤有祛風(fēng)通絡(luò)、涼血消腫的功效，是治療風(fēng)濕熱痹的要藥，現(xiàn)代藥理研究證明，其有抗雌激素、抗腫瘤、抗氧化活性、抗炎、抗疲勞等作用[11]。忍冬藤甘寒，具有清熱，解毒，通絡(luò)之功，現(xiàn)代藥理研究證明，其有抗腫瘤、抗氧化、抗菌、抗炎、保肝抗病毒的作用[12]。

2.3 心陽(yáng)不通證該證患者除不安腿主癥外，常伴有體質(zhì)羸弱，精神萎靡，畏寒肢冷，氣短自汗，男子滑精，失眠心悸，膽小易驚，納欠佳，眠差，舌淡苔白，脈沉。治以溫通心陽(yáng)，安神定志為法。主方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯化裁。桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，方中桂枝辛甘而溫，既溫振心陽(yáng)、溫通血脈，又行陽(yáng)氣解身重；甘草補(bǔ)心氣，合桂枝辛甘化陽(yáng)，溫補(bǔ)并行，又健脾氣滋中焦，使氣血生化有源；龍骨、牡蠣收斂浮越之正氣，安神定志。畏寒肢冷重者，加附子；神疲氣短者，加人參；失眠重者，加茯神、酸棗仁。方中龍骨，甘、澀、平，歸心、肝、腎經(jīng)，生用鎮(zhèn)驚安神，平肝潛陽(yáng)；煅用收斂固澀，適合各種滑脫諸證。牡蠣，咸、微寒，歸肝、膽、腎經(jīng)，生用重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)；煅用收斂固澀。《本草求真》曰：“龍骨功與牡蠣相同，但牡蠣咸澀入腎，有軟堅(jiān)化痰清熱之功，此屬甘澀入肝，有收斂止脫，鎮(zhèn)靜安魂之妙”。近代著名醫(yī)家張錫純認(rèn)為，龍牡可斂正氣不斂邪氣，凡心氣耗散，肺氣息賁，肝氣浮越，腎氣滑脫，用之皆有捷效；龍骨性善利痰，與牡蠣相配，既能開(kāi)痰，亦能補(bǔ)虛，治肺虛兼有實(shí)痰，獨(dú)具專長(zhǎng)；人身陽(yáng)之精為魂，陰之精為魄，龍骨入肝能安魂，牡蠣入肺能強(qiáng)魄，為安魂強(qiáng)魄之良藥[13]。

2.4 陰血虧虛證該證患者除不安腿癥狀外，多伴有虛煩失眠，心悸，咽干口燥，舌紅，脈弦細(xì)。治以養(yǎng)血安神、清熱除煩為法。主方：酸棗仁湯加減。酸棗仁湯首載于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞虛煩不得眠者，酸棗仁湯主之。”方中酸棗仁味酸，補(bǔ)肝之陰血；知母味苦，入肺、胃、腎經(jīng)，性寒，滋陰清虛熱，從而清心除煩安神；茯苓、甘草味甘淡，歸脾經(jīng)，培補(bǔ)中焦；川芎入肝經(jīng)，通暢氣血。全方補(bǔ)血與行血并行，養(yǎng)陰與清熱同用，達(dá)養(yǎng)血安神、清熱除煩之效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，酸棗仁湯具有鎮(zhèn)靜助眠，抗焦慮、抗抑郁作用，還具有降血脂、抗驚厥，改善記憶，保護(hù)心腦血管等作用。臨床用于治療神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病，尤其對(duì)頑固性失眠有顯著療效，酸棗仁湯還可以治療高血壓、緊張性頭痛、早泄、肝炎及盜汗等疾病[14]。在服藥同時(shí)還可配合針刺治療，針刺經(jīng)絡(luò)穴位可疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)，現(xiàn)代研究認(rèn)為，針刺可改善穴位支配部位的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)局部組織功能得以恢復(fù)。選穴：申脈、照海、足三里、豐隆、承山、三陰交、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、解溪、太沖、內(nèi)關(guān)、神門等，采用平補(bǔ)平瀉法，每周3次，每次20 min。申脈主筋脈拘攣，針之可使血脈暢通，筋脈得舒，申脈、內(nèi)關(guān)配合照海可鎮(zhèn)靜安神定驚，改善患者情緒及睡眠；三陰交健脾益氣，使緊張肌肉松弛；足三里健脾和胃，通經(jīng)活絡(luò)，升降氣機(jī)，為保健要穴；豐隆、承山可沉降胃濁、豁痰寧神，使清氣上升，濁氣下降。

2.5 腎精不足證該證患者除不安腿癥狀外，常伴腰膝酸軟、無(wú)力，關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)牽強(qiáng)，頭暈?zāi)垦＃Q耳聾，尿頻，遺尿，遺精，五更泄瀉，舌紅，苔薄白，脈弦。治以補(bǔ)腎健骨、舒筋止痛，益氣活血為法。主方：健步虎潛丸加減。健步虎潛丸出自《傷科補(bǔ)要》，方中龜甲膠、鹿角膠、虎骨、熟地黃、杜仲、牛膝等益精強(qiáng)骨；當(dāng)歸、白芍、何首烏、人參、白術(shù)益氣養(yǎng)血；附子、鎖陽(yáng)溫腎助陽(yáng)；威靈仙、羌活通絡(luò)祛痹；黃柏清熱燥濕解毒。張景岳指出：“治痹之法最宜峻補(bǔ)真陰，使血?dú)饬餍校瑒t寒邪隨去”。故取健步虎潛丸養(yǎng)陰補(bǔ)腎，強(qiáng)筋壯骨的效用，加用補(bǔ)骨脂。補(bǔ)骨脂性溫，味苦、辛，歸腎、脾經(jīng)，始載于《開(kāi)寶本草》，具有滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)盤壯骨，通絡(luò)止痛的功效。現(xiàn)代研究證明，其具有促進(jìn)骨骼再生，疏通經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)的作用，對(duì)風(fēng)濕痹痛具有較好的臨床療效[15]。在用藥同時(shí)，可配合每日鍛煉，通過(guò)調(diào)息、放松、鍛煉，起到固腎精、益腎氣、健脾胃的作用，使人體精足、氣充、神旺，機(jī)體得到康復(fù)。

2.6 熱毒阻絡(luò)型該證患者除不安腿癥狀外，多伴有自覺(jué)發(fā)熱，煩躁，喜汗出，口干喜飲水，納可，眠欠安，小便黃，大便干燥等癥狀。治以清熱解毒，活血止痛為法。主方：四妙勇安湯加郁金、虎杖、水蛭、地龍等，或合疼痛三兩三等。四妙勇安湯最早出現(xiàn)于漢代《華佗神醫(yī)秘傳》，后由清代鮑相璈將其整理收編于《驗(yàn)方新編》中并為其命名，是治療熱毒熾盛之脫疽的經(jīng)典名方。現(xiàn)代藥理研究顯示，四妙勇安湯具有抗炎、調(diào)節(jié)血管新生、抗氧化應(yīng)激，調(diào)節(jié)血脂、改善血液流變學(xué)等作用[16]。臨床常合用“三兩三”，“三兩三”是流傳于民間的中藥驗(yàn)方，由三味三兩藥物及一到兩味三錢、三分或三厘的藥物組成。“三兩三”有多個(gè)代表方劑，如患者疼痛明顯，常使用當(dāng)歸、川芎、忍冬藤、三七。當(dāng)歸補(bǔ)血行血，川芎行血散血，忍冬藤通經(jīng)脈、調(diào)氣血，三七通脈行瘀活血以止痛，全方共奏和血祛風(fēng)，通絡(luò)蠲痹之效；如肢體麻木明顯，常使用蒼術(shù)、白術(shù)、赤芍、白芍、忍冬藤、三七粉。方中蒼術(shù)、白術(shù)益氣、健脾、祛濕、化痰，赤芍、白芍補(bǔ)血、活血，忍冬藤通經(jīng)、疏風(fēng)、化瘀、止痛。

3 病案舉例

患者女，67歲，2013年因左腎萎縮行左腎摘除術(shù)，術(shù)后查血肌酐137 μmol·L-1，此后血肌酐逐漸升高。2017年開(kāi)始血液透析治療，每周規(guī)律透析3次，每次超濾1～2 kg。患者乏力，眠差，腰痛，自覺(jué)雙下肢無(wú)力、麻木，于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院住院治療，入院后考慮患者情緒焦慮，予氯硝西泮口服，患者癥狀未見(jiàn)明顯改善，且突然出現(xiàn)夜間煩躁不安，情緒亢奮，走路不穩(wěn)，難以入睡，請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診后除外腦梗及出血，考慮氯硝西泮副作用，故停用，予中藥配合針灸治療。患者主要不適為煩躁、亢奮，雙腿不適、麻木，夜晚難以入睡，納差，舌淡苔白膩，脈沉。辨證為痰濕瘀阻證，治以清熱利濕，化痰安神為法，方用十味溫膽湯加減，方藥如下：人參10 g，酸棗仁20 g，黃連6 g，陳皮 6 g，姜半夏6 g，茯苓15 g，枳殼12 g，生甘草6 g，黃芩12 g，生龍骨30 g，生牡蠣 30 g，煅磁石10 g，熟大黃10 g，白芍15 g，山萸肉 10 g，日1劑，水煎服。并配合針灸治療，每周4次，每次20 min，平補(bǔ)平瀉為法，取穴如下：豐隆、足三里、三陰交、合谷、陽(yáng)陵泉、陰陵泉。經(jīng)治療2周，患者腿部不適癥狀明顯減輕，睡眠改善，食欲較前好轉(zhuǎn)。1個(gè)月后雙腿麻木、不適癥狀基本消失。

按：該患者屬慢性腎衰尿毒癥期，平素規(guī)律行血液透析，透析充分性達(dá)標(biāo)，出現(xiàn)雙下肢無(wú)力、麻木、不適，并伴有精神癥狀，符合不安腿綜合征的臨床特征。口服氯硝西泮治療后癥狀加重，后改為中藥治療，考慮痰濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，內(nèi)擾心神，出現(xiàn)煩躁不安、夜不成寐的癥狀；又因氣機(jī)不調(diào)，木郁不達(dá)，筋脈失養(yǎng)，雙腿麻木、無(wú)力，結(jié)合患者癥狀、舌脈，處以十味溫膽湯加減。方中陳皮、半夏燥濕化痰，枳殼理氣化痰，龍骨、牡蠣、磁石安神定志，人參健脾寧心，酸棗仁寧心安神，并配合針灸治療，終取安神定志之功。

4 體會(huì)

不安腿綜合征為臨床常見(jiàn)病癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，西醫(yī)對(duì)此無(wú)特效藥物，以中醫(yī)文獻(xiàn)研究為基礎(chǔ)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，辨證論治，同時(shí)注重針?biāo)幉⒂枚@良效，為臨床不安腿綜合征診治提供了較好的思路與方法。