周亞濱論治冠心病PCI術后再狹窄經驗*

楊建飛，時娜，周亞濱

1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指由于冠狀動脈粥樣硬化引起血管管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧甚至壞死的心臟病，簡稱“冠心病”。目前經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為治療冠心病的主要手段之一，該技術可改善心肌的血流灌注，使血運重建，但PCI術后冠狀動脈的殘余病變會顯著增加患者遠期心血管事件的風險率[1]，部分患者在PCI術后規律口服擴冠、抗凝、調脂等常規西藥治療后，仍有不同程度的心絞痛發作，常伴有胸悶、氣短、活動耐力下降等癥狀[2]。其中冠心病PCI術后再狹窄(in-stent restenosis，ISR)是PCI術后常見并發癥之一。據統計裸金屬支架植入后的ISR臨床發病率為20%～35%，發病的平均時間為PCI術后6個月左右，使用藥物洗脫支架可使ISR的發生率下降到5%～10%，時間延長至PCI術后12個月[3-4]。因此，探索更好的臨床治療策略來預防與治療ISR是亟待解決的難題。研究表明中醫藥聯合常規西藥治療冠心病PCI術后患者，可顯著降低ISR的發病率，在改善ISR程度方面優于單純的西藥治療，其臨床有效性和安全性已被證實[5]。

周亞濱教授為第二屆全國百名杰出青年中醫，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，師從國醫大師張琪教授，在防治心血管疾病方面臨床經驗深厚，對ISR的中醫治療見解獨到，造詣頗豐，療效顯著。筆者有幸跟隨周師出診，對周師治療ISR患者的病例進行總結和分析，現將其治療本病的相關經驗總結如下。

1 中醫學對ISR的認識

1.1 中醫學對ISR病名的認識“冠心病PCI術后再狹窄”為現代醫學病名，中醫學中并無這一病名記載，其常見臨床表現為發作性胸悶、胸痛，故將ISR歸屬于“胸痹”“厥心痛”“真心痛”等范疇。胸痹之名，最早可追溯于《黃帝內經》，如《素問·痹證》載：“心痹者，脈不通。”《靈樞·五邪》云：“邪在心，則病心痛。”漢代張仲景首先正式提出了胸痹的概念，并在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證》中將其病機歸納為陽微陰弦，即上焦陽氣不足，下焦陰寒內盛，乃本虛標實之證。

1.2 現代醫家對ISR病因病機的認識關于ISR的病因病機，諸多現代醫家闡述過自己的見解。顏德馨認為“陽虛血瘀”是ISR發展演變的關鍵，心屬陽臟而主陽氣，心陽不振，心脈痹阻不通，不通則痛，在治療ISR時善用溫陽益氣、活血化瘀法，創立的顏氏溫陽活血方可明顯降低ISR發病率，療效甚佳[6]。鄧鐵濤認為ISR為本虛標實之證，以心陽內虛為本，痰、瘀為標，早中期以心陽氣虛兼痰濁者多見，中后期則發展為心陽氣(陰)虛兼血瘀或兼痰瘀，故治療上重視補氣除痰，通補兼施[7]。陳可冀認為ISR發病的核心病機為“毒瘀互結”，“因瘀化毒、因毒致瘀”是其主要致病特點，創立了冠心病毒瘀互結的辨證診斷量化標準，將活血化瘀法貫穿治療的始終[8]。史大卓認為ISR的基本病機是心氣(陽)虛損、脈絡阻滯，在“病癥結合”治療的基礎上，以辨證虛實輕重和病邪屬性為要點，在不同的病理階段施以相應的扶正祛邪、調和氣血之方藥，發作期以芳香溫通為法，活血通脈止痛，適當配伍益氣活血之品，緩解期則以益氣活血化痰為要[9]。

1.3 氣虛血瘀，心神失養病機的提出

1.3.1 氣血理論—氣血失和，病之所生氣血理論與ISR的發病發展演變關系密切。氣血乃人身之根本，氣血周流全身，溫煦內外，以維持人體臟腑經絡、四肢百骸的正常生理活動。《醫論十三篇》云：“氣陽而血陰，血不獨生，賴氣以生之；氣無所附，賴血以附之。”氣為血之帥，血為氣之母，二者相互維系、互根互用。氣足則溫煦血液、推動血脈循行，血脈通暢亦助氣機條達，氣血灌溉一身，機體得養；反之，氣血失和，循行失常，經脈瘀阻不通，二者互為因果，百病由生。冠心病以氣虛血瘀為病理基礎，行PCI術后本虛進一步加重，氣虛無力推動血液循行，血脈不通，瘀血繼發，最終導致ISR。

PCI通過使用支架或球囊擴張的方式撐開狹窄閉塞的血管管腔使血運重建，雖可直達病灶改善局部血流，但這種治標的權宜之法并未從根本上改變人體的氣虛血瘀之證。《溫熱經緯·方論》曰：“絡傷則血不能循行……其傷處即瘀阻，阻久而蓄積，無陽氣以化之，乃成死血矣。”PCI乃屬中醫金刃外源性創傷，所謂“術后必傷正”“術后必留瘀”，PCI損傷了人體正氣，并在原有的宿瘀基礎上產生了新的瘀血，氣虛則血液運行乏力，血流滯澀，脈道不暢，心之脈絡再次痹阻，從而引發了ISR[10]。接受PCI術后的患者需要長期服用抗凝劑、血小板凝聚抑制劑以防止血栓形成，此類西藥與中醫學的活血化瘀藥功效類似，而活血破血日久必然耗氣傷血。再者，冠心病患者的發病年齡雖有年輕化趨勢，但發病人群仍以老年人為主。《靈樞·天年》言：“四十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰。”從冠心病的發生發展到接受PCI治療再到ISR是一段較長的病理過程，年老久病之人由于心氣不足，精血漸衰，本已氣血兩虛，再經過PCI治療，“心氣虧虛”的本虛進一步加重[11]。部分行PCI術后的患者為避免活動后引起心悸、胸悶、氣短等發作，減少甚至拒絕體育鍛煉，然而適度運動對糾正氣虛體質有一定的促進作用，過逸可致氣機不暢而加重氣虛的程度[12]。另外，北方地處高緯寒地，冬季是心血管疾病的高發季節，寒邪收引凝滯，易損傷陽氣，冠心病患者素體心氣不足，驟遇寒冷，復感寒邪侵襲，寒凝胸中，胸陽不振，而至心脈痹阻。且為抵抗寒冷，高鹽、肥甘成為北方地區的主要飲食特點，喜食膏粱厚味易聚濕生痰，日久損傷脾胃，脾虛則氣血生化乏源，心肌不得充養，加重了氣虛血瘀[13]。

綜上，ISR的發病為PCI破瘀傷氣、口服藥物活血傷氣、年老體虛等多重效應疊加所致。周師根據ISR發展演變特點，認為本病乃本虛標實之證，本虛以氣虛為主，標實以血瘀為主。

1.3.2 形神一體—心主血脈，心主神明中醫學認為心具有“心主血脈”“心主神明”的雙重生理功能，中醫的“雙心學說”早在《黃帝內經》中有所記載：“心主身之血脈。”“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”“心主血脈”是“心主神明”的物質條件基礎，心血充盈，血脈通暢，則濡養心臟，營養心神，血以載神，精神乃治，“雙心”生理相依。心主血脈失司，心脈痹阻，瘀血內停，則心神失養；心傷無以奉養心神，神無所主，心神渙散，又進一步耗損心血，以致血脈受阻[14]。據國內外流行病學調查顯示，冠心病人群焦慮的發病率至少是一般人群的3倍，抑郁情緒是冠心病患者預后不佳的重要危險因素之一[15]。PCI術后患者“心主血脈”之功受損，體虛氣弱，加之對疾病的恐懼和術后身體恢復的過度擔憂，焦慮抑郁情緒日久，耗傷心神心血，擾動“心主神明”之功，增加了ISR發病風險。

周師認為ISR乃“血脈之變”和“心神之變”雙方面作用致病，心神心體互榮互損，故在治療ISR患者時運用整體觀念，不拘于調和心之氣血一隅，同時注重對心神的調補，強調形神一體、雙心同調。運用“益氣活血法”調治“血脈之心”，氣行則血行，血脈通暢，痹痛自除；“養心安神法”調治“神明之心”，可使精神內守，邪祛而正安；二法同用具有協同療效，相輔助效。另外周師注重對患者進行心理疏導，把握患者的心理狀態，加以勸解安慰，鼓勵患者嘗試太極拳、八段錦等強度適中的運動鍛煉體質，聆聽五行音樂等方法調暢情志，這與現代醫學的雙心醫學理論異曲同工。

2 以益氣活血、養心安神法治療ISR

2.1 以養心湯為基礎方劑辨證化裁周師以益氣活血、養心安神立法治療ISR，常以明代王肯堂《證治準繩·類方》中的養心湯為基礎方劑治療本病，原方主治“心虛血少，驚惕不寧”，其核心病機與ISR相似，有是證則用是藥，周師將此方進行化裁用于治療ISR屢用屢驗，每獲良效。養心湯原方組成：黃芪、當歸、白茯苓、茯神、川芎、半夏(各一錢半)，遠志、酸棗仁、肉桂、人參、柏子仁、五味子(各一錢)，甘草(半錢)，生姜五片，紅棗二枚。方中黃芪、人參為君，二者相須為用，補益元氣之力更宏；川芎為血中氣藥，當歸養血活血，二者相配，補血而不滯血；遠志、茯神合用，健脾寧心、安神益智；半夏、白茯苓，健脾以資氣血生化之源；肉桂引火歸元，鼓舞氣血以強溫通之效；柏子仁、酸棗仁、五味子，味酸而斂氣，養心安神、定悸助眠；大棗、生姜益脾和中、調和氣血；甘草調和諸藥，且與參芪相伍以強益氣之功。諸藥合方，共奏益氣活血、養心安神之功效。

2.2 用藥經驗

2.2.1 恒用益氣活血之法，謹守病機周師在治療ISR時謹守病機，遵循益氣活血的基本大法，在應用養心湯時，重視調和氣血，通補兼施，補氣謹防壅滯氣機而致胸悶痞塞，活血謹防用力過猛以致出血變證。其用藥常選用黃芪、黨參、白術、山藥等益氣補中之品。周師主張黃芪的用量宜大，可達60 g，一借黃芪“宣通脈絡之力”以迅速補氣通陽、助心行血，二為補益元氣以防活血傷氣。周師善根據瘀血特點選用活血藥物，如三七、蘇木、丹參、水蛭、土鱉蟲等以增強活血化瘀之力。三七活血止血，祛瘀生新而不傷氣血；蘇木活血破瘀，善治瘀痛諸癥；丹參“破宿血，補心血”，可入心養血，乃行血之良品；水蛭、土鱉蟲等飛靈走動、攻逐走竄之蟲類藥活血通絡，可達氣血凝聚之所，行“破而不峻，能行能和”之效。

2.2.2 妙用養心安神之品，形神同治因ISR患者乃“血脈之心”和“神明之心”雙心受損，心神失養而致的精神神志癥狀是此類患者常見的臨床表現，可見焦慮、抑郁、膽怯易驚、心煩易怒、咽中有異物感、失眠多夢、納差便溏等復雜多變的不適癥狀和體征。故周師在治療時多配伍補益心之氣血、養心安神的藥物，如首烏藤、合歡皮、百合、小麥等。兼有失眠易驚者加龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母以鎮驚安神、收斂浮越；兼有氣滯心胸者加柴胡、香附、郁金、川楝子以疏肝理氣、調暢氣機；兼有心陰虧虛者加麥冬、沙參、枸杞子以滋養心陰；兼有痰火擾心者加梔子、蓮子心、貝母以清心火、滌痰熱。

2.2.3 巧用藥對，協同增效黃芪、黨參：黃芪甘溫，入脾、肺經，能補氣又能升氣，《本草綱目》言其“補諸虛不足，益元氣，壯脾胃”；黨參味甘性平，歸脾胃經，健脾補肺，益氣補中。周師治療ISR伴有乏力、胸悶、心悸等癥時常用此藥對，二藥相伍，鼓舞氣血、扶正補氣之力更盛。現代藥理學研究證明，黃芪和黨參均具有強心作用，能保護心肌細胞，改善心肌缺血再灌注損傷，調控心臟能量代謝，抑制心肌細胞損傷凋亡[16-17]。

丹參、川芎：丹參味苦，性微寒，善通血脈、祛瘀止痛，既能通行血中之滯，又有清心安神之效；川芎辛香走竄，調暢全身氣機，善行血分，《本草匯言》稱其為“血中氣藥”。周師治療ISR伴有胸痛劇烈、唇舌紫黯等血瘀癥狀明顯者常用此藥對，二者相得益彰，共奏行氣活血，祛瘀生新之功。現代藥理學研究證明，丹參可通過抑制細胞的微管系統，防止支架內再狹窄[18]；川芎具有抗動脈粥樣硬化、抗凝血、改善心功能等作用[19]。

龍骨、牡蠣：龍骨性味甘平，歸心、肝經，重鎮安神、平肝潛陽，重于安魂，《藥性論》言其“逐邪氣，安心神”；牡蠣咸而微寒，入肝、腎經，具有潛陽、斂陰、安神之效，重于強魄。周師治療ISR伴有驚悸怔忡，失眠多夢，焦慮煩躁，汗出等癥時常將二者相須為用，使陰陽調和，安魂定魄。現代藥理學研究證明，龍骨、牡蠣化學成分相近，在鎮靜安神、抗抑郁、調節免疫方面有協同作用[20]。

桔梗、升麻：桔梗味辛苦，歸肺經，能載諸藥上行，開胸中之氣；升麻味辛，氣味輕清，《雷公炮制藥性解》謂其“引諸藥游行四經，升陽氣于至陰之下”，乃升陽舉陷要藥。周師認為兩藥均有清陽通達之性，故在治療ISR伴有胸悶如窒、氣短不足以息等癥時，使用此藥對以升提陽氣，開胸利壅。現代藥理學研究證明，桔梗可以顯著增加冠狀動脈血流量，對心血管具有保護作用[21]；升麻具有抗抑郁、抗氧化等作用[22]。

甘松、苦參：甘松辛甘性溫，入脾胃經，具有補心脾，理氣血之功效；苦參味苦性寒，歸心、肝、胃經。現代藥理學研究表明，甘松新酮能影響cAMP-PKA轉導通路，抑制大鼠心肌細胞的搏動紊亂，起到對抗快速型心律失常的作用[23]；氧化苦參堿可通過促進心肌細胞內的肌漿網鈣釋放，達到對心臟正性肌力和負性頻率作用，提高心肌自律性[24]。周師將此藥對用于ISR伴有快速型心律失常患者。

麻黃、附子：麻黃味辛微苦，性溫，《長沙藥解》言其能“消咳逆肺脹，解驚悸心忡。”附子辛甘大熱，有回元陽，散陰寒，益氣通脈之功效。現代藥理學研究表明，麻黃具有擬交感和類腎上腺素作用，能增強竇房結興奮性[25]；附子有效成分可激動β受體發揮強心作用，具有對抗心肌缺血和緩慢型心律失常的作用[26]。周師將此藥對用于ISR伴有緩慢型心律失常患者。

3 結語

周亞濱教授認為冠心病PCI術后再狹窄的基本病機是氣虛血瘀，心神失養，治療本病時應恪守病機，病癥結合，化古方為今用，恒用益氣活血之法，妙用養心安神之品，巧用藥對，臨床療效顯著。