金匱腎氣丸辨治冷淋*

姜德友，張宛秋，韓潔茹

黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040

淋證是以小便頻數短澀，淋瀝刺痛，少腹拘急引痛為主癥的病癥[1]。現代臨床中的急、慢性尿路感染、泌尿道結核、尿路結石、急、慢性前列腺炎等病，具有淋證特征者，皆屬于淋證范疇。《中醫內科學》將淋證分為熱淋、石淋、血淋、氣淋、膏淋、勞淋六個證型[1]，卻并未提及冷淋一證。冷淋一證首見于《華氏中藏經》[2]：“冷淋者，小便數，色白如泔也。”《諸病源候論》又稱其為寒淋[2]。冷淋在臨床中較為少見，故在理論和臨床中常被忽略。冷淋病機多為腎陽不足，膀胱氣化不利。金匱腎氣丸首見于漢代張仲景所著《金匱要略》[3]，由桂枝、炮附子、茯苓、生地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、牡丹皮八味藥物組成。方中附子大辛大熱，溫補腎陽，桂枝溫陽化氣，二藥相合，溫腎助陽化氣，共為君藥；茯苓淡滲利水，苓桂二藥相合共奏溫陽利水之效；澤瀉利水滲濕，既能清泄膀胱之熱，又能泄腎經之火，化濁降脂；山藥補腎澀精，山茱萸補益肝腎，二藥補腎化氣以攝水液；生地黃養陰生津，牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，二藥可制約桂附溫燥之性。縱觀全方，陰陽雙補，補瀉兼施，使得腎氣化滋有源，補而不滯，共奏溫補腎陽、化氣利水之效。根據冷淋的病機，以及金匱腎氣丸的方藥組成與功效，金匱腎氣丸適用于冷淋的證治，現從理論依據、藥理研究及臨床應用進展三方面對其進行分析。

1 理論依據

《三因極一病證方論》中記載[4]：“淋，古謂之癃，名稱不同也。癃者，罷也；淋者，滴也。今名雖俗，于義為得。古方皆云，心腎氣郁，致小腸膀胱不利，復有冷淋、濕淋、熱淋等，屬外所因；既言心腎氣郁，與夫驚憂恐思，即內所因；況飲啖冷熱，房室勞逸，及乘急忍溺，多致此病，豈非不內外因。三因備明，五淋通貫，雖證狀不一，皆可類推，所謂得其要者，一言而終也。”其言淋與癃實乃不同病種，癃閉是指小便量少，排尿困難，甚則閉塞不通。而淋證則表現為小便頻數短澀，淋瀝刺痛。并指出了導致淋證的內因、外因及不內外因，亦提到了冷淋這一證型。除此之外，《三因極一病證方論》還給出了治療冷淋的方藥[4]：“生附散，治冷淋，小便秘澀，數起不通，竅中疼痛，憎寒凜凜，多因飲水過度，或為寒泣，心虛志耗，皆有此證。附子(去皮臍，生用)，滑石(各半兩)，瞿麥、木通(各三分)，半夏(湯洗七次，三分)”。《針灸大成》中記載[5]：“小便淋瀝……皆為酒色嗜欲不節，勉強為之，少年之過。或用金石熱劑，或小便急行房，或交感之際，被人沖破，不能完事，精不得施泄，陰陽不能舒通。緣此癥非一，有砂淋，有血淋，有熱淋，有冷淋，有氣淋，請審詳治之。”指出了淋證的病因，并記載淋證共有五個證型，冷淋即為其中之一。《幼科釋謎》中言[6]：“巢元方曰：諸淋癥，皆腎虛所致，腎與膀胱為表里，至水下入小腸，通于胞，行于陰，而為溲，腎氣通于陰，下流之道也，淋有五，曰膏淋……曰冷淋，先戰栗而后小便，此亦腎虛而下焦受冷，冷氣入胞，與正氣交爭，故小便澀而戰栗，曰熱淋……”巢元方認為，淋證皆由腎虛所致，冷淋癥狀表現為小便前有惡寒戰栗，是由下焦腎與膀胱虛冷所致。《傷寒瘟疫條辨》中記載[7]：“冷淋寒戰后溲”，亦指出了冷淋有惡寒怕冷之癥。《類證治裁》載[8]：“又有寒客下焦，水道不快，先寒戰而后溲便，由冷氣與正氣爭，則寒戰成淋，正氣勝，則戰解得便，是為冷淋。(腎氣丸、肉蓯蓉丸。)”《類證治裁》指出了冷淋的癥狀為先寒戰后小便，病機則為“寒客下焦”，并認為腎氣丸、肉蓯蓉丸可用于治療冷淋。

根據上述文獻資料，冷淋一證在古代多個醫書中均有記載，且為淋證的常見證型之一。其癥狀主要表現為：小便頻數，淋漓澀痛，惡寒怕冷，可有先寒戰后戰栗的表現。由于現代人生活環境、生活方式、生活習慣均與古代不同，故冷淋一證現較為少見。冷淋雖少，而千中有一，故在臨床中需注意審證求因，詳細辨證，切不可因忽視冷淋一證而導致失治、誤治。

金匱腎氣丸首見于《金匱要略》。《金匱要略》中關于金匱腎氣丸的條文共有5條，與淋證相關為《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》[3]：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”此條文雖然在血痹虛勞病篇，但條文中所體現的“少腹拘急，小便不利”實為淋證的表現，可認為是淋證兼有腎虛之證。故條文中雖未明言金匱腎氣丸可治冷淋，但由條文中所體現的癥狀，以及金匱腎氣丸的方藥組成與功效，將金匱腎氣丸用于治療腎陽不足，膀胱氣化不利之冷淋。《醫宗必讀》曰[9]：“冷淋，多是腎虛，肉蓯蓉丸、澤瀉散、金匱腎氣丸……金匱腎氣丸，治腎虛小便不通，或過服涼藥而愈甚者。每服三錢，淡鹽湯送下。方見水腫脹滿。”《張氏醫通》載[10]：“冷淋者，寒氣客于下焦，水道不宣，滿于胞內，淋澀而白，先發寒栗，而后便數成淋，宜金匱腎氣丸加鹿茸、沉香。戴氏云：進冷劑愈甚者，此是冷淋牛膝半兩煎湯，加麝少許，下八味丸。”《醫學心悟》云[11]：“淋者，小便頻數，不得流通，溺已而痛是也。大抵由膀胱經濕熱所致。然淋有六種，一曰……六曰冷淋，寒氣堅閉，水道不行，其癥四肢厥冷，口鼻氣冷，喜飲熱湯是也，金匱腎氣丸主之。”上述文獻均記載金匱腎氣丸可以治療冷淋。葉天士在辨治淋證時將其分為實證、虛證兩大類[12]，認為腎氣不攝之淋證為虛證，可用金匱腎氣丸、熟地杞子方或蓯蓉柏子仁方進行治療，其癥見：“腰酸，溺有遺瀝，或血淋管痛，每溺或大便墜下更甚，脈左細勁，治宜收納肝腎，用金匱腎氣湯(熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、附子、桂枝)，或用熟地杞子方(熟地黃、枸杞子、柏子仁、當歸身、胡桃、補骨脂、杜仲、茯苓、青鹽)，或用蓯蓉柏子仁方(肉蓯蓉、柏子仁、枸杞、大茴香、牛膝、茯苓)”。也說明了金匱腎氣丸可以用治冷淋。

綜上，多個醫書中均記載可用金匱腎氣丸治療冷淋，理論依據充分。而其他關于治療冷淋的文獻記載，雖不以金匱腎氣丸為方，用藥總不離溫陽、補腎、利水之屬，是故治療冷淋必不離溫陽補腎、化氣利水之法。如《證治匯補》中記載[13]：“冷淋，膀胱為津液之腑，氣化則出，今寒邪客于胞中，則氣不化而成淋，必先寒栗，而后溲便澀數，竅中腫痛。蓋冷氣入胞，與正氣相爭，寒氣勝，則戰寒而作淋；正氣勝，則戰寒而得便。治宜散寒扶正，用四君加茴香、木香、益智、肉桂、木通、澤瀉主之。”方中肉桂歸腎經，可補火助陽，木通、澤瀉則可利水泄熱。再如《病機沙篆》言[14]：“冷淋者，冷客下焦，先寒戰而后便數成淋，蓯蓉、地黃、山藥、石斛、牛膝、檳榔、肉桂、附子、細辛、黃芪、黃連、甘草。”方中肉蓯蓉、肉桂、附子皆為溫陽藥物，牛膝既可補益肝腎，又可利尿通淋。

2 藥理研究

桂枝，辛、甘、溫，具有發汗解肌，溫通經脈，助陽化氣，平沖降逆之效[15]。現代藥理學研究[16]表明，桂枝具有解熱、鎮痛、抗菌、擴血管、利尿、抗氧化等作用。附子，辛、甘、大熱，具有回陽救逆，補火助陽，散寒止痛之效[15]。現代藥理學研究[17]表明，附子具有強心、抗心律失常、抗腫瘤、抗炎、鎮痛、增強免疫力、抗衰老等作用。生地黃，甘、寒，具有清熱涼血，養陰生津之效[15]。現代藥理學研究[18]表明，生地黃具有增強免疫力、抗衰老、抗腫瘤、降血糖、降壓、抗胃潰瘍等作用。山藥，甘、平，具有補脾養胃，生津益肺，補腎澀精之效[15]。現代藥理學研究[19]表明，山藥具有抗炎、抗氧化、抗腫瘤、抗癌、調節血糖血脂、調節腸道菌群等作用。山茱萸，酸、澀，具有補益肝腎，收澀固脫之效[15]。現代藥理學研究[20]表明，山茱萸具有抗腫瘤、保護心肌、降血糖、抗氧化、保護肝臟、抗衰老、抗炎等作用。茯苓，甘、淡、平，具有利水滲濕，健脾寧心之效[15]。現代藥理學研究[21]表明，茯苓具有抗腫瘤、調節免疫、抗炎、抗氧化、抗衰老、降血糖、調節血脂等作用。澤瀉，甘、淡、寒，具有利水滲濕，泄熱，化濁降脂之效[15]。現代藥理學研究[22]表明，澤瀉具有利尿、抗結石、保護腎臟、降血脂、保肝、抗癌、抗氧化等作用。牡丹皮，苦、辛、微寒，具有清熱涼血，活血化瘀之效[15]。現代藥理學研究[23]表明，牡丹皮具有抗菌消炎、抗腫瘤、保護心血管、抗心律失常、增強免疫力、抗胃潰瘍、抗氧化等作用。

縱觀上文，金匱腎氣丸中僅有茯苓與澤瀉有利尿作用。雖然只有兩味利尿藥物，金匱腎氣丸卻可用治冷淋。中醫重視辨證，而中藥則必須在中醫理論的指導下用于臨床才能發揮功效，中醫治療疾病講究標本兼治，金匱腎氣丸很好地解釋了中醫中標本兼治這一理論。冷淋一病，出現小便不利之癥，則用到茯苓、澤瀉兩味利尿藥物，以通利水道。《黃帝內經》云[24]：“陽化氣，陰成形……膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”膀胱主水液。“水為陰，火為陽，陽為氣，陰為味。味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化，精食氣，形食味，化生精，氣生形。”水為陰，得陽則化，故根據腎陽不足，膀胱氣化不利這一病機，用桂枝、附子兩味溫藥，以溫腎補陽，化氣利水。生地黃、山藥、山茱萸三味藥物補腎氣、益腎精以滋腎陽，牡丹皮則用于制約溫燥藥物之烈性。全方可謂是標本兼治，補瀉兼施，組方精妙。而從現代臨床醫學的角度來說，淋證多為泌尿系統感染所致，金匱腎氣丸中桂枝、附子、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮均有抗菌、抗炎等作用，故可用治淋證。

3 臨床應用及實驗研究進展

3.1 臨床應用張耀明[25]用金匱腎氣丸治療冷淋癥見小便淋漓澀痛，尿頻，少腹拘急，并伴見腰腹冷痛，喜溫喜按等癥，臨床效果顯著，且無復發。史珺等[26]用金匱腎氣丸加減辨治冷淋癥見尿頻、尿急、尿痛且伴有腰酸、腰痛、乏力身冷者，效果顯著，愈后無再復發。郭芝苓[27]用金匱腎氣丸治療尿頻、尿急、尿痛伴見有腰酸痛之冷淋，收效甚佳。陸柱尊[28]應用金匱腎氣丸溫化腎氣，以療膀胱虛冷之冷淋，其癥狀表現為尿頻尿急、小便淋漓澀痛、小腹拘急、怕冷、喜熱飲，療效確切。由此可見，金匱腎氣丸治療腎氣虛冷，膀胱氣化不利之冷淋，臨床療效確切。此類型冷淋的臨床癥狀多表現為尿頻尿急尿痛，或小便淋漓澀痛，次數頻繁，少腹拘急，伴見腰酸，腰痛，乏力，怕冷，喜熱飲或水腫之癥。其他一些治療冷淋的相關文獻雖未用金匱腎氣丸，但用到右歸丸合附子理中湯一類方劑，其臨床辨治思路亦與金匱腎氣丸有異曲同工之處。

3.2 實驗研究張曉紅等[29]在腎陽虛模型大鼠的實驗研究中發現，金匱腎氣丸具有溫陽補腎的作用。鄭龍飛[30]發現，金匱腎氣丸具有改善腎陽虛模型大鼠生命體征的作用，其作用機制與改善并提高提高下丘腦-垂體-性腺軸和下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能狀態有關。盧耿信等[31]發現，金匱腎氣丸具有改善急性腎衰竭大鼠腎功能的作用，其具體機制有待進一步研究。王穎等[32]發現，金匱腎氣丸可通過調節炎癥因子水平，調節脾臟CD4+、CD8+細胞表達，治療腎小球腎炎。上述研究顯示，金匱腎氣丸具有調節炎癥因子水平，治療腎系疾病的作用，其藥理研究也證實了金匱腎氣丸具有溫補腎陽的功效，為金匱腎氣丸治療冷淋提供了有力的證據。

4 結語

由于生活環境、生活方式、生活習慣的不同，在現代臨床中，冷淋一證已甚少見到，但仍不可忽視這一證型。臨床上重視冷淋的證治，有利于提高中醫辨治淋證的臨床療效，減輕患者痛苦，提高患者生活質量。中醫對冷淋一證記載已久，多個中醫古籍文獻中都論述了冷淋的臨床表現，并給出了治療冷淋的方藥。冷淋一證病機為腎陽不足，膀胱氣化不利，治當以溫陽補腎，化氣利水為法。根據已查閱的中醫古籍文獻，多個醫家都認為經方金匱腎氣丸可用于冷淋的證治，該證以小便頻數，淋漓澀痛，惡寒怕冷為主癥，可兼有小便前惡寒戰栗，腰酸腰痛，心悸，乏力，水腫等癥。除金匱腎氣丸以外，經方五苓散、栝樓瞿麥丸以及后世醫家記載的生附散、肉蓯蓉丸、澤瀉散等方劑均可用于冷淋的證治。在整理金匱腎氣丸治療冷淋的現代研究進展時也發現，現有研究仍存在一些問題：①現有研究多局限于臨床應用方面，金匱腎氣丸治療冷淋的藥理、機制等相關研究較少。②尚未有冷淋發病機制的研究。③臨床研究樣本量較小，缺乏大樣本、多中心、隨機、對照、雙盲的臨床證據，部分實驗方案缺乏嚴謹性、合理性。今后應擴大研究范疇，增加研究深度，為金匱腎氣丸治療冷淋提供更多的理論依據。