古代中醫(yī)診斷思維與方法的科學內涵*

王 超，吳 瓊，宋文鑫，劉舒悅，徐世杰

（1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；3.中國中醫(yī)科學院中國醫(yī)史文獻研究所，北京 100700）

中醫(yī)學作為庇佑中華蒼生五千年的醫(yī)學，具有其獨特的理論體系，而其核心特點在于“辨證論治”。診斷是治療的前提和依據(jù)，善治者必善診，因此中醫(yī)學獨特的診段方法便成為中醫(yī)診療的核心技能。我們所熟知的古代中醫(yī)診法包括望、聞、問、切四種，正如《難經·六十一難》曰：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧。”[1]筆者希望從古代中醫(yī)的診斷思維與方法上進行探尋，從中尋求古代中醫(yī)診段思維與方法的源泉，希翼對現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷辨證體系的建立有所指導與啟發(fā)，以提高現(xiàn)代中醫(yī)的臨床療效。

1 “以形正名，司外揣內”的思維方式

人體是一個不可分割的有機整體，人體各部經絡組織與器官結構彼此關聯(lián)，密切相關。中醫(yī)學認為“有諸內，必形諸外”，人體內部諸臟腑經絡、精氣血津液的生理、病理變化，均在體表的組織器官上有所反映。因而，臨床中通過觀察人體淺表部位的各組織器官的異常征象，便可推斷出體內臟腑經絡、氣血津液的病變，故《靈樞·本臟》指出：“視其外應，以知其內藏，則知所病矣。”[2]

1.1 “以形正名”觀物取象“以形正名”是先秦名家學派宋·尹文所倡導的理論。《尹文子·大道上》說：“名者，名形者也；形者，應名者也……今萬物具存，不以名正之則亂；萬名具列，不以形應之則乖。故形名者，不可不正。”[3]“正形名”的理論是先秦時期許多思想家用來研究自然科學和社會科學的重要方法，也成為中醫(yī)學理論奠基之作——《黃帝內經》《難經》等中醫(yī)典籍制定概念名稱時遵循的邏輯原則。“以形正名”思維理論在中醫(yī)學的應用，說明古代中醫(yī)在那個物質基礎匱乏的遠古時期，已經步入理論思維的階段。

象思維是中華民族先哲最富有原創(chuàng)性的一種思維[4]。象，是先賢們通過日常對世間萬物的觀察，運用“遠取諸物，近取諸身”的方法，反復思考、推演、總結不同事物之間具有的共同本質，并將這種共同本質具化為某種特異的形象的結果。在觀象、取象的思維過程中，運用概括、歸類、抽象、聯(lián)想等方法來建立不同事物之間的意象聯(lián)系[5]，并以這種聯(lián)系為圖景認知和把握客觀世界。《后漢書·方術傳》云：“醫(yī)之為言意也。”[6]若醫(yī)學無客觀規(guī)范，每位醫(yī)生都可根據(jù)自己的主觀理解而有自己獨特的“意”，那么醫(yī)道便會流散無窮，而中醫(yī)學選擇以“象”作為規(guī)范、表達“意”的工具，通過對各種疾病的臨床表現(xiàn)進行觀察總結，提煉出疾病不同表象背后的共同本質，將這些本質進一步具象化處理，為醫(yī)生從主觀之“意”的角度體悟到疾病的客觀規(guī)律提供了“象”的規(guī)范，從而構建了中醫(yī)學各種理論框架體系[7]。

中醫(yī)學運用的“以形正名”思維，就是在觀察人們生命活動的基礎上，運用歸納、總結的方法，將與生理、病理狀態(tài)有固定聯(lián)系的癥狀、體征進行命名，從而形成各種中醫(yī)學概念。比如中醫(yī)學臟腑理論體系中的心、肺、脾、肝、腎等概念并不單單是臟器的名稱，而是對每一概念對應的實體器官及其生理、病理，在體、華、竅、合、志、液、神、時等方面表現(xiàn)出的征象的概括和規(guī)范。正如清代徐靈胎提出的“因形以求理，則其效可知矣”[8]的觀點，充分肯定使用這種“以形正名”的方式探索中醫(yī)象思維的實用性。也正是因為這種“以形正名”的獨特思維方式將人與自然、社會三者相結合，構成了中醫(yī)學獨特的“整體觀念”。

1.2 “司外揣內”把握狀態(tài) 在中醫(yī)學強調人體各部位為統(tǒng)一協(xié)調的“整體觀念”模式指導下，我們通過不同于西醫(yī)解剖理論方法的方式，在不破壞人體結構的前提下測知人體各部位的疾病狀態(tài)。我們把這種與西醫(yī)的CT和X線檢測有著根本性不同的探知人體“黑箱理論”的思維方式稱之為“司外揣內”，即《素問·陰陽應象大論篇》提到的“以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆。”[9]在診察疾病時通過以外測內的方法，通過觀測人體的某些細微變化來探知疾病的所在。

“司外揣內”，即“以表知里”，臨床通過觀察人體外部的病理征象，來測知人體內部臟腑、氣血的變化情況[10]，正如《靈樞·本臟》所言：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣。”[2]而歷代醫(yī)家對這一思維方式多有闡發(fā)，如《丹溪心法·能合色脈可以萬全》指出：“欲知其內者，當以觀乎外；診于外者，斯以知其內，蓋有諸內者必形諸外，茍不以相參，而斷其病邪之逆順，不可得也”[11]；《望診遵經·五色相應提綱》認為：“五色形于外，五臟應于內……故有病必有色，內外相襲，如影隨形，如鼓應桴”[12]。均強調了“司外揣內”的思維方式在中醫(yī)診斷中的應用價值。“司外揣內”的真正意義在于通過審察其反映于“外”的各種疾病現(xiàn)象、自然社會環(huán)境，求得對身體內在整體狀態(tài)最本真的認識。

古代中醫(yī)在“藏居于內，象見于外”的整體觀念指導下，通過長期而反復的臨床實踐，不斷通過“以形正名，司外揣內”的思維方式總結出各種中醫(yī)學理論，如：心主血脈、開竅于舌，脾主肉、開竅于口，肝主筋、開竅于目，肺主皮毛、開竅于鼻，腎主骨、開竅于耳及二陰。這些理論體系至今仍被廣泛的應用于臨床，并且具有可靠的實用價值。所以“以形正名，司外揣內”的診斷思維是決定中醫(yī)學“由收集現(xiàn)象到把握狀態(tài)”本質特征的科學思維方式，是為實現(xiàn)認識人體的“現(xiàn)象-狀態(tài)”層面生命規(guī)律而采取的重要手段和思維途徑。

2 “四診合參，尤重色脈”的理論指導

中醫(yī)診斷一直強調“望聞問切”四診合參，而四診孰輕孰重歷史上一直爭論不休。縱觀唐朝之前中醫(yī)各部經典，我們不難發(fā)現(xiàn)“望聞問切”四診方法在中醫(yī)典籍中論述最為詳備的當屬望診與脈診，《黃帝內經》指明色脈合參是診病的基礎，可通過二者的判定對疾病進行初步診斷。如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“先定其五色五脈之應，其病乃可別也。”[2]《黃帝內經》高度評價了色診與脈診在中醫(yī)臨床上的重要作用，強調在收集病情資料、診斷疾病時若能將兩者相合更為萬全之道。

2.1 色以應日，脈以應月 《黃帝內經》將色診和脈診分別比喻為日與月，認為能察覺出此二法之奧妙，即可“如日月之明，洞燭萬物之生死”，從色脈中得其要領是診病的關鍵。《素問·移精變氣論篇》云：“色以應日，脈以應月，常求其要，則其要也。夫色之變化以應四時之脈，此上帝之所貴，以合于神明也。”[9]此處便是以色脈象日月，與日月相應。而且此條文還在色脈象日月的基礎上加入了色脈隨天地陰陽四時的大規(guī)律而變化的意味，把色脈和四時的變化聯(lián)系在一起，也體現(xiàn)了天人相應的整體觀念。王冰[13]并對此增加解釋曰：“外謂色，內謂脈也；日為陽在外為顯，月為陰在內為隱。”由此而言色脈二者的陰陽屬性更是昭然若揭。根據(jù)《黃帝內經》理論，五臟與五色具有相應的關系，即白色應肺、赤色應心、青色應肝、黃色應脾、黑色應腎；而五臟與五脈亦具有明確的對應關系，即毛脈對肺、鉤脈對心、弦脈對肝、代脈對脾、石脈對腎。人體正是借助著五臟為“中間媒介”的作用建立了這種“日”“月”相伴而行的色脈統(tǒng)一關系，并借以探尋人體的健康狀態(tài)。

2.2 能合色脈，可以萬全 疾病是一個持續(xù)變化的動態(tài)過程，患者的面色、脈象、癥狀等病理征象均會在病程的發(fā)生、發(fā)展過程中不斷變化。因而，醫(yī)生僅憑脈診或色診顯然不能獲取疾病的全部信息，這就要求醫(yī)生在臨床上最好能夠掌握、運用四診中的兩種或者多種方法配合來診斷疾病。而古人最常用的便是色脈合參的方法來診斷疾病，運用四診中最重要的色診與脈診相結合的方式，通過觀察判斷得出的診斷結果，能夠增加診斷的全面性與準確性，所以中醫(yī)學的奠基之作《素問·移精變氣論篇》中早有論述：“色脈者，上帝之所貴也，先師之所傳也”，“能合色脈，可以萬全”[9]。縱觀歷史我們可以發(fā)現(xiàn)，古人通過漫長的診療過程已經總結了一套詳實的依托色脈生克關系為指導方向的診斷方法體系，我們可以通過其判斷人體疾病的發(fā)展狀態(tài)以及其預后恢復情況。正常情況下常色應常脈，如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“色青者，其脈弦也；赤者，其脈鉤也；黃者，其脈代也；白者，其脈毛；黑者，其脈石。”[2]但若出現(xiàn)色脈不符的情況，見色而同時出現(xiàn)克其色所對應的脈相，說明病情預后不良，為逆證。正如同篇論述：“見其色而不得其脈，反得其相勝之脈，則死矣；得其相適之脈，則病已矣。”[2]同時，《素問·脈要精微論篇》更是精辟地指出：“征其脈小，色不奪者，新病也；征其脈不奪，其色奪者，此久病也，征其脈與色俱奪者，此久病也；征其脈與色俱不奪者，新病也。”[9]通過其色脈的得失，借以判斷疾病之新久。所以我們不難發(fā)現(xiàn)將色脈二者結合并根據(jù)其生克關系來判斷疾病的病勢逆順、新久具有重要的臨床實用價值。

無獨有偶，《難經》對此有著更加詳細的論述。如《難經·十三難》曰：“經言見其色而不得其脈，反得相勝之脈者即死，得相生之脈者，病即自已。色之與脈當參相應，為之奈何？……假令色青，其脈浮澀而短，若大而緩為相勝；浮大而散，若小而滑為相生也。”[1]即臨床上面色發(fā)青的肝病患者當下得到的卻是與肝相勝（即克肝）的肺脈（浮澀而短之脈），說明患者病情嚴峻難以治療，瀕臨死亡；若面色發(fā)青的肝病患者當下得到的是肝相生（即生肝）的水脈（小而滑之脈），說明患者病情恢復狀態(tài)良好，身體可以很快自愈。由此可知，如果在臨床上真的能夠熟練掌握這種色脈合參的診法，我們也可達到“上工”水平。

我們在《黃帝內經》《脈經》《中藏經》《傷寒雜病論》等中醫(yī)典籍中都會發(fā)現(xiàn)，古人對這種色脈合參的診法不惜筆墨地描述，足以顯示古人對其的重視。臨床上通過觀察疾病過程中患者色、脈的特異性變化，互相參照所獲得的色、脈信息，有助于更加全面準確地把握疾病的動態(tài)變化過程，從而提高診斷的準確性。正如《素問·移精變氣論篇》所云：“岐伯曰：治之要極，無失色脈，用之不惑，治之大則。逆從倒行，標本不得，亡神失國!去故就新，乃得真人。”[9]

3 “察色按脈，先別陰陽”的具體操作方法

已知四診中“色診”與“脈診”合參的重要性，我們還需要進一步明白其具體操作方法。《素問·陰陽應象大論篇》中陳述：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”[9]這說明不管望色還是診脈首先要判斷陰陽。然而何謂陰陽？對于陰陽最初的含義，《說文解字·七部》言：“陰，暗也，水之南，山之北也。陽，高明也。”[14]即以日光的向背來概括陰陽：朝向日光則為陽，背向日光則為陰。故古人以光明、黑暗、溫暖、寒冷等來分陰陽。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。積陽為天，積陰為地，陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形……清陽為天，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣。”[9]從《黃帝內經》的這段總結可知，世間萬事萬物都可以分陰陽，其中“陰靜陽躁”這一對屬性最能體現(xiàn)出陰陽的特性，具體而言，凡具有明亮、運動、上升、溫熱、興奮等特性的事物屬陽，而具有相對晦暗、靜止、下降、寒涼、抑制等特性的事物屬陰。所以陰陽不僅是中國古代哲學的范疇，更屬于中醫(yī)學理論與診斷方法不可或缺的綱領性要素[15]。目前臨床上常用的“八綱辨證”也是從陳修園的以陰陽為綱的“二綱六變”進化而來。可見以陰陽為綱，是中醫(yī)學思想的根基，正如明代張景岳[16]所強調的那樣：“凡診脈施治，必先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領。”

3.1 色之陰陽 色，即顏色，色澤。《說文解字注·一部》云：“色，顏氣也。”[14]說明古人對“色”的認識即為顏面之氣色。所以望色之“色”在古代多包括目色與面色。吳昆在《黃帝內經素問吳注·陰陽應象大論篇》中曰：“色之陰陽，陽舒陰慘也”，“色清而明，病在陽分；色濁而暗，病在陰分”[17]。汪宏在《望診遵經·相氣十法提綱》曰：“何謂清濁？清者清明，其色舒也；濁者濁暗，其色慘也。清者病在陽，濁者病在陰。自清而濁，陽病入陰；自濁而清，陰病轉陽。此以清濁分陰陽也。”[12]由此我們可知色澤之陰陽，以鮮明者為陽，晦暗者為陰。所以我們在臨床上觀察，如果患者面色紅赤或者是其他鮮明的顏色，表明其病證屬于陽；如果患者面色出現(xiàn)青白或者是灰黑等晦暗的顏色，表明其病證屬于陰。此種從顏色上分陰陽的方法同時可應用于臨床上舌質與舌苔的觀察，如果患者舌質紅絳或者舌苔色黃，表明其病證屬于陽；如果患者舌質青紫或者舌苔白潤，表明其病證屬于陰。

3.2 脈之陰陽 脈診之“脈”在古代不僅僅單指現(xiàn)在常用的“寸口脈”，其亦包括十二經脈中所有脈動部位。《黃帝內經素問吳注·陰陽應象大論篇》云：“脈之陰陽，太過為陽，不及為陰也。”[17]太過為陽，指脈搏應指有力、來去數(shù)、脈之本位太過，此為陽脈；不及為陰，指脈搏應指無力、來去遲、脈之本位不及，此為陰脈。張仲景在《傷寒論·辨脈法》中云：“凡脈大、浮、數(shù)、動、滑此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微此名陰也。”[18]從張仲景的分類可知，脈象表現(xiàn)為“躁動不安”的狀態(tài)為陽脈，包括大、浮、數(shù)、動、滑、實等脈象，陽脈的出現(xiàn)表明人體所患疾病是“陽病”，即“陽太過”之病；脈象表現(xiàn)為“沉靜內斂”的狀態(tài)為陰脈，包括小、遲、弱、沉、澀、微、虛等脈象，陰脈的出現(xiàn)表明人體所患疾病是“陰病”，即“陰太盛”之病。故凡脈象搏動部位較淺、脈搏頻率較快、脈勢強盛有力、顯現(xiàn)部位較淺、頻率較快者屬陽脈。陽脈皆主有余之證，如表證、熱證、實證，皆屬陽證。凡脈來松弛無力、滯澀不暢、顯現(xiàn)部位較淺、頻率較慢者為陰脈。陰脈多主不足之證，如虛證、寒證等，皆屬陰證[19]。所以我們在臨床上診斷脈象，當出現(xiàn)強而有力的“陽脈”，即大、浮、數(shù)、動、滑、實等脈象時，表明其病證屬于陽；當出現(xiàn)弱而無力的“陰脈”，即沉、澀、弱、弦、微等脈象時，表明其病證屬于陰。

正如《素問·陰陽應象大論篇》所言：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生之本始，神明之府也，治病必求于本。”[9]眾所周知，在中醫(yī)學理論體系中，陰陽學說是中醫(yī)學的根本，并奠定了中醫(yī)藥學的理論基礎。同時在古代中醫(yī)的辨證思維中，陰陽辨證也是居于首要位置，它不僅是八綱辨證的總綱，也是其他各種辨證體系的前提和依據(jù)，故《素問·方盛衰論篇》云：“是以圣人持診之道，先后陰陽而持之……用之有紀，診道乃具，萬也不殆。”[9]所以陰陽為醫(yī)道之綱領，故凡辨證、醫(yī)病，必須先辨明陰陽。所以在陰陽辨證的指導之下將望色與診脈結合的色脈合參診法體系對于人體狀態(tài)的整體把握有著重要的臨床實用價值，并且符合中醫(yī)“象”思維的探索觀念。

4 討論

受中醫(yī)學產生的背景及歷史文化的影響，中醫(yī)學并沒有采用西醫(yī)式分析-還原的思維方式來認識人體，而是采用“以形正名，司外揣內”的思維方式從整體觀、動態(tài)論的角度對人體進行思考，這其中蘊含著復雜性科學思維的萌芽，具有著超前的預測性與遠瞻性。中醫(yī)思維賦予中醫(yī)學強大生命力，在中醫(yī)思維指導下思考疾病的發(fā)展過程，善于把握疾病變化規(guī)律和趨勢，不單一割裂某一種癥狀，孤立思考某一疾病過程，才能在不斷變化中把握整體，獲得人體動態(tài)平衡的健康狀態(tài)[20-21]。然而由于受科學技術手段落后等因素的影響，中醫(yī)學的發(fā)展多依賴于簡單的臨床總結與還原，缺乏真正的科學實驗驗證，使中醫(yī)學臨床中所產生的信息不能進行有效的科學處理，這就導致了中醫(yī)學的理論體系有一定的科學性，但缺乏必要的嚴格證明。所以中醫(yī)學要想更好的完善與發(fā)展，必須要在采用傳統(tǒng)的思維方式的基礎上借鑒新的思維方式和科學研究方法，從思維維度上來引入新的理論并加以升華，結合現(xiàn)代信息科學技術，不斷的在臨床中提高切實療效，完善發(fā)展之路，為中醫(yī)藥開創(chuàng)新的春天。

所以我們在臨床診斷過程中，必須從整體觀念出發(fā)，在“以形正名，司外揣內”思維方法的指導下，用恒動的眼光在“察色按脈，先別陰陽”的基礎上做到審察內外，辨證求因，治病求本，努力爭取達到“能合色脈，可以萬全”的深層境界。這樣我們才能在現(xiàn)代臨床診治疾病之時達到張仲景“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源”的狀態(tài)。所以探尋恢復古代中醫(yī)診段思維與方法不僅對于提高我們現(xiàn)代臨床診療水平具有重要的意義，而且對于完善人民日常生活的醫(yī)療健康體系、促進中醫(yī)藥事業(yè)的偉大復興都具有著無可替代的重要作用。