“春夏調周，秋冬進膏”治療卵巢儲備功能下降不孕癥*

郭斐，任青玲，陳雯玥

南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029

卵巢儲備功能下降(diminshed ovarian reserve，DOR)是育齡期女性常見婦科生殖內分泌疾病之一，不僅影響女性激素水平，降低生活質量，而且影響女性生育能力[1]。DOR為早發性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)的隱匿期階段[2]，若不及時治療，將進一步進展為POI。POI階段女性的卵巢功能狀態不可逆，生育能力已有明顯降低或喪失[3]，由此可見，早診斷、早治療，在DOR階段改善卵巢功能，積極助孕為臨床治療的大勢所趨。

國醫大師夏桂成教授從事中醫婦科臨床、教學及科研工作60余年，在婦科疾病診治方面創立心-腎-子宮軸生殖軸學說、月經周期節律、女性周期7、5、3奇數律等獨特的理論學說，在治療不孕癥方面臨床療效顯著。本文“春夏調周，秋冬進膏”中醫治療方案以“夏桂成國醫大師生殖節律理論”及“四氣調神大論”為基礎，由調周月節律拓展到調節年節律，為DOR不孕癥患者提供新的符合“天人合一”理論的時間醫學治療方案，豐富生殖、生命節律調節的理論內涵。

1 從“天人合一”立論

1.1 心-腎-子宮軸動態調節月經節律及生殖節律月經不僅是臟腑氣血經絡共同作用于胞宮的結果，更與陰陽的消長轉化有關。朱丹溪曰：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升，而火能降，一升一降，無有窮矣，故生意存也[4]。”夏桂成教授認為[5]，“心-腎-子宮軸”的本質在于心腎交合：心腎兩臟，以心為主導，腎為根本，借心腎交合以維持月經周期陰陽消長平衡，子宮藏瀉有時，循環往復，從而形成規律月經節律及生殖節律。

“卵巢儲備功能下降”在中醫學中屬于“月經過少”“不孕”等范疇。夏老認為此病根本病機在于“心不寧則腎不實，心不靜則陰不足”[6]：長期生活壓力、情緒障礙致心神受損，心火上炎，心血耗傷，虛火灼傷腎陰，腎陰受損，天癸早衰；心陰虛損不能下濟腎水，日久以致心腎不交，月經節律及生殖節律紊亂，卵巢功能過早衰退，生育力降低或喪失。

1.2 月經節律與自然界年節律相統一夏桂成教授將女性月經節律變化形象化，以“太極陰陽鐘”象征女性月經節律，表明月經周期是連續的圓運動[7]，陰陽消長周而復始。“五運六氣”以“二十四節氣”為表象，其實質為自然界陰陽變化的周期性規律，即“自然界的年節律”[8]。人處于天地之間，為自然界的一部分，人體的臟腑經絡氣血陰陽之變化實與自然界相通應，即“天人合一”，月經周期變化同樣與自然界氣候變化有關。

月經周期的陰陽消長轉化為經后期陰長陽消→經間排卵期重陰轉陽→經前期陽長陰消→行經期重陽轉陰。大自然氣候演變同樣經歷陰陽消長轉化的四個時期：春季天氣漸暖，由陰轉陽，等同于經間排卵期；夏季天氣熾熱，陽長為主，等同于經前期；秋季天氣漸涼，由陽轉陰，等同于行經期；冬季天氣嚴寒，陰長為主，等同于經后期[9]。月經節律與自然年節律統一，則精卵發育成熟，按時排出，形成規律的生殖節律。月經節律與自然年節律不統一，則月經節律紊亂，天癸早衰，卵不能實，繼而破壞生殖節律，以致不孕。

2 以“四氣調神大論”立理

2.1 春夏養陽，秋冬養陰《素問·四氣調神大論》曰：“春三月，此謂發陳……夏三月，此謂蕃秀……秋三月，此謂容平……冬三月，此謂閉藏……[10]。”“春生夏長，秋收冬藏”為自然界年節律表現在氣候變化上的規律。“四氣調神”之“神”實為人體生命規律，其主旨實為人需要順應四季氣候變化規律來調節人體生命規律，包括月經節律及生殖節律。治療疾病也需順應“四時之序”，即“春夏養陽，秋冬養陰[11]”。春夏秋冬所養之陰陽各有偏重，春夏以養護、調節陽氣為主，秋冬以養護、調節人體津液、陰精為主[12]。在調節月經周期上，經間排卵期與經前期應注重補腎助陽促排卵，行經期及經后期應注重活血養血調經，與“春夏養陽，秋冬養陰”理論相一致。春夏養陽，養生養長，夏桂成教授所創“調周法”養生養長，因為其用藥隨月經周期而變動，是相對動態的，生、長是動態的，故春夏調周以養陽；秋收冬藏，養收養藏，膏方養收養藏，因其力緩藥專，便于久服，是相對靜態的，收、藏是靜態的，故秋冬進膏以滋陰血。

2.2 “不治已病治未病”《素問·四氣調神大論》強調“治未病”的必要性，其曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”[10]，將“治已病”比喻為“渴而穿井”，意指疾病發生后再去治療則為時已晚。DOR階段卵巢功能尚可恢復，為“未病”階段，及時治療，可以防止卵巢功能進一步衰退，恢復月經節律及生殖節律，延緩POI的發生，達到“治未病”目的。

3 以“春夏調周，秋冬進膏”立法

3.1 春夏調周以育卵DOR不孕癥患者因卵子質量不佳，尤需注重經后期及經間期的調理，燮理陰陽，調經種子。“補腎調周法”由國醫大師夏桂成教授所創，其以陰陽消長規律為準則，指導調節月經周期，主要強調陽長、陰長兩個時期[13]。行經期主以活血調經，經后期主以促進卵泡發育，經間期主以促排卵，經前期主以補腎助陽。經后期又分為三期，分別為初期、中期及末期。經后初期以陰長為主，需滋陰養血，以陰助陽；中期陰長陽消，兩者之間處于差距最大的時期，陰者靜也，陽者動也，為促進陰長運動，需扶之以陽；經后末期，陰長到達極限，為保證“重陰必陽”運動的順利進行，需陰陽并重。經間排卵期為“氤氳之時”，陰長至極，向陽轉變，應重在補腎助陽，促進陰陽轉化，以排出精卵[14]。同時，臨證之時需根據患者自身的兼夾證加減用藥，以做到“分而治之”。

補腎調周法陰陽并重，用藥隨月經周期變化，與春夏季節主“動”相一致，故DOR不孕癥患者需順應年節律，春夏季節運用補腎調周法，恢復月經周期，改善生育力。

3.2 秋冬進膏以養膜DOR不孕癥患者因雌激素水平下降，子宮內膜一般偏薄，內膜容受性欠佳。改善DOR患者生育力，不僅需要提高卵巢功能，還需提升子宮內膜容受性。膏方素來有“治未病”之作用，主要用以治療虛證[15]，筆者以“益經助孕膏”作為主方，化裁于《傅青主女科》的益經湯。“無膠不成膏”，故膏方中重用阿膠及鹿角膠，阿膠性甘平，調和氣血，平補陰陽；鹿角膠性甘溫，溫補腎精。膏方中熟地黃、酒萸肉、肉蓯蓉入腎經，補腎填精；山藥、白術同歸脾經，共奏健脾養血之功；白芍、當歸、姜厚樸入肝經，以疏肝、柔肝為功；酸棗仁入心經，寧心安神。麥冬、天冬皆入肺經，養肺以益腎，為“金水相生”之意。炙黃芪、黨參補氣助陽，陳皮理氣健脾，以防膏方滋膩礙胃。全方“以補通之，以散開之”，為肝心脾肺腎同治之方。

“陽化氣，陰成形”“益經助孕膏”以滋陰補腎為主，滋養子宮內膜，子宮內膜厚度增長、容受性提高有助于受精卵著床[16]。膏方用藥相對不變，便于久服，與秋冬季節主“靜”相一致，又秋冬以養陰為主，故DOR不孕癥患者應順應自然規律，秋冬季節口服膏方滋養腎陰，提升子宮內膜容受性，為成功自然受孕奠定基礎。

4 驗案舉隅

沈某，女，33歲，2020年5月31日初診。主訴：月經先期伴量少2年余，未避孕未孕1年。月經史：初潮14歲，7/15～26 d，量少，為既往月經量1/3，色紅，少量血塊，經期時感小腹墜痛，膝蓋酸痛；末次月經：2020年5月10日。刻下：經周第22天，白帶量少色白，納可，不易入睡，二便調，舌紅，苔薄白，脈細弦。婚育史：已婚，0-0-0-0，未避孕。2020年5月11日測性激素：FSH 10.65 mIU·mL-1，LH 4.9 mIU·mL-1，FSH/LH 2.173，E289 ng·L-1，AMH 0.9 ng·mL-1。根據患者癥狀、體征及檢查結果，門診診斷：中醫：月經先期(心腎不交證)；西醫：卵巢儲備功能下降；不孕癥。治以交通心腎，調和陰陽。處方：炙黃芪、生薏苡仁各30 g，炒酸棗仁20 g，鹽杜仲15 g，炒白芍、生山藥、茯苓、續斷、菟絲子、荊芥、丹參、赤芍、牡丹皮各10 g，酒萸肉9 g，桂枝、炙甘草各6 g。以經前方(毓麟珠)為主方加減，共7劑，水煎服，每日1劑，分早晚溫服，囑患者治療過程中自測基礎體溫。

2020年6月12日二診，末次月經：2020年6月5日，7天凈，量少，少量血塊，經期小腹墜痛、膝蓋酸痛較前好轉。刻下經周8天，基礎體溫雙相，舌脈同前。治以清心安神，滋陰助陽。處方：浮小麥30 g，生薏苡仁20 g，糯稻根、太子參各15 g，生山藥、生地黃、百合、知母、巴戟肉、酒萸肉、炒白術、合歡皮、鉤藤、煅龍齒各10 g，蓮子心5 g。以經后方(滋陰奠基湯)為主方加減，共7劑，服藥方法同前。

2020年7月18日三診，末次月經：2020年7月4日，7天凈，量中，少量血塊，余未見明顯不適。刻下：患者經周15天，訴昨日見拉絲樣白帶，基礎體溫雙相，舌紅，苔薄白，脈細弦。治以補腎助陽促排卵。處方：鹽杜仲15 g，續斷、菟絲子、牛膝、鹿角霜、生山藥、茯苓、丹參、赤芍、牡丹皮、醋香附各10 g，酒萸肉9 g。以經間方(補腎促排卵湯)為主方加減，共7劑，服藥方法同前。

2020年8月1日四診，末次月經：2020年7月31日，行經中，量中，少量血塊，經前乳脹，經期輕度膝蓋酸痛感。刻下：患者經周2天，基礎體溫雙相，行經中，舌脈同前。治以活血祛瘀，補腎調經。處方：丹參、赤芍、白芍、茯苓、續斷、牛膝、金櫻子、炒蒼術、生山藥、酒萸肉、醋五味子、合歡皮、郁金各10 g，陳皮6 g。以經期方(五味調經湯)為主方加減，共7劑，服藥方法同前。

2020年9月22日(秋分日)前患者以補腎調周序貫方治療，囑患者秋分日后口服膏方治療至2021年3月20日(春分日)前，服藥過程中需在排卵期同房試孕，若確認妊娠則停止服藥轉保胎治療。2020年9月26日復查AMH 1.66 ng·mL-1。

2020年10月8日五診，末次月經：2020年9月24日，7天凈，量色質常，余未見明顯不適。刻下：患者經周15天，訴昨日見拉絲樣白帶，基礎體溫雙相，舌脈同前。治以滋養心腎，燮理陰陽。膏方：蜂蜜500 g，阿膠400 g，炙黃芪300 g，麥冬、天冬各250 g，熟地黃、生山藥、黨參、紅棗、芡實、炒酸棗仁、益智仁各200 g，當歸、肉蓯蓉、黑芝麻、北沙參各150 g，炒白芍、炒白術、酒萸肉、姜厚樸、鹿角膠、核桃仁、龍眼肉、覆盆子、荔枝核各100 g，陳皮、干姜各60 g，制附子(黑順片)30 g。以益經助孕膏為主方加減，由醫院制成罐裝，溫開水調服，1日2次，每次30克(約1調匙)，分早晚溫服，經期停藥。

2021年1月9日六診，末次月經：2020年1月8日，行經中，量色質常，余未見明顯不適。繼予膏方治療。2021年1月9日復查FSH 7.18 IU·L-1，LH 3.13 IU·L-1，FSH/LH 2.293，E285 ng·L-1，AMH 1.71 μg·L-1。2021年1月15日查卵巢儲備。B超：子宮內膜厚度0.5 cm，左側卵巢體積4.65 cm3，左側AFC 8個，右側卵巢體積7.28 cm3，右側AFC 4個；結論：卵巢儲備功能良好。

2020年2月20日，查血孕三項陽性，示懷孕，后轉中藥保胎治療。

按：患者“卵巢儲備功能下降”，但還未達到“早發性卵巢功能不全”階段，早診斷、早治療，不僅可以改善患者月經先期伴量少的癥狀，而且同時可以恢復生育力。結合患者膝蓋酸痛，夜寐不佳等癥狀，可知患者素體腎陰虛，加之心火偏亢，符合“心腎不交”證型。筆者認為春夏季節養生養長，應以促進卵泡發育及規律排卵為治療重點，以補腎調周中藥序貫治療。治療后心腎相交，陰陽調和，故患者月經周期規律，基本28天左右一行，卵巢儲備良好，卵泡發育成熟，能自主排卵。而秋冬季節養收養藏，筆者認為應以改善子宮內膜容受性為治療重點，增加子宮內膜厚度，以益經助孕膏治療，膏方以滋腎陰養血為主，以達“陰成形”之功。子宮內膜厚度增加，不僅使月經量增多，而且更有利于受精卵著床，避免因子宮內膜容受性欠佳而發生早期流產的風險。筆者認為DOR不孕癥患者一般病情比較頑固，卵巢儲備功能逆轉較困難，故治療周期較長，且用藥應順應自然規律，符合陰陽消長變化。患者根據以上方藥診治6個療程后，月經不僅恢復規律，且成功受孕。

5 討論

DOR不孕癥現代醫學常用的治療方法為激素替代療法及輔助生殖技術，但不能從根本上改善卵子質量及生育結局。基于中醫“整體觀”及“四氣調神大論”中“治未病”思想，筆者根據“天人合一”理論，將女性月經節律與大自然年節律相統一，在DOR階段通過“春夏調周，秋冬進膏”，調節心-腎-子宮軸，保證陰陽消長平衡，使患者形成規律的月經節律，促進生育力的恢復。“春夏調周，秋冬進膏”不僅為臨床治療DOR不孕癥提供了一種新的時間醫學治療方案，而且對于防止該疾病進一步進展為POI具有重要意義。