殷克敬 “經絡別通”法治療痛證擷要*

刁秀蕓，劉智斌，郭萌，曾奇，馬星星，殷克敬

1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046； 2.陜西中醫藥大學第二附屬醫院，陜西 咸陽 712000

“經絡別通”法是《黃帝內經》“開、闔、樞”理論基礎的延伸，是以經絡診察、辨經取穴為主的治療原則[1]。《靈樞·經脈》有云：“經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通也[2]。”殷老認為，疼痛產生本質為經絡氣血變化，人體經脈連接隸屬于臟腑，經脈的病變可引起隸屬臟腑的病變，同理臟腑的病變亦可反應于經絡[3]。“經絡別通”法治療痛證是通過經絡“開、闔、樞”的別類相通關系結合經絡診察取穴，實現經絡臟腑機能互補、信息轉換，從而調控經絡氣血止痛。殷克敬教授對痛證有獨到見解及治法，在臨證中發現有因“縮踡致痛” “筋脈攣急致痛”等痛證區別于“不通則痛”和“不榮則痛”的病機，在比類分析《黃帝內經》中有關“經筋”記載后，創造性提出“痛則筋急”的病機，并妙用“關刺”來治療因“筋急”所致痛證。在《黃帝內經》啟示下形成“審、按、循”經絡診察法，了解經絡狀態，明辨病位所在、病情虛實，為后續治療奠定基礎。殷老在經絡辨證理論治療痛證基礎上，用經絡診察尋找陽性反應點，明確病變性質，結合“關刺”“遠道刺”治療痛證。

殷克敬教授為國家級名老中醫，中國中醫科學院師承博士研究生導師，首批陜西省名中醫，從事針灸臨床、教學科研工作50余載，積累了豐富的臨床經驗，臨床上重視臟腑辨證，施針獨具匠心，深諳中醫經典并在此基礎上有自己的獨到見解。余有幸跟隨殷老臨證學習，對“經絡別通”法有所體會，臨證用之效如桴鼓。

1 經筋不利，縮蜷致痛：筋急關刺

由外邪及內生寒熱濕等各種因素引起氣滯血瘀經脈不通而疼痛者，稱為“不通則痛”，為“實痛”。由氣、血、精、陰陽虛而無力推動濡養臟腑經絡所致疼痛者，稱為“不榮則痛”，為“虛痛”。殷老在以此理論為基礎的臨床實踐中發現，有因經脈筋攣不能弛緩所致的“縮踡致痛”“筋脈絀急而痛”“小絡急引作痛”的疼痛，僅用“痛則不通”和“痛則不榮”不足以解釋其發生機理?！鹅`樞·經筋》有云：“足太陰之筋，起于大指之端內側，上結于內踝，其直者，結于膝內輔骨，上循陰股，結于髀，聚于陰器，上腹結于臍……結于肋，散于胸中；其內者，著于脊。”殷老重新研究《靈樞·筋脈》關于“經筋”的記載后，通過比類分析，發現手足十二經脈經筋循行及古文中提到所“結”部位均以“筋急”“轉筋”描述其疼痛的表現和體征[3]?！端貑枴らL刺節論》云：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹。刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也。病起筋炅，病已止?！睏l文指出“筋痹”“筋急”所致筋肉拘急不收、關節疼痛屈伸不利等表現與今之臨床常見頸肩腰椎痛證疾患的癥狀體征及機理契合?！敖钊帷薄凹∪饨饫睘榻浗钫Ｉ頎顟B。《素問·痹論》云：“寒痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸。”經筋受外邪則筋病，表現為“筋急”即“筋過于剛”的病理狀態，直觀表現為筋性病理結節[4]，即病灶點亦可稱陽性反應點，一般多有壓痛。殷老據此創造性提出“痛則筋急”的理論。古文中指出的“刺筋上”即為“關刺”，可以緩解“筋急”“筋痹”[5-6]。殷老認為，“刺筋上”之關刺法應著重“筋上”，即直刺入關節旁筋肉末端交錯處，深度至筋而無傷骨，得氣后針尖多向刺，在橫、縱向推拉針體[7]，通過刺激四肢關節和末端肌肉來改善“筋痹”，疏通氣血、舒緩筋脈拘急、通利關節[8]。殷老認為“關刺”對“經筋”病的療效離不開其生理結構，經筋及肌筋膜鏈在結構、生理及臨床應用有諸多共通之處[9]。關刺病灶點可松解局部筋膜鏈，恢復局部筋膜包繞的骨骼、肌肉、血管、神經周圍的應力平衡，減輕局部張力，還能夠緩解疼痛，減輕無菌性炎癥[10]?！鹅`樞·官針》云：“關刺者，直刺左右筋上，以取筋痹，此肝之應也[11]。”“關刺”屬五刺之一，與“肝”相應，除治療“筋急”等證亦可治療與肝有關疾病[12]。殷老臨床運用“關刺”治療頸源性眩暈，常取穴風池、附分。風池穴附近為斜方肌、胸鎖乳突肌末端附著處，附分穴附近為肩胛提肌及部分斜方肌末端附著處，“關刺”肌腱末端即“筋上”之處，可以疏解筋結、通利經絡、行氣活血、清利頭目，改善局部血供[13]。

2 診切尋因，明辨經絡：經絡診察

殷老在臨證中善用經絡診察法。《靈樞·刺節真邪論》云：“用針者，必先察其經絡之實虛，切而循之，按而彈之，視其應動者，乃后取之而下之?！庇谩敖浗j診察”了解經絡狀態、明辨病位所在、病情虛實?！端貑枴た姶陶摗吩疲骸胺蛐翱陀谛我?，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡脈，留而不去，入舍于經脈，內連五臟，散于腸胃?！苯浗j具有聯系人體內外的功能，臟腑或經絡有病變時可以異常表現反映于人體皮部、經筋、絡脈處，即體表臟腑相關(亦可稱“經脈臟腑相關”)，經穴與臟腑具有雙向聯系，臟腑病理或生理改變可以反映到體表相應經脈或穴位，表現特定癥狀和體征；刺激體表一定經脈或穴位，又可調節相應臟腑的生理功能及病理改變[14]。經脈與臟腑是古代醫家認識人體的兩大體系[15]，是“經絡診察”法司外揣內的理論基礎。殷老臨床經絡診察法主要有三：①審：直接觀察經脈所循行部位及體表絡脈的皮色、局部隆起、凹陷或松軟、有無明顯血絡等，如疼痛部位有明顯血絡者，刺絡放血之，疏通經絡，疼痛可解。殷老善用手診，利用九宮八卦手診法通過手掌氣色、紋線、形態診斷心血管疾病，如胸痛患者右手離位出現米字紋，坎位出現島紋，提示心臟供血異常[16]。②按：以指腹切按穴位虛軟凹陷還是隆起，是否有壓痛，若穴位有異常則所在經脈為病變所在，相應臟腑為病變臟腑，如咳嗽患者的肺俞按之多虛軟凹陷，慢性胃炎患者胃俞多有壓痛。③循：在四肢肘膝關節以下部位的體表經脈循行處用拇指沿肌肉縫隙循推，感受是否有壓痛、結節樣物、條索狀樣物、松軟凹陷等，明辨經脈虛實。用于痛證診察時，多數能在肢體遠端探查到病變經脈陽性反應點，以針刺之，符合《黃帝內經》“遠道刺”法，循經而刺，清升濁降，疏通經絡，調和氣血，止痛。《靈樞·終始》云：“從腰以上者，手太陽、陽明皆主之，從腰以下者，足太陽、陽明皆主之。病在上者下取之，病在下者高取之，病在頭者取之足，病在腰者取之腘[17]?！币罄稀斑h道刺”法針刺下關穴治療原發性坐骨神經痛[18]，在直刺得氣后針柄倒向耳屏側，針尖指向下頜骨至骨膜后退少許，捻轉飛針瀉法，針下酸麻重脹后囑患者活動患側肢體，疼痛已去大半且活動不受限，并留針30 min。

3 尋經選穴，以經為要：經絡別通

目前所知的經絡間聯系皆為同名經或表里關系。“經絡別通”有別于這兩種經絡聯系。“開、闔、樞”最早載于《素問·陰陽離合論》，云：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！币罄险J為，“開”即開達、向外，太陽、太陰為“開”，主司臟腑經絡的氣血、津液的敷布、轉化；“闔”指內斂、向里，陽明、厥陰為“闔”，是吸收、貯藏、利用人體氣血精微的氣化過程；“樞”即轉換、變化，少陰、少陽為“樞”，調控、協調輸轉臟腑陰陽氣血[19]。故而太陽、太陰為開，手太陽經與足太陰經相別通，足太陽經與手太陰經相別通；陽明、厥陰為闔，手陽明經與足厥陰經相別通，足陽明經與手厥陰經相別通；少陽、少陰為樞，手少陽經與足少陰經相別通，足少陽經與手少陰經相別通。由此將三陰三陽與“開、闔、樞”相對應，確立了“經絡別通”法，闡明了手足六經的別通關系，為其臨床應用打下理論基礎。其廣泛應用于針刺鎮痛[20]，取穴少而精，效如桴鼓，為臨床急慢性痛證的辨證選穴及選方提供新思路[21-22]。殷老取大陵穴治療乳房疼痛，“一指禪循推法”或針刺皆可。“一指禪循推法”用鈍頭物重按大陵穴患者感到酸麻重脹時，沿心經循行向掌端循拉，數秒后向反方向重按循推出一點距離(至間使、內關穴附近)，以患者感受酸麻重脹或疼痛難忍為度，全程鈍頭物不離開皮膚且保持重按狀態，且操作前囑患者腳踩實。術畢患者自訴疼痛消失，若仍疼痛再次施術，當下即效。

女子乳房屬“胃”，乳頭屬“肝”，乳房疼痛是足陽明胃經為病，阻滯不通，取手厥陰心包經之大陵，其意有二：一是“諸痛瘍瘡，皆屬于心”，諸疼痛皆與心有關；二是陽明、厥陰為“闔”，司氣血精微氣化，胃經病變取與之別通的手厥陰心經。如此經絡氣血得通，則乳房不痛。

4 驗案舉隅

患者，女，55歲，2021年3月22日初診。主訴：左上臂后側疼痛半年，加重1周?，F病史：患者半年前于受風淋雨后肩臂部有麻木感，未曾重視。而后間斷左上臂酸困不爽，貼敷膏藥有所緩解，未曾診治。近日因連續陰雨天氣癥狀加重，左上臂后側抬舉時疼痛難忍，活動受限，影響正常生活，患者因此情緒不佳?？滔掳Y：左上臂后側抬舉時痛甚，以指循推發現有筋結，患處皮膚未見明顯異常，納可，眠差，舌淡紅有裂紋、苔薄白，脈弦細。中醫診斷：痹證(氣滯血瘀證)。以緩急通絡、行氣止痛為法。針刺取穴：左臂陽性反應點、雙側陰陵泉、右側太沖。操作：在左下臂用拇指由腕到肘方向沿肌肉縫隙循按，發現在手陽明大腸經、手太陽小腸經、手少陽三焦經循行部位皆有條索樣感結節，按之壓痛，此為陽性反應點，提示經絡阻滯不通。囑患者取仰臥位，采用醫用酒精常規消毒預下針部位皮膚。取0.25 mm×40.00 mm 一次性針灸針，醫者刺手拇指、食指持針，中指抵住針尖，選取左臂手太陽小腸經的陽性反應點，從腕向肘部方向平刺進針，針刺部位不宜過深，宜留于淺層，以指腹可在皮膚觸到針身為度，同樣的方法在旁刺入手少陽三焦經三陽絡、手陽明大腸經陽性反應點，循經刺入，方向皆由腕向肘。刺畢用手掌拍打幾下施針部位，催氣，并用醫用膠帶將針柄固定在皮膚上，防止針體滑動。太沖穴、陰陵泉穴選用0.25 mm×40.00 mm一次性針灸針直刺25～30 mm，待針下沉緊感后行捻轉飛針瀉法兩次，針下有酸麻重脹感時以中指抵住針孔旁遠心端部位向下按壓，同時拇指、食指捏住針柄靠向踝部指向近心端刺入，捻轉行針數秒后松手，留針30 min；太沖穴以針感放射至腳趾并有抽動感為佳，留針30 min，隔15 min行針1次。留針期間囑患者抬舉左上肢自如，疼痛已去大半。繼刺5次，病愈。

按語：患者初感受風寒濕邪未予重視，邪郁日久阻滯氣機從而氣滯血瘀，不通則痛?；颊咛弁床课粸槭秩柦浰^之處，于左下臂外側三陽經循行之處發現陽性反應點。循按陽性反應點可感受指下有艱澀不暢之感，并有壓痛，可在此處以針刺入直達病所，疏通經絡、行氣止痛，當下即效[23]。根據《黃帝內經》“開、闔、樞”理論，太陽、太陰為“開”，主臟腑氣血、津液的輸布、轉化，手太陽經與脾經相別通，取之陰開。脾為后天之本，主四肢、肌肉，陰陵泉又為足太陰脾經合穴，針刺陰陵泉可以疏通經脈、調和氣血、散寒除濕[24]。陽明、厥陰為“闔”，手陽明經與肝經相別通，取之陰闔，又《難經·六十八難》云：“輸主體重節痛。”故取足厥陰肝經之原穴、輸穴太沖，行氣和血。一開一闔，調節周身氣血。《針灸大成》云：“轉針向上氣自上，轉針向下氣自下，轉針向左氣自左，轉針向右氣自右，徐推其針氣自往，微引其針氣自來?！?殷老將針尖方向刺向患病部位，可以加強得氣，延長經氣傳導路線[25]，促經氣涌向患處，行氣活血、疏通經絡。

5 結語

殷老臨證重視經絡臟腑辨證，善用經絡診察，結合“遠道刺”循經而刺，直達病所，氣血調和，經絡得通。提出“筋急則痛”的病因病機，并結合“關刺”治療“筋急”所致痛證，使筋脈弛緩，疏導局部氣血，通利關節。在《黃帝內經》“開、闔、樞”基礎上再發揮，提出“經絡別通”理論，創新性提出特色辨經取穴法，闡明三陰三陽與手足六經別樣平衡相通關系，取穴少而精，為臨床指導痛證、急證選穴選方給予新思路。應對“開、闔、樞”的經絡別通法、經絡診察法加以繼承，擴寬臨證辨證取穴思維模式；進行探索，在中西醫方面深入研究，以期更直觀科學解釋此現象。臨證中應用，學以致用，并進行發揮，觸類旁通。對《黃帝內經》中診治思想及古老刺法加以研究、運用，更好地繼承發揚先賢智慧。