基于“玄府-肺絡”理論論治結締組織病相關間質性肺病*

王源，黃東暉

1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006； 2.廣東省中醫院珠海醫院，廣東 珠海 519015

結締組織病相關間質性肺病(connective tissue disease associated interstitial lung disease，CTD-ILD)是一類由系統性自身免疫性疾病(包括特發性炎性肌病、系統性硬化癥、干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡等)，累及肺間質、肺泡腔和(或)細支氣管，導致肺泡及其毛細血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病，其患病率為12.4%～34.0%[1]，近年有上升趨勢。不同結締組織病所致的間質性肺炎(interstitial lung disease，ILD)在臨床表現、影像學和病理學特征、病情進展速度、治療反應及預后等方面亦具有較大的異質性。CTD-ILD的解剖病理特點表現為肺部致密的纖維化和成纖維細胞增生活躍[2]，雖然其發病機制迄今未能十分明確，但已有國內外專家推測其發病機制可能為機體免疫功能紊亂，免疫反應觸發炎癥過程，生長因子和細胞因子調節失衡，肺毛細血管內皮損傷，產生肺泡炎癥[3]。而炎癥因子又進一步促進成纖維細胞增殖，導致受累血管發生重塑、壞死，甚至血栓形成，進而影響血液循環，臨床上常出現雷諾現象、指端潰瘍、肺動脈高壓、肺間質纖維化等表現。綜上可知，CTD-ILD的發生是炎癥反應、內皮細胞損傷以及成纖維細胞增殖共同作用的結果，以微小血管病變為主的微循環障礙是CTD-ILD發生的病理基礎。隨著疾病進展，該病可由早期肺泡炎癥逐漸發展為肺間質纖維化，導致患者預后不良。現階段，西醫對于CTD-ILD的治療多選用激素聯合免疫抑制劑的方案，但由于治療反應性不佳、骨髓抑制、感染風險及惡性腫瘤發生率升高等種種原因，臨床應用受到一定限制。

中醫治療CTD-ILD常從“瘀”立論，而單從活血化瘀進行治療，臨床收效不佳。因其癥狀表現多種多樣，致使其辨證分型較為復雜。實際上，作為一種癥狀復雜、多系統損害的疑難病，僅從某一臟腑或某一病理因素入手探討，易致偏頗。“玄府為物，無器不有”，玄府、肺絡二者相伴而行。吳以嶺從時間、空間和功能角度，提出“三維立體網格系統”假說，對玄府系統、絡脈系統進行了高度概括，認為玄府-肺絡屬肺部微觀結構，發揮對津液的代謝輸布作用，共同構成肺部微循環系統[4-5]。氣滯、血瘀、津停、痰凝等導致的肺絡郁閉，與現代醫學提出的肺部微循環障礙如出一轍。而本病從早期肺泡炎性滲出到后期的滲出物機化、纖維組織增生、毛細血管閉塞，與中醫所述的玄府閉塞、氣血失常、肺絡痹阻、絡風內動，導致肺痹、肺痿的病機相似。因此，“玄府-肺絡”的動態病機衍變正能闡釋CTD-ILD微循環病變的自然進程，本文試從中醫“玄府-肺絡”角度對CTD-ILD進行論述。

1 “玄府-肺絡”理論探析

1.1 “玄府”《說文·玄部》記載：“玄，幽遠也，象幽而入覆者也”，而幽又意為隱。《黃帝內經》中玄府始意為汗孔，將其釋義為汗液出入流行之通道，恰合其幽隱之性。至金元時期劉河間廣其義而用之，于《素問玄機原病式》中記載“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛肌肉筋膜骨髓爪牙，至于世萬物，皆盡有之，乃氣出入升降之道路門戶也”，將玄府從狹義的“汗孔”拓展為“遍及全身臟腑組織器官之道路門戶”的廣義概念，對中醫藏象系統微觀結構進一步完善，蘊含中醫的整體觀與恒動觀。現代醫家在學習前人經驗基礎上，將玄府與現代醫學的微循環灌注相聯系[6]。王杰明教授潛心“玄府學說”研究多年，認為玄府本質是結構與功能的載體，是無物不備的微觀結構，是絡脈網狀通路的門戶，具有分布廣泛、結構細微、貴開忌闔的生理特點，同時，又是氣血津液環流輸布的場所，并將其生理功能歸納為宣通氣液、滲灌氣血、傳輸神機[7-8]。

1.2 “肺絡”“絡脈”肇始于《靈樞經》，其被定義為“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”。喻嘉言《醫門法律·絡脈論》曰：“十二經生十二絡……纏絡生三萬四千孫絡，自內而生出者，愈多則愈細小。”由此可見，絡的含義非常廣泛，其分布在全身肌膚、組織、腠理等各個部位。肺絡即肺之絡脈，由別絡至孫絡的各級分支組成，布散于肺臟和肺系組織，是肺中運行氣血、雙向流動、滿溢灌注的多層次閉合網絡通道[9]。肺絡有氣血陰陽之分，其中，氣絡屬陽絡，是外之清氣與內之濁氣出入的通道，在解剖上與現代醫學的氣管、支氣管、肺泡相似，為肺主氣、司呼吸的微觀結構基礎；血絡屬陰絡，絡中滲灌營血，在功能上涵蓋了肺內微循環系統，體現肺朝百脈的生理特性。

1.3 玄府與肺絡之關系“玄府”幽微難見又無處不及，“肺絡”纖細悠長又迂曲交錯，同是中醫學遍布全身且最為細小的結構與功能單位，共同構成肺部微循環系統。二者協同以行宣通氣液、灌滲氣血、運轉神機之用，在結構和功能上相互補充，又在生理病理上相互聯系，其關系主要表現在以下兩方面：

一方面，玄府為肺絡之門戶，肺玄府承接細微的肺絡，是肺絡上的開闔樞，調節著肺絡中氣機的升降出入以及氣血津液的流通，是肺實現宣發肅降、助心行血功能的基本載體。玄府遍布周身最易受邪，邪氣瘀滯，玄府閉塞，則氣液、血脈、榮衛、精神不能升降出入，疾病日久，其所承接的肺絡接連受累，肺之氣絡不能司呼吸，肺之血絡不能朝百脈，正合葉天士所言的久病入絡。

另一方面，玄府賴肺絡之濡養，玄府不僅參與了氣血的循環運行，還具有雙向灌滲氣血的作用，或直接滲灌氣血于肺絡，或調節著肺絡內外氣血津液的互化及雙向流動。肺絡的結構功能依賴于氣血津液等營養物質的充養，而玄府又是氣血津液運行的重要通道，因此，肺絡的充養亦通過玄府來實現，玄府開闔通利正常，肺絡才能運行有度。肺絡細小，又有易滯、易瘀、易入難出的特點，虛則絡脈不榮，實則絡脈瘀滯、絀急。玄府開放太過、不及皆會導致肺氣血屏障通透性改變[10]，氣絡與血絡互滲受阻，肺通氣-血流比例失衡，從而玄病損及肺絡，形成絡結、絡破的病理狀態[11]；而肺絡郁結、虧虛，絡中精微物質轉運失序，玄府開闔失其能量支持，亦可絡病損及玄府。

2 基于“玄府-肺絡”的CTD-ILD病因病機探討

CTD-ILD屬中醫“肺痹”“肺痿”范疇，其病因繁多，內外雜合，或因飲食不謹，或外冒風雨，或外受煙霾，或用藥失宜，或內感七情，或遺傳所得[12]。導致CTD-ILD的發病原因及其臨床表現雖不盡相同，但從發生的根本原因來看，玄府-肺絡病變是其發生的共性和基本特征，同時又決定了CTD-ILD的發展趨勢。作為一種癥狀復雜、多系統損害的疑難病，CTD-ILD病機復雜多變，原因有四：其一，病位隱曲繁多，累及多臟腑；其二，病因內外雜合，病性多變；其三，癥狀多而廣泛，復合證候；其四，病程慢性進展，或有突發加重。根據病程發展階段，臨床可分為初、中、末三期，玄府閉塞是CTD-ILD的初始環節，絡風內動是病程轉折的關鍵，肺痿已成為終末階段，而氣血失常則貫穿病程始終。基于“玄府-肺絡”理論的辨證手段可深刻契合CTD-ILD各階段的病機。

2.1 初期：玄府閉塞，氣機初郁正所謂“最虛之處，便是容邪之處”，若玄府不病，則營衛流行、氣血暢通，邪氣自無容身之處；反之，則邪氣留著導致各種病變。現代研究表明，玄府的生理機能類似于免疫屏障，作為機體的第一道防線，受邪則首當其沖。故不論外感內傷、虛實寒熱，CTD-ILD發病均不能脫離玄府閉塞，這與朱丹溪所言“一有怫郁，百病生焉”不謀而合。諸邪侵襲，玄府郁閉，失其開闔，邪氣內伏，致使發病。此時邪氣初入，玄府初閉，絡脈初阻，氣郁不達四末，故本期主要表現為局部癥狀，如系統性硬化病患者見頭面部及四肢遠端皮膚漫腫光亮、觸之堅韌無彈性，皮肌炎及系統性紅斑狼瘡患者常見頭面部鮮紅色皮疹，干燥綜合征患者常有口眼干燥、反復腮腺炎、猖獗齲齒等[13]。此期肺部常因無明顯臨床癥狀、體征而被忽視，或僅僅表現為刺激性干咳、咽癢等。

2.2 中期：痰瘀互結，肺絡生風本期臨床最為多見，常因外感誘發，出現典型CTD-ILD臨床癥狀，病情或可突發加重、迅速進展。《素問·玉機真臟論》有曰：“風寒客于人，使人毫毛畢直……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發咳上氣。”此時外邪入里，生化乏源，玄府閉塞久久不解，氣液營衛不得出入，肺絡接連受累，從而出現咳嗽咯痰，痰白或黃質稠，難以咯出，伴有不同程度的胸悶氣促，舌紅苔黃膩，脈滑。《素問·風論》亦有云：“肺風之狀，多汗惡風，色皏然白，時咳短氣，晝日則差，暮則甚，診在眉上，其色白。”從這里所描述的臨床表現上來看，惡風、多汗、時咳短氣、晝輕暮甚等也類似于本病的慢性病程因外感而急性加重。此時外風引動內風，內風之勢漸起，內外合邪致使疾病進展，氣機不暢愈重，津停為痰、血停成瘀，痰瘀停聚，正如《素問·痹論》所言：“病久入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不通”，臨床出現一派絡瘀之象[14]。痰瘀互結，阻于四肢則見關節腫脹、疼痛、積液；阻于血脈，營血不行、流溢于脈外，則見皮膚紫癜；阻于肺絡，胸中氣血壅塞不行，津液虧損，漸為肺痹，出現呼吸淺快、唇甲紫紺等低氧血癥表現，繼而肺泡上皮細胞過度修復，向肺纖維化表型轉變，高分辨率CT顯示雙肺底及胸膜下網格影、條索影、蜂窩影[15]。此時為進展期，內風之勢席卷肺野，重者可在短短數周內出現“白肺”，形成彌漫性肺間質病變，正合風性善變的特點。總之，外邪擾亂或“五體痹”內舍于肺，胸中氣血壅塞不行，痰瘀互結，邪氣伏絡，肺絡生風。外風不滅，內風不熄，五臟不安，內風又生，致使病情進展。因此，痰、瘀、風不僅是本期的病理要素，且為決定病程發展的轉折。

2.3 末期：肺痿已成，神機失用本期患者絡脈閉塞，絡中津液氣血的雙向滲灌被阻斷，絡脈失養，四肢可見倦怠無力、甚或痿弱不用；肺絡津液干涸，肺不能自滋其干，漸成肺痿，癥見慢性咳嗽咯痰、咯痰無力，甚或痰中帶血絲；腎失納氣、封藏，出現呼多吸少、動則尤甚，大量蛋白尿等；心脈上貫于肺，下絡于腎，一旦肺腎俱衰，心氣亦損，導致心肺血管重構，肺動脈高壓甚或心力衰竭。“血氣者，人之神”“津液相成，神乃自生”“人之……神識，能為用者，皆由升降出入之通利也，有所閉塞者，不能為用也”，神機失用與玄府密閉密切相關。然氣之與血，性屬陰陽，合為一體，氣滯氣竭俱傷血，動血破血又可耗氣，如此循環往復，神竅生化失常，神機運轉不能，最終神亡機止，臨證可見神機運轉“不及”的一派征象，如動作不能、神志異常、意識模糊乃至喪失等，或出現狂躁、驚厥、譫語等神機運轉“過度”的征象[16]。從現代醫學角度，此時機體慢性缺氧、二氧化碳潴留等進一步損傷肺血管內皮細胞，而有效肺通氣量下降又加重組織器官的缺血缺氧，如此往復，形成惡性循環，導致肺性腦病及多器官衰竭。此期臨床最危重，涉及肺腎心，預后極差，危及生命。

3 從“開玄通絡”論治CTD-ILD

肺臟作為絡脈聚集之處，CTD-ILD病變表現為肺絡結構功能異常，與西醫所指肺部微循環障礙具有相關性。因此，采用“開玄通絡”法，調節玄府的啟閉、促進肺絡疏通，可以改善肺臟微環境及代謝、改變肺臟微觀病理狀態，從而達到治療CTD-ILD、預防向肺纖維化進展的目的。而“開玄通絡”與其他中醫治法，如“化痰祛瘀”“調和營衛”“治風”[17-19]等并不相悖，是上述各種治法的總結，蘊含上述各種治法，相互之間無主佐之分。此外，玄府與肺絡在生理病理上關系密切，在治法上須統籌兼顧，臨證時應當審時度勢、視其虛實、分期論治，有機結合攻、補各類治法，才可復流通氣液、灌滲氣血、運轉神機之功。

3.1 不離辛藥對于玄府病，劉完素主張“開發郁結，宣通氣液”，提出“以辛開玄”；對于絡病，葉天士指出“久病在絡，氣血皆窒，當辛香緩通”“著而不移，是為陰邪聚絡，大旨當以辛溫入血絡治之”，倡導“絡以辛為泄”；故對于玄府、肺絡的論治均應以辛開泄。辛為五味之一，其氣味芳香，具有行、散、潤、化、通、升六大作用，上行下達，通透內外[20]。根據CTD-ILD患者各期氣滯、血瘀、痰凝的病理特點，針對肺臟絡氣瘀滯，存在血液黏、濃、凝、聚病理狀態[21]，臨床各期治療均應不離辛藥。現代藥理研究已證明，多數辛味藥能明顯改善循環，具有抗血小板凝聚、抗血栓、降低血液黏稠度等作用[22]。在該病治療中，用“辛”藥其效有三：其一，痰濁、瘀血等病理產物貫穿CTD-ILD發病始終，病邪膠著難去，而辛可行氣，氣行則血行，芳香之氣又醒脾，使痰、濕、瘀得以運化，邪祛正安；其二，CTD-ILD病程日久，痰濕瘀血深伏肺絡，辛味藥借其辛香走竄之性，引諸藥直達肺絡；其三，肺痹日漸演進為肺痿，玄府、肺絡俱虛，若一味蠻補，則有壅滯之嫌，而辛藥之輕靈恰可平衡補藥之厚重。

在臨床應用中，辛藥又以風藥、蟲藥為代表。《神農本草經百種錄》中記載“凡藥之質輕而氣盛者，皆屬風藥”。風藥秉承風性之輕靈，徹達上下表里，走而不守，可使玄府開、氣血通、津液行，臨床常用的風藥有川芎、羌活、香附、桂枝、穿山甲等。《絳雪園古方選注》曰：“靈活嗜血之蟲為向導，飛者走陽絡，潛者走陰絡。”《臨證指南醫案》中記載蟲類藥“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”，有“搜剔絡中混處之邪”的功效。邪結肺絡隱曲之處，非一般草木之品可及，須借蟲蟻搜逐血中，才可追拔深入肺絡之邪，熄內動之風，常用蟲藥有蜈蚣、地龍、全蝎、穿山甲、水蛭等。現代藥理證實，水蛭等蟲藥可以抑制凝血酶在肺內的表達，減少纖維蛋白沉積，從而抗肺纖維化[23]。

3.2 重視通補《靈樞·天年》中記載：“血氣虛，脈不通”，氣血虧虛，不能充盈脈道，血液干涸，絡脈失養，血行遲緩，則痰瘀自生，而痰瘀等病理產物又可加重虛衰而致惡性循環，由此可知，因虛而滯是肺絡病變的關鍵。《臨證指南醫案》云：“大凡絡虛，通補最宜。”不唯肺絡，玄府病亦當行以補助通之法，宗“氣行則血行、氣行則痰除”的思想，臨床上常大劑量使用補氣之力宏效專的黃芪，以暢通血流、榮養絡脈，從而延緩或逆轉疾病進展。現代研究也表明，黃芪能擴血管，改善血液流變學，改變肺臟微循環，保護肺臟功能[24]。此外，《金匱要略》有言：“肺痿之病，從何得之?師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。”明確指出失治誤治后津液亡失，是肺痿的重要病因，范永升教授臨證時喜配伍天花粉、玄參、北沙參、麥冬等滋養肺陰之品，滋養陰液，使絡通而不傷陰，寓通于補，延緩進展為肺痿[25]。

3.3 分期論治初期以“宣肺開玄、暢通氣機”為主。本期邪氣初入、玄府初閉，邪氣盛而正氣未衰，病位在肺衛與肌表，此時處于臨床急性期，應充分發揮中醫“急則治其標”“祛邪而病自安”的思想，治療當宣肺開玄，給邪以出路。如見頭面皮膚漫腫光亮、觸之無彈性，舌苔薄白，脈浮滑，是為風水相搏，當開玄利水，方選越婢加術湯加減；如見頭頸肩背處鮮紅色皮疹，部分可出現潰爛，舌紅，脈浮滑數，是為風兼熱邪，當辛涼開玄，以防止風熱化火，邪入營血，內陷心包，方選麻黃連翹赤小豆湯合桂枝湯加減[26]；如見干咳無痰、咽癢，舌紅苔薄黃，脈浮，是為肺失宣肅，當宣肺開玄，方選疏風宣肺湯加減[27]；如見口眼干燥，干咳少痰，舌紅苔光剝，是為風兼燥邪，當輕宣辛開、養陰潤肺，亦需防風燥化火，煎熬血液，血虛再生內風，方選桑杏湯加減。

中期以“化痰祛瘀、搜風通絡”為宜。本期病情較為復雜，痰瘀互結，內風已成，病程延綿，在清熱化痰、搜風安絡治標的同時，要更加注重活血化瘀以治本，臨證方選柴芩溫膽湯加減[27]；若草木不能及，予石見穿、莪術、紫石英等金石之品攻堅破積、消腫散結，更重用全蝎、蜈蚣等蟲類藥“搜絡中之風，推陳生新”；病程中有高熱、喘急、皮疹紅赤者，為內風燔熾，可選麻杏石甘湯加減；痰熱明顯者可選百合固金湯合漏蘆連翹散加減[26]；痰瘀甚者選用血府逐瘀湯加減。

末期以“扶正固本、轉復神機”為要。此期肺虛久病，損及脾腎，致使肺失宣降，脾失運化，疾病慢性遷延，而損及心腎或可導致病情驟然加劇。故在本期治療之時，要整體調治，肺脾腎三臟同補，臨床常用補肺湯、參蛤散、金水六君煎、右歸飲化裁。此外，終末期患者長期維持糖皮質激素及免疫抑制劑治療，其屬“壯火食氣”之品，長期用之“戕伐”氣陰，張偉教授仿通補的思路，以宣散開逐為輔，益氣養陰為主之法，防治激素及免疫抑制劑的不良反應臨床收效頗豐[28]。臨床癥見喘息進行性加重，呼多吸少，動則尤甚，此為腎不納氣，加磁石、沉香納氣歸元；癥見喘息不得平臥，咳吐清稀涎沫，下肢浮腫，心動悸，此為陽虛水泛，予真武湯合苓桂術甘湯加減[29-30]；癥見神昏譫妄，此為神機失用，還需配伍開竅醒神類藥物以復神機。

4 結語

CTD-ILD發病涉及免疫功能障礙、慢性炎癥、血管重塑等多種復雜機制，由于激素及免疫抑制劑治療的副作用，使得西醫治療長期獲益存在爭議。中西醫結合治療該類疾病臨床效果確切，正逐漸成為研究熱點。“玄府閉塞”是本病的初始環節，“氣血失常、絡脈瘀滯”是CTD-ILD發展的必經階段，在臨床治療中應當重視開玄通絡法的運用。臨證時為了增強療效，在開玄通絡的基礎上，還應當審慎分析臟腑氣血虛實，臨證配合攻、補各類治法，消除各種致病因素，已病防變，充分發揮中醫學對治療疾病的整體觀念。把握開玄通絡法的運用時機，進一步深入發掘開玄通絡法干預該病的治療，揭示“玄府-肺絡”與CTD-ILD的內在客觀聯系，具有積極的臨床意義。而如何采用中西醫結合手段對癥狀、體征和指標進行量化以驗證、指導該理論在CTD-ILD中的進一步應用，則值得研究與深思。