從三焦辨證探析冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并焦慮抑郁的病機*

陳鵬飛，苗麗娜，2，潘登，2，郭明，王忠，杜健鵬

1.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091；2.北京中醫藥大學，北京 100029

近年來，心血管疾病持續成為全球居民死亡的首要病因，其中死于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Coronary heart disease，CHD，簡稱“冠心病”)的人數高達15.9%[1]。CHD的危險因素，包括高血壓、高血糖、高血脂、肥胖、吸煙等。然而隨著研究的進展以及醫學模式的轉換，焦慮抑郁等精神心理因素越來越被重視，并且被證實與CHD的發生發展密切相關[2]。焦慮抑郁不僅增加了患者發生急性心血管事件的風險，同時在CHD的治療、康復以及預后過程中起著重要作用[3-6]。

冠心病合并焦慮抑郁屬于新興學科“雙心醫學”的范疇。有資料顯示，約71.68%的冠心病患者伴有焦慮癥狀，約62.83%伴有抑郁癥狀[7]。一項國外臨床研究表明，31%的冠心病患者存在明顯的焦慮、抑郁情緒[8]。目前，西醫治療本病主要在冠心病常規治療基礎上合用抗焦慮抑郁藥以及心理疏導，但抗焦慮抑郁藥易出現心力衰竭、心絞痛、心律失常等不良反應，并且可能具有依賴性、成癮性等不良反應[9-10]。中醫將冠心病歸屬于“胸痹心痛”范疇，焦慮、抑郁歸屬于“郁證”范疇，二者病位均涉及心，多責之肝脾腎，但中醫對本病的病因病機研究較少，尚無統一標準，缺乏系統的治療方案。本文創新性地從郁熱病機出發，以溫病的三焦辨證為體系，探討冠心病合并焦慮抑郁的病因病機，試述從郁熱治療本病的可行性。

1 冠心病合并焦慮抑郁的發病機制

1.1 免疫炎癥學說炎癥反應被認為是焦慮抑郁與冠心病的共同病因[11]，也是發病機制中最重要的影響因素[12]。大量研究證明，焦慮、抑郁可誘發免疫炎癥反應，促進炎性因子的釋放，減少抗炎因子的釋放，并且炎性因子濃度與焦慮抑郁嚴重程度呈正相關變化，與冠狀動脈內皮功能呈負相關性，而內皮功能受損是冠心病的病理基礎[13-15]。炎癥是動脈粥樣硬化的始動因素，貫穿于整個冠心病的發病過程，冠心病合并焦慮抑郁患者體內的炎癥反應增強，眾多炎性因子被激活，導致斑塊進展迅速，繼而引發斑塊破裂、血栓形成。

1.2 神經調節學說焦慮、抑郁情緒可激活交感-腎上腺系統和下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統，促使機體分泌兒茶酚胺、去甲腎上腺素和血皮質醇，從而激活血小板聚集，提升炎癥表達機制，損傷血管內皮功能。腎上腺系統興奮會增加心率和升高血壓，引發冠狀動脈痙攣，增加心肌耗氧量，促進冠心病發生發展[16-17]。皮質醇功能興奮，可以引起脂質代謝紊亂、胰島分泌失調、胰島素抵抗等，導致血三酰甘油、血漿低密度脂蛋白和總膽固醇升高，冠狀動脈外膜脂肪增多，加快冠心病的發生、發展[18]。

1.3 血小板活性學說有研究表明，抑郁可導致血小板因子-4、β-凝血球蛋白水平升高，5-羥色胺介導的血小板激活，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體活性增強，從而促使患者的血小板激活、血液黏稠度增加。血小板功能的強弱隨著抑郁癥狀嚴重程度而變化，增加了冠狀動脈血栓形成的概率，而5-羥色胺介導的血小板活化可能是抑郁癥和急性冠脈綜合征之間的潛在機制[19-20]。

2 郁熱的病機

郁熱是溫病理論的重要內容，且貫穿于溫病發展的始終，溫病的本質就是“郁熱”。溫邪侵入人體，除表現為熱盛、熱熾等病理表現外，邪熱也可阻滯機體氣機運行，氣滯血瘀水停以及熱灼津血導致化痰生瘀，是“郁”產生的病理基礎[21]。溫病學派[22]認為，熱重會影響氣血輸布，而加重壅郁；氣機郁塞，又可致使火熱更盛，故熱熾則郁重，郁重則熱旺，兩陽相承，愈燃愈烈，惡性循環。熱亦可致瘀，正如《溫熱逢源》所載：“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”，病久郁熱，則耗傷營陰，煎灼津液，導致陰虛陽亢。因此，郁熱的病機便是“熱、郁、瘀、虛”，由熱致郁，從郁到瘀，久病傷陰，循序漸變，互為因果，環環相連。在熱、郁、瘀、虛病機變化過程中，形成無形郁熱或有形熱結的病理變化。病變初期多為無形郁熱，日久熱郁氣滯而瘀血內生，或水液積聚而致痰飲，胃腸傳導運化失常而內生燥屎積滯，其所致郁熱、郁結為有形熱結[23]。

3 冠心病合并焦慮抑郁的三焦辨證

3.1 上焦病證

3.1.1 外感溫邪，肺經郁熱《素問·舉痛論》曰：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，營衛不散，熱氣在中，故氣消也。”肺在志為悲(憂)，肺傷可致情緒悲傷抑郁，進而影響氣血的正常運行、心的生理功能。人體外感溫熱之邪，首先侵犯肺衛，溫熱之邪雖有充斥外達、熏蒸炎上的一面，但又易阻礙氣機，導致營衛郁滯，形成郁熱[24]。肺宣發肅降，主一身之氣的運行，肺經郁熱，衛陽郁阻，導致肺的呼吸機能失常，一身之氣的生成運行受到影響，且郁熱易耗傷肺精肺氣，人體可能出現“氣虛”癥狀，如抑郁癥患者氣短無力、語聲低微、精神萎靡等癥狀[25]。肺朝百脈，助心行血，若肺經郁熱則氣血運行不利，日久心脈痹阻；肺通調水道功能下降，水液聚為痰飲水濕，氣火痰瘀相互搏結，出現心悸憋悶、胸痹心痛等癥[26]。梔子豉湯宣散郁熱，清透除煩。現代藥理研究證實，梔子豉湯中的主要成分京尼平苷和梔子苷有明確的抗抑郁作用[27]。臨床應用梔子豉湯治療胸痛心悸兼有煩躁有良好的療效[28]。

3.1.2 心為火臟，易化郁熱《素問·刺熱》言：“心熱病者，先不樂，數日乃熱，熱爭則卒心痛……熱爭，故卒然心痛也。煩悶，心主火，故煩，膻中氣不舒，故悶。”心熱病，除表現卒心痛外，且會出現情志失調的癥狀，“煩”即焦慮，與心火關系密切；“悶”即抑郁，與膻中氣郁相關。中醫認為，心為火臟，屬陽中之陽，易受火邪致病，如《圣濟總錄》曰：“大抵心屬火而惡熱，其受病則易以生熱，熱則血氣壅滯，故為煩躁，寢臥不得安寧。”現代中醫認為，郁熱存在于冠心病發病全過程，郁熱傷絡是冠心病心絞痛的重要病機。郁熱一經形成，灼傷心絡，耗傷心神，日久可耗熬津液，加重痰濕，又可燔灼血液，加重瘀阻，亦可耗氣傷陰，加重本虛，正如巢元方在《諸病源候論》中言：“其痛懸急懊者，是邪迫于陽氣，不得宣暢，壅瘀生熱，故心如懸而急煩懊痛也”。心主神明，為五臟六腑之大主，主司精神意識與思維活動，而焦慮、抑郁多由于心主神明功能失用。《類經》曰：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發”。心主神明依賴于氣血和調，血脈和利。《靈樞·平人絕谷》言：“血脈和利，精神乃居”，郁熱可致氣血失和，血脈失利，損傷心神，誘發焦慮、抑郁等情志疾病。血府逐瘀湯活血化瘀，清熱安神。有實驗研究顯示，血府逐瘀湯可調節大鼠腦內bcl-2與bax表達，抑制細胞凋亡，從而保護心肌[29]，同時可影響5-羥色胺的濃度以達鎮靜效果[30]。國內有文獻證明，血府逐瘀湯可明顯改善冠心病合并焦慮抑郁患者的臨床癥狀，改善焦慮抑郁情緒[31]。

3.1.3 熱入營血，心包郁熱熱入營血所致雙心疾病者，基本病機為上焦邪熱，內陷心包。郁熱耗傷心陰心血，損傷心神，其人胸痹不安，心煩氣躁，甚則神昏譫語。《溫病條辨》言：“心病先不樂者，心包名膻中……經謂膻中為臣使之官，喜樂出焉，心病故不樂也。”《素問·刺熱》言：“兩厥陰同氣，熱爭，則手厥陰亦病也。”古人認為心和心包相輔相成，互為依賴，是通過經絡血脈相互貫通的，而不是獨立存在的兩臟[32]。《靈樞·邪客》中提出了“心包代心受邪”，厥陰心包病本寒標熱，心包感受熱邪也可導致心中疼熱、煩躁焦慮癥狀。清營湯清營涼血，安神除煩。現代動物實驗證實，中劑量的清營湯具有一定的抗焦慮療效[33]。有研究發現，清營湯可改善大鼠心肌細胞病理學改變，調節炎癥因子的平衡，起到心肌保護作用[34]。

3.2 中焦病證

3.2.1 情志不遂，肝膽郁熱肝膽同處于中焦，主疏泄三焦氣機。肝(膽)主疏泄，臟腑之氣血、水液、情志乃至神志等皆賴肝(膽)氣的疏調。情志不遂，肝郁不疏是形成郁熱的重要病因，正如李東垣所說：“心生凝滯，七情不安故也，心君不寧，化而為火”。郁熱日久則誘發胸痹心痛，《癥因脈治·胸痛論》中提到：“內傷胸痛之因，七情六欲動其心火，刑及肺金，或拂郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結，或過飲辛熱，傷及上焦，則血積于內，則悶閉胸痛矣”。情志失調導致肝氣郁結，氣郁日久可化火，肝、心為母子之藏，性屬火，其氣相通，肝火易引動心火，耗傷心神。因此，患者除出現如胸悶、胸痛、心慌、氣急等心系疾病的癥狀外，還可見頭暈、頭痛、煩躁、易怒、驚恐、暴躁、失眠等焦慮癥狀；郁熱日久，導致津液、營血運行失常，易成痰濁、瘀血，病人除出現心血瘀的癥狀外，還可見善驚易恐、困倦乏力、情緒低落、精神不振、多夢等抑郁癥狀。清代葉天士在《臨證指南醫案》中說：“郁則氣滯，氣滯久則化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴”。柴胡疏肝散或丹梔逍遙散疏肝解郁，清肝瀉火。楊力強等[35]研究發現，加味柴胡疏肝散可提高冠心病合并焦慮抑郁患者臨床有效率，通過保護海馬神經元、調節腦內單胺類神經遞質含量等作用發揮抗焦慮抑郁作用。有文獻表明，柴胡疏肝散可明顯改善患者焦慮癥狀[36-37]，且能改善心肌缺血缺氧情況、增加冠狀動脈血流量、降低總膽固醇、抑制血管平滑肌收縮，從而起到保護心血管的作用[38]。

《素問·陰陽離合論》言：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”少陽有著樞轉表里內外、通達氣血陰陽的作用。少陽膽腑主升一身之陽氣，內寓相火，但若樞機不利，郁而不伸，陽郁日久，易從火化，形成膽腑郁熱。膽腑郁遏日久，膽火壅盛則鼓張上犯，表現為眼干眼澀、失眠心煩、急躁易怒、口苦咽干等焦慮障礙所常見之病癥。膽火內郁，失其中正之性，則情緒易怒、驚惕不安；若膽火擾動心神，則胸悶胸痛，心悸不安。少陽經脈走行分布胸脅，郁而不伸則胸脅苦滿；可治以小柴胡湯透邪解郁，疏肝清膽。少陽病樞機不利、營衛不和、三焦不通，變證多端，宜選用小柴胡湯和解少陽、調和營衛。小柴胡湯臨床上被廣泛應用于抑郁癥等精神心理疾病中[39-40]，也有醫家用其治療肝膽不疏有關的心臟病。在小柴胡湯基礎上化裁加減，若三焦不利、痰飲內停，則用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽、鎮靜安神。多個臨床研究證實，該方治療冠心病并發抑郁焦慮有顯著效果[41-42]。

3.2.2 飲食失節，脾胃郁熱脾胃同居中州，為氣機升降之樞紐，二者共同維持著人體五臟六腑氣機的協調有序。正常的脾升胃降使人體氣血津液在脈道運行中保持通暢相貫，循環無端，如此則氣血調和，心神穩定。若過食肥甘厚味、辛辣刺激之品，或飲食無制，飽餐過量，或過飲醇酒，或過用溫補之劑，可導致食郁阻遏脾胃，腑氣不通，內生郁熱。《張氏醫通》云：“醉飽則火起于脾”。郁熱可致脾胃升清降濁失調，脾不升清，胃不降濁，中氣橫滯中焦，上下逆行，水火反格，氣血運行逆亂，擾亂心神，誘發冠心病合并焦慮抑郁。脾藏營主思，脾胃在情志調節上有重要作用，朱丹溪言：“中焦者，脾胃所屬。凡六淫七情、勞逸太過，必使所屬臟器功能失調，當升者不升，當降者不降，終日犯及脾胃，中氣必為之先郁。”中焦脾胃氣機紊亂，升降失調，情志之氣郁結不暢，則出現多思善驚，精神恍惚，倦怠乏力，納呆食少癥狀[43]。脾胃邪熱蘊伏，與陽明之熱相搏，脾胃升降失常，清陽不升則心之氣血生化無源，心神失養，心氣逆亂為悸為煩；濁陰不降，聚濕生痰，阻遏胸陽，停滯胸腑，損傷心神，發為心痛。可治以三瀉心湯，調攝中土，清解郁熱。“三瀉心湯”辛甘苦降，寒熱平調，既可疏理中焦氣機，又可清透脾胃伏熱，符合本病病機。藥如甘草、黃芩、半夏、大棗、黃連、干姜等皆可辨證選用。

3.3 下焦病證下焦郁熱而引起冠心病合并焦慮抑郁者，多為熱久傷陰，下焦肝腎真陰損耗，心腎不交，心腎陰虛陽亢。戴思恭在《推求師意》中云：“心以神為主，陽為用；腎以志為主，陰為用”，心與腎功能上相互為用，處在一個動態平衡中，心、腎水火既濟、陰陽平衡、精神互用，由此則氣血神調而情志暢[44]。《素問·陰陽應象大論》言：“年四十，而陰氣自半也。”年老久病，下焦真陰不足，邪熱挾心陽獨亢于上，心陰被耗，心氣不安，則心中煩雜，甚則動蕩不寧。陽亢不入于陰，則夜不能寐；心陰虧損，傷及血脈，血行不暢，瘀血內生，則心中疼痛；陰虛內熱，灼津成痰，痰瘀互結，閉塞心絡，發為胸痹。可治以黃連阿膠湯滋陰降火，清熱除煩。馬超等[45]認為，焦慮癥的最后轉歸是心腎不交，黃連阿膠湯可用于治療心腎不交型焦慮、失眠、更年期綜合征，療效顯著。曹元琪等[46]亦以黃連阿膠湯治療陰虛內熱型冠心病，療效顯著。

4 小結

冠心病和焦慮、抑郁癥初期可單獨出現，日久則相互作用，相互影響，加重病情發展，且作用機制復雜。中醫辨證以病證結合為基礎，多靶點、多途徑調節血液循環和神經內分泌系統。本文基于中醫的溫病及氣血津液理論，以三焦辨證為體系，論述冠心病合并焦慮抑郁的病因病機。治療上以清透郁熱為基本治則，針對不同臟腑，分別施以宣散透邪、活血化瘀、清營涼血、疏肝解郁、和解少陽、升清降濁、交通心腎等不同治法，對于防治冠心病合并焦慮抑郁有著重要的指導意義。