基于“筋滯骨錯”探討退行性腰椎滑脫癥診療思路*

楊夢琪，張向東，寇趙淅，趙明宇

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院，河南 鄭州 450016

退行性腰椎滑脫癥(degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS)是臨床常見的以腰痛為主要癥狀的慢性疼痛疾病，多見于中老年女性，好發于L4-5節段[1]，嚴重影響患者機體功能和生活質量。隨著人口老齡化的發展，該病已成為發病率最高的骨科疾病之一[2]。筋滯骨錯理論是趙明宇主任醫師在平樂正骨筋病學基礎上提出的，早期理論以“筋滯與骨錯并存”為基礎、平衡理論為核心提出了整體與局部辨證統一、以筋為先、動靜結合的診療原則[3-6]，發展至今，隨著臨床診療過程中對疾病認識的不斷深入，趙師又提出了以骨為先的診療思想[7]，強調對骨、筋、神經血管的處理順序，對中醫筋病學的診療具有普遍指導意義。本文依據平樂正骨筋滯骨錯理論，對DLS的病因病機、現代解剖學及現代生物力學基礎、治療指導等3個方面做主要闡述。

1 DLS病因病機分析

在中醫學中，退行性腰椎滑脫癥屬“腰痛病”“痹病”等范疇，其病因病機主要是肝腎虧虛，氣血虧虛，筋骨失養[8]。《素問·上古天真論》云：“丈夫八歲，腎氣實，發長齒更……三八，腎氣平均，筋骨勁強；四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發墮齒槁……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八，則齒發去。”肝主筋，腎主骨，男子三八、四八，腎氣盛，肝氣足，筋骨隆盛，肌肉壯滿，達到巔峰時期，隨著年齡的增長，肝氣、腎氣逐步衰減，不能濡養筋骨，以致筋不能動，骨不能用。再加上長期慢性勞損，如坐臥姿勢不當，風寒濕外邪侵襲等外力因素的影響皆會加劇腰椎退變。

現代醫學認為，脊柱通過椎間盤、椎間關節、韌帶連接而成，肌肉的收縮運動調控和保持脊柱系統的平衡穩定。長期的外力勞損，如日常生活、工作姿勢的不當等造成了脊柱結構連接及肌肉調控出現問題，打破了脊柱力學平衡系統，系統失衡導致腰椎序列結構紊亂，影響周圍神經血管，進一步刺激椎體移位發展為腰椎滑脫[9]。

2 筋滯骨錯理論對脊柱的現代解剖學及現代生物力學認識

研究表明，脊柱的穩定由動力系統和靜力系統的動態平衡及中樞神經系統的調控維持。靜力系統即椎間盤、椎體、關節、脊髓等構成的被動系統。動力系統即肌肉、肌腱的收縮運動及神經系統的調控，二者維持動態平衡[10-12]。靜力系統即為中醫學的“骨”，動力系統即為中醫學的“筋”，筋骨并用，骨為筋附，筋為骨用，相互為用，動靜系統通過筋骨的動態平衡維持脊柱系統的平衡，該平衡是相對的、動態的，當其中一方出現異常，筋滯或骨錯，脊柱平衡遭到破壞，通過臨近關節的代償而達到一種病態的動態平衡，繼而導致相應一系列的脊柱退變疾病[13]。

從中醫整體觀看，脊柱、骨盆及下肢同為人體承重的中軸，解剖和生物力學關系密切。身體的重力通過脊柱、骨盆及骶髂關節向下傳遞至兩側下肢、足部，且要保障雙足的重力負荷基本一致。足是人體立地之基，地面對足底重力的反作用也會通過下肢、骨盆及骶髂關節而傳至脊柱，足部行走不良姿勢及足弓問題會通過下肢力線向上傳遞，影響至腰髖膝[14-15]。骨盆作為連接脊柱和下肢的骨結構，是脊柱穩定和平衡的基礎，當脊柱的下位承重結構——骨盆、下肢及雙足的任何部分失去解剖結構和功能位置的對稱性，都會影響脊柱的承重力學，進而造成脊柱結構和功能的變化[16-17]。脊柱問題往往隱藏著骨盆和下肢生物力學的失衡；骨盆及下肢生物力學失衡時，也影響脊柱的整體曲線和承重力線。

3 筋滯骨錯理論指導下DLS治療方法

筋滯骨錯理論指導下的DLS診療方法，遵循整體與局部辨證統一，筋骨并治，以骨為先，動靜結合，內外兼治的原則。整體與局部統一即兼顧腰椎的局部病變與脊柱整體動態平衡及下肢生物力線的改變，兼顧臟腑、氣血、陰陽的病變。筋骨并治、以骨為先即“筋滯”與“骨錯”的病變皆要處理，以骨為先強調的是對骨、筋、神經血管的處理順序，骨為筋附，骨正則筋自柔，先糾骨錯也是緩解椎體移位造成的對周圍神經血管的卡壓所出現的酸、痛、麻、重等癥狀，其根本原因在于治病求本。動靜結合，借助現代醫學影像技術X線、MRI等在靜態下對筋骨病變進行觀察，在動態下對筋滯骨錯的病理狀態做出調整。內外兼治即采用中醫外治法緩解“筋滯”與“骨錯”，同時兼顧調整內在臟腑的病變。

3.1 腰髖足同治首先著眼于糾正腰-髖-足的骨錯縫，不僅僅是為了改善骨錯縫所帶來的筋滯和對周圍神經血管的卡壓，更是為了調整下肢生物力學不良結構，從而為脊柱平衡建立一個良好的力學基礎。應用正骨手法如坐位腰椎旋轉手法、腰椎側扳法等調整腰椎結構，調整腰椎關節突關節紊亂，改善骨錯，緩解椎體移位對周圍神經血管的卡壓；評估患者脊柱-骨盆參數(腰骶角、腰椎前凸角、骨盆入射角、骨盆傾斜角、骶骨傾斜角等)及雙下肢長度，手法調整骨盆旋轉移位，矯正雙下肢假性不等長，改善腰-髖解剖位置，恢復正常生理力學結構；足是人體立地之基，足部行走不良姿勢及足弓問題會通過下肢力線向上傳遞，影響至腰髖，評估患者足部功能結構及雙下肢長度，通過足部推拿按摩及足弓矯正器矯正足部功能障礙，改善脊柱-骨盆-下肢力學不良結構，為恢復脊柱平衡打好基礎。

3.2 腰背肌及腹部肌肉功能鍛煉通過指導患者功能鍛煉，增強腰腹部肌肉力量，從而維持脊柱平衡，是改善腰部疼痛和功能障礙的重要治療手段[18]。腰椎處分布的豎脊肌、多裂肌、髂腰肌等和腹部腹內外斜肌、腹直肌、腹橫肌、盆底肌等通過維持腹內壓保持脊柱的穩定并分散脊柱所承受的負荷[19]，其中起主要作用的核心深層肌肉是多裂肌和腹橫肌[20-21]。腹部肌群是椎旁肌的拮抗肌，治療過程中僅注重增強腰背肌力量會導致腹部肌群相對較弱，致使腰腹失衡，相應地臨床癥狀也就不會緩解或再次復發[22]。腰腹平衡是維持脊柱穩定的重要因素，腰腹肌肉力量失衡就會導致脊柱失穩，進一步發生椎體滑脫[23-24]。因此在治療DLS時，同時鍛煉腰腹部肌肉力量，筋的病理狀態，筋強、筋弛、筋縱、筋歪等得到改善，筋束骨生理功能恢復正常，腰腹部力量平衡恢復，病情進展就會得到控制。

3.3 中藥內服采用本院自制養血止痛丸、芪仲腰舒丸，以補益肝腎，益氣養血止痛。芪仲腰舒丸由黃芪、杜仲、當歸、白芍、續斷、牛膝、狗脊、徐長卿等組成，具有祛風除濕通痹，補益肝腎，養血止痛的功效，是我院結合多年頸肩腰腿痛治療實踐中結合古方杜仲丸化載而來。養血止痛丸由黃芪、當歸、白芍、丹參、雞血藤、秦艽、桂枝等13味中藥組成，具有益氣養血，行氣止痛，溫經通絡的功效。

3.4 中醫外治腰椎優值牽引法，是河南省洛陽正骨醫院鮑鐵周主任創立的，是筋滯骨錯理論用于治療腰痛的常用手法，可以起到解除肌肉痙攣，改善腰椎結構，調整腰椎生理曲度的作用[25]。中藥熏洗采用河南省洛陽正骨醫院軟傷外洗1號方，多為補益肝腎，行氣活血化瘀，祛風除濕藥物組成，可以改善患者局部筋滯癥狀。

4 結語

平樂正骨筋滯骨錯理論是在平樂正骨筋病學的基礎上，結合現代解剖學、運動康復學等發展而來的，以此指導退行性腰椎滑脫癥的臨床診療。整體與局部辨證統一，既重視局部病變又對整體統籌兼顧；以骨為先，強調骨的作用；動靜結合，寓于診療的全過程，以期達到動靜和宜的狀態；內外兼治，兼顧筋骨病變與內在臟腑病變。這一套完整的診療方法，相比手術療法，創傷小、成本低、方法簡便，更易于被患者接受。