從“少陽為樞”論治冠心病合并焦慮*

史金玉，孫懌澤，趙海濱

1.北京中醫藥大學，北京 100029； 2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078

冠心病是指冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病。《中國心血管健康與疾病報告2020》[1]顯示，心血管病死亡占我國居民總死亡原因的首位，其中冠心病人數1 139萬，且發病率和死亡率仍處于上升階段。焦慮是冠心病最常見的并發癥之一，在治療器質性病變的同時，重視焦慮的情志治療具有重要意義。現代醫療遵循社會-心理-生物醫學模式，從多層次、多角度對冠心病合并焦慮患者進行綜合治療，臨床常采用“雙心同治”的方法從和解少陽、調和營衛治療冠心病合并焦慮[2]。

冠心病合并焦慮是心血管疾病合并心理疾病，表現為胸悶胸痛，發作性或持續性緊張恐懼和擔憂，伴有相應的生理癥狀和自主神經癥狀。多項流行病學研究顯示，在冠心病患者人群中，焦慮的發生率為45%～72%[3-4]。Roest等[5]通過對249 846例患者平均隨訪 11.2 年的Meta分析表明，焦慮是冠心病及心源性死亡的獨立危險因素。

冠心病合并焦慮的發病機制尚不完全清楚，可能與炎癥反應、神經內分泌學說、血小板活化、內皮損傷、遺傳因素和行為因素等相關。焦慮可興奮交感神經系統，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，引起兒茶酚胺和皮質醇水平升高，促進冠心病的發展[6]。研究發現，焦慮也可能通過影響多巴胺和5-羥色胺等神經遞質的分泌，釋放炎癥因子，介導炎癥反應，加速冠心病的進展[7]。此外，還有研究表明，外周血和大腦中促炎細胞因子的表達含量與焦慮癥狀呈正相關[8]；相比于非焦慮的冠心病患者，合并焦慮的冠心病患者血清中CRP、MPO、IL-1等促炎細胞因子明顯升高[9-10]。臨床上該病的治療方式主要以冠心病二級預防聯合抗焦慮藥物為主，但是抗焦慮藥物一般存在依賴性、價格高以及不良反應多等缺陷。

1 “少陽為樞”與冠心病合并焦慮密切相關

《說文解字》中言：“樞，戶樞也，戶所以轉動開閉之樞機也”；“機，木也”，主發謂之機，指樞軸，運轉門戶，為制動之關鍵。“少陽為樞”出自《素問·陰陽離合論》：“三陰三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，指少陽處在三陽之中，位于半表半里。調節太陽、陽明開合，為出入之樞紐，是轉輸陽氣的關鍵?！吧訇枮闃小?，為一身氣機升降出入之沖要，司陽氣啟運，調暢情志，內含少陽草木升發、欣欣向榮、聯系臟腑、達表入里、溝通陰陽的生理特點[11]。在此理論基礎上，經過后世醫家的補充完善，可將“少陽為樞”的內涵理解為經絡之樞、臟腑之樞和情志之樞[12]?！吧訇枮闃小敝饕ㄟ^以下幾個方面與冠心病合并焦慮相聯系。

1.1 少陽為經絡之樞少陽分為手少陽三焦經和足少陽膽經。少陽經絡循行于身側，居于陽明太陽兩經之間，從而起到樞機的作用?！鹅`樞·經別》言：“足少陽之正……循胸里屬膽，散之肝，上貫心”。又云：“三焦手少陽之脈，起于小指次指之端……布膻中，散絡心包，下膈，遍屬三焦”。三焦經和膽經均為多氣少血之經，其循行路線內貫胸腹，通于心，絡心包，若邪犯少陽，則易通過經絡循行引發心系病癥[13]。正如“膽足少陽之脈，是動則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉側”“手少陽之脈……邪氣迫于心絡……故煩滿而又胸脅痛也”。

1.2 少陽為臟腑之樞膽為少陽春生之氣，《脾胃論》言：“膽氣春升，則馀臟從之，所以十一臟皆取決于膽也?！蹦憵馐栊?，得以鼓舞各臟腑功能[14]。三焦為“孤府”，原氣運行之道路，功在決瀆水道、游行相火、聯系五臟六腑。《醫理真傳·三焦部位說》云：“上焦統心肺之氣……中焦統脾胃之氣……下焦統肝腎之氣。”少陽樞機氣機升降疏調，才能保證周身氣血津液循行輸布，使得血脈之心得通，神明之心得主[15]。

1.3 少陽為情志之樞《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉。”心藏神，主神明，調節人體精神、意識、思維活動。“膽者，中正之官，決斷出焉”。膽主決斷功能失調，容易出現膽怯易驚、焦慮不安等情志異常，故表明心和膽均具有調節情志作用。故少陽與心相互為用，才能精神為安[16]。

2 少陽樞機不利是冠心病合并焦慮的重要病機

冠心病在中醫學屬于“心悸”“胸痹”“心痛”等范疇，焦慮在中醫學屬于“郁證”“臟躁”“不寐”等范疇。因病致郁，因郁致病，冠心病患者常合并焦慮，而焦慮又反過來惡化冠心病病情。胸痹與郁證均可由七情所傷，氣機郁結所致。少陽樞機不利，陽氣郁熱是焦慮癥發生發展的重要病機。和解少陽、解郁除煩可明顯改善焦慮癥患者的臨床癥狀[17]。田俊等[18]通過調節少陽樞機，使氣機升降自如，用以治療冠心病。

2.1 少陽樞機不利，氣機疏泄失常足少陽膽者，為奇恒之腑，主少陽春升之氣。膽主疏泄，調暢氣機，則臟腑經絡之血運行有序，敷布于周身?！端貑枴ち澆叵笳摗费裕骸胺彩慌K取決于膽也”。手少陽三焦為“孤府”，歷行五臟六腑，為原氣通行之道路?！峨y經·三十八難》云：“三焦，有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無形，其屬手少陽?！惫噬訇枮闅鈾C升降之道路，與足厥陰肝經一同調暢全身氣機[19]。若少陽樞機不利，氣機郁滯，阻滯于心，血脈閉阻，發為胸痹，氣機郁滯亦是郁證的主要病機。

2.2 少陽樞機不利，津液代謝失常津液是由脾胃運化生成，上輸于脾，脾氣散精，肺宣發肅降，以三焦為通道，散布周身?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，表明三焦主決瀆而通調水道，轉輸津液代謝，滋潤臟腑官竅。三焦既是津液通行的道路，也是水谷運化布散的場所?！峨y經·三十一難》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”。若少陽樞機不利，津液代謝障礙，則水濕內生，聚成痰飲，痰壅脈道，阻滯血行，瘀閉心脈，發為胸痹[20]。水液輸布失調，化生痰濁，隨氣升降，上擾清竅，影響神明之心，則表現為郁證。

2.3 少陽樞機不利，相火妄動不安少陽內寄相火，少陰內蘊君火?！度f氏家傳保命歌括·火病》云：“相火者……在人之身，心為君火，膽與三焦為相火。”相火的本質為人體陽氣，生于命門，寄位于少陽三焦、肝膽之處，游行于周身[21]?！熬鹨悦鳎嗷鹨晕弧?。在生理狀態下，君相安位，各司其職，少陽相火輔助心之君火，共同溫煦臟腑經絡、腠理百骸，推動人體生理功能[22]。若少陽樞機不利，相火郁結不伸，則會妄動不安，循經上擾，導致君火不明，相火不位，血脈閉塞不通，發為胸痹；或相火妄動擾心，神明不安，出現焦慮煩躁、易怒不安等情志方面異常。

3 和解少陽樞機，治療胸痹合并郁證

3.1 和解少陽，調暢氣機若邪犯少陽，樞機不利，氣機郁滯，臨床常見胸悶胸痛，精神抑郁，情志不舒，噯氣善太息?！睹t雜著》曰：“肝氣通則心和，肝氣滯則心乏。此心病先求于肝，求其源也?！敝委煈允韪卫須鉃榉?。王瑩威等[23]運用柴胡疏肝散治療80 例冠心病穩定型心絞痛伴焦慮癥患者，結果顯示，柴胡疏肝散能夠明顯降低漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分，提高西雅圖心絞痛量表(SAQ)評分、中醫證候得分及6 min步行距離，提高患者生活質量。郭俊伶[24]應用參柴舒心湯治療氣滯血瘀型冠心病穩定型心絞痛合并焦慮患者，結果發現，該方可以明顯提高患者的心絞痛療效、中醫證候療效、硝酸甘油停減率，改善生活質量。

3.2 和解少陽，運化水濕若邪犯少陽，樞機不利，水濕停聚，臨床常見胸脅苦滿，頭暈，納呆不欲食等。若郁滯日久，則內郁化火，痰熱郁結，上擾心神，神無所主，出現煩躁口苦、失眠多夢、急躁易怒、焦慮等表現；或痰火郁結，血脈瘀阻，出現心悸心煩，胸悶氣短等。治療應以化痰清熱為法，方選黃連溫膽湯加減。周海強[25]運用滌痰湯治療64例冠心病伴焦慮狀態(痰濁阻滯)患者，結果顯示，滌痰湯可以明顯改善中醫證候積分、焦慮量表評分。劉江亮[26]、段立焦[27]運用溫膽湯治療痰濁阻滯型冠心病伴焦慮狀態患者，結果表明，溫膽湯可以降低患者的HAMA評分，增加SAQ評分，證明該方可以減少患者的心絞痛發作次數，減輕胸悶和焦慮癥狀，改善中醫證候。

3.3 和解少陽，輸布相火三焦為氣機升降之道路，也是游行君火相火的通道?！夺t學源流論》云：“三焦為火之道路，能引二火相交”。若邪犯少陽，樞機不利，導致相火郁結不伸，妄動不安，循經上擾，煽動君火，心火亢盛，不能下交于腎，腎水不能上濟于心，神明之心被擾，臨床常見心悸，煩躁不安，緊張易怒，入睡困難，多夢不寐，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗等癥狀。治療應以交通心腎，滋陰清火為法。鄭飛霞[28]通過烏靈膠囊治療心腎不交型冠心病合并焦慮抑郁的臨床研究發現，烏靈膠囊能夠明顯降低患者的HAMD-17及SCL-90評分，證明通過交通心腎、養心安神，可以減輕患者的心絞痛癥狀，改善焦慮抑郁狀態。黃瀛舟[29]采用補腎寧心湯治療冠心病PCI術后焦慮抑郁患者，發現該方可以明顯降低患者的HAMA和HAMD量表評分，改善患者的臨床癥狀，減輕焦慮抑郁情緒，提高生活質量。

4 柴胡加龍骨牡蠣湯的應用

隨著現代生活飲食習慣的改變和老齡化社會的到來，冠心病合并焦慮的發病率逐年升高，但是該病目前的識別率和診治率較低。導師趙海濱教授結合臨床實踐，創新了中醫對“雙心同治”的認識，重視“少陽為樞”在冠心病合并焦慮治療中的重要性。

《傷寒論》云：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。方中柴胡疏解少陽之氣郁，黃芩清泄少陽之郁熱，柴胡和黃芩相伍，使氣郁能達，火郁得清，表里氣機調暢，少陽樞機通利；大黃苦寒，攻逐陷里之熱，使邪熱下行；芍藥味苦性平，清營調血，通順血脈，與桂枝配伍，宣通營衛；龍骨、牡蠣、珍珠母(代鉛丹)潛陽鎮逆、收斂神氣，人參益氣和中、安神寧心；半夏燥濕祛痰，生姜化痰降逆，茯苓甘淡利濕?？v觀組方，以“和解少陽”為要，首以“宣暢氣機”，使樞機開闔有度，陽氣循行有序；繼以“泄熱調心”，使氣血流行，心主強健。

冠心病合并焦慮的患者，常常具有心慌心悸、胸悶不適、煩躁不安、失眠多夢等臨床癥狀，可以概括為“胸滿煩驚”“譫語”的證候特點。臨床上可使用經方柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，宣暢氣機，泄熱調心，從而治療冠心病合并焦慮。本課題組既往多項基礎研究顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯可能通過抑制CXCR4/NF-κB/GSDMD信號通路，減輕炎癥反應，進而改善心肌梗死合并焦慮動物的心功能和焦慮狀態[30-31]。臨床研究顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯可以減少冠心病合并焦慮患者的心絞痛發作次數和持續時間，降低 HAMA量表和癥狀自評量表(SCL-90)評分，改善患者的生活質量[32]。通過檢索各大數據庫，對柴胡加龍骨牡蠣湯治療冠心病合并焦慮抑郁的臨床隨機對照試驗進行Meta分析，結果顯示，該方可以明顯減輕患者的臨床心絞痛癥狀和焦慮情緒，提高有效率，改善患者生活質量，并且安全性較好[33]。

5 小結

《黃帝內經》曰：“形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！蹦壳皩谛牟『喜⒔箲]的治療主要圍繞心臟器質性病變的改善進行，而常常忽視患者焦慮等情志失神的變化。從“少陽為樞”論治冠心病合并焦慮，重在和解少陽，宣暢氣機，運化水濕，輸布相火，以泄熱調心，屬于調神的范疇。少陽樞機通利，則經絡氣血、水谷津液運行輸布調暢，君相安位，邪不得聚，臟腑功能正常，則病愈人安。