從心-脾-腸軸理論探討冠心病的診療

王雅琴，張艷，張偉，劉賢嫻，張文瀟

1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110085；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧，沈陽 110085

冠心病(coronary heart disease,CHD)作為一種普遍的心血管疾病，在全世界范圍內都有較高的發病率。現代醫學通過積極改善CHD的危險因素如吸煙、高血糖、高血壓、脂代謝紊亂等控制其發病率[1]。

中國早在幾千年前便對冠心病有了深刻的認識。東漢時期，張仲景在《傷寒論》中高度概括其病機為“陽微陰弦”[2]，即冠心病是一個正虛與邪實夾雜交錯的復雜疾病。在“陽微陰弦”病機基礎上，歷代醫家對冠心病提出了不同的治療理念。吾師張艷教授，博覽古籍，分析現代人的生活方式及冠心病的致病特點，并結合多年的臨證經驗，認識到冠心病的發生發展與心、脾、小腸的關系最為密切，并在此基礎上提出了心-脾-腸軸的理論。本文旨在闡述心-脾-腸軸的理論內涵，分析心-脾-腸軸與冠心病的病理聯系，運用現代醫學研究成果論證其與冠心病的相關性，探討將心-脾-腸軸作為治療冠心病的一個新突破口，為冠心病的防治提供更多思路。

1 心、脾、小腸之間的關系

1.1 血脈相滋心、脾、小腸分別位于人體的上、中、下三焦，三者以血為載體，以脈道為通路，相互聯系并發揮各自功能。脾居于中焦，處于樞紐地位。《黃帝內經》云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”。食從口入，于胃中腐熟發酵，其中精微物質由脾過濾，其清者上輸布心肺，奉心化赤為血，濡養四肢百骸；其濁者下輸小腸，經由小腸泌清別濁，進行第二次過濾，其清輕者上達心脾，其重濁者排出體外。由此可見，心血之來源得益于脾之“散精”與小腸之“泌清”，而脾與小腸功能的發揮離不開心“主血脈”的功能，三者循環往復，維持血脈充盈。從血的運行來說，心主行血，使血行流利，脾主攝血，防血流薄疾，二者使血行暢然而無溢脈外之弊。

1.2 神志互用《靈樞·本神》云：“心藏脈，脈舍神”，神的物質基礎是血氣。氣血調和則神志安然[3]。心、脾、小腸在功能上血脈相滋，因而精神上也相互為用。心主神明，統管五臟之神，心神安然，則五臟安泰。五行上，心為脾之母，人精神活動的產生，始于心神，傳于脾意。“所以任物者為之心”，脾將心所任物之內容轉化為意識，協調情志的產生，進而輔助心神統管五志[4]。脾居于中焦，權衡一身之氣，氣之上下出入平衡，則心安神定。心合小腸，心為火臟，小腸為火腑，表里兩臟以經絡為介導在生理功能上密切聯系，小腸之氣血陰陽變化常常波及于心，因而影響心神的變化。

1.3 脈絡相通從經脈循行來說，手少陰心經向下經過橫膈聯絡小腸，手太陽小腸經向下進入缺盆聯絡心，脾經其支脈，從胃上膈注入心中。心經與小腸經為表里經的關系，二者間氣血陰陽之變化是協同的，可通過經絡傳導而影響彼此[5]。脾經與心經為母子經關系，其二者通過五行生克制化，互相影響。除了在大的經脈上有聯系，心、脾、小腸之間還有無數的孫絡浮絡溝通彼此。從經脈氣血的流注方面來說，心經、脾經、小腸經分別當令于巳時、午時、未時。從巳時至午時為一天之中陽氣最旺盛之時，氣血由脾經流注于心經，再傳與于小腸經，脾經、小腸經少氣多血，心經少血多氣，心、脾、腸在氣血上互補互用，維持機體機能。由此可見，心、脾、腸以氣血為載體，以經絡為通路，溝通表里，聯系內外，在諸多功能上相互協同[6]。

2 心-脾-腸軸與冠心病的病理關系

中醫古代并沒有冠心病病名，但其臨床癥狀在古時早有描述。應隸屬于心痛、胸痹、真心痛、胸痛、厥心痛等范疇。《山海經》中“其草有萆荔……食之已心痛”是最早記錄對心痛的描述。冠心病的病因，不外乎體倦勞傷，年老久病，飲食不節，情志內傷，外邪侵襲等。其癥狀多變，主癥為胸背痛、短氣、胸痛不得臥、心痛徹背背痛徹心等。其病機概要在仲景的《傷寒論》中概括為“陽微陰弦”。“陽微”即為心虛，心的氣血陰陽虧虛，“陰弦”即為邪實，是指病理產物積聚于心脈。正虛與邪實的不同使冠心病形成初病多實，久病因實致虛而致虛實夾雜的病理特點。

心-脾-腸軸所致冠心病的病理在于“一損俱虛”，即心-脾-腸軸作為一個有機的整體，一個系統受損，則會累及其他兩個系統，因而演變出各種病理變化。心與小腸相表里。小腸主津，水液進入人體代謝的正常產物之清稀的部分稱為津，其可濡養五臟，充盈血脈。若小腸主津功能失職，過亢則會引起津液聚集，形成痰飲水濕等病理產物，循經脈至心中痹阻心脈；不及則會引起津液匱乏，無法充盈血脈，引起心陰、心血不足[7]。《醫經精義》曰：“小腸中所盛者，只是食物，乃陽質也……遂上奉心而生血，所以小腸為心之腑，乃心所取材處”。小腸另一個功能為受盛化物。小腸所盛之食物為心所取材，其功能失調，則會導致心之化源不足，心之氣血陰陽虧虛，心失所養，則又會導致痰飲、瘀血、水濕內生[8]。另一方面，心為陽臟，小腸為火腑，小腸化物之動力來自于心陽下注，若小腸受寒，寒氣凝滯經脈，脈道不通，上焦心火不能下移，火熱熾盛，煉液灼津，血流黏滯，運行遲緩，久則形成瘀血；下焦小腸陽為寒傷，食谷不化，則生泄瀉，引起寒熱錯雜之癥[9]。《證治匯補·痰證》云“脾為生痰之源”；《黃帝內經》言“諸濕腫滿皆屬于脾”。現代人由于素體脾胃虛弱，又嗜食肥甘厚味，或久居潮濕之地，亦或思慮過度，傷及脾胃，導致脾的運化失司，影響正常水液代謝，水液聚集不散形成痰飲。痰飲留滯心脈，脈道不利，不通則痛，則發為胸痹心痛。“脾主升清”，脾升發人體灌布四傍，小腸“泌清別濁”，其將精微物質進行第二遍過濾，共同維持體內津液平衡。若清陽不降，濁陰上泛，可致濁毒痰飲上凌心肺，而致咳逆、喘滿、憋悶等癥狀[10]。反過來，心之功能失常，也會引起小腸與脾系統的功能失衡，因心與小腸相表里，心之氣血陰陽虧虛及痰飲水濕濁物等均會通過經絡損及小腸。而心脾為母子相生關系，心與脾二者因母病及子或者子盜母氣而互相影響。因而，心、脾、小腸三者在功能上相互協同，在病理上，一方虛損，二方受累，共同導致冠心病的形成。

3 冠心病的現代研究

3.1 脾介導的免疫反應在動脈粥樣硬化形成過程中發揮重要作用現代醫學上的脾是人體最大的淋巴器官，歸屬于免疫系統。脾的功能十分廣泛，在造血、調節血量，清除壞死的紅細胞，識別循環血中病原物質，參與機體各組織的免疫反應等方面發揮重要作用[11]。現代醫學認為，冠心病是冠狀動脈壁斑塊累積日久導致管腔狹窄，完全或不完全的血流阻斷引起心肌供血不足所引起的。關于動脈斑塊的形成，眾多研究者提出了諸如炎癥因子釋放、感染反應、脂代謝紊亂等機制，而無論哪一種機制，免疫反應都在其中扮演重要的角色。脾介導的免疫反應在在動脈粥樣硬化形成過程中主要體現在以下三個方面。第一：血流變，即血液黏稠度。研究表明，脾臟含有人體約 1/3的凝血因子，脾通過巨噬細胞的吞噬功能清除過多的血小板，因此脾參與血液的凝固與抗凝的過程。相比年輕人，老年人脾功能減弱，對體內過多的凝血因子免疫清除能力低下，血液處于高凝狀態，血液流速緩慢，血中各種炎性細胞易貼附于血管內皮而加速動脈斑塊的形成進程[12]。第二：脂質代謝。一般認為脂代謝的調節與肝臟有關，但實際上，肝細胞對脂肪的代謝受到了脾臟釋放的生物活性因子的調控。比如協助實現膽固醇的逆向轉運，協助HDL小顆粒型變為成熟的大顆粒型。若脾的功能紊亂，產生針對脾源性生物活性因子的抗體，則其協助肝臟轉運膽固醇的功能下降，過多膽固醇蓄積于血管壁上，加快動脈粥樣硬化形成[13]。第三：免疫細胞黏附。脾臟中含有很眾多的免疫細胞，這些免疫細胞的活化需要黏附分子的參與，研究發現，黏附分子可以在動脈斑塊中表達并誘導一系列的免疫、黏附及炎癥反應，促使動脈斑塊的形成[14]。

3.2 腸道菌群功能失調加重冠心病危險因素腸道菌群，即人體腸道內的微生物。人腸道內微生物的數量為100億·m-2，它們在人體防御、消化、感染、免疫應答、內環境穩態、抑制腫瘤細胞等多方面起到重要作用，被喻為“超級生物體”。腸道代謝的情況取決于腸道微生物的組成，每日攝入的營養物質、機體分泌排泄的有機成分，在不同腸道微生物的作用下轉化成不同的物質，因而對人體生理、病理產生不同的效應。腸道菌群參與冠心病形成的可能機制總結如下：第一：影響脂類的消化吸收代謝，調節動脈粥樣硬化的形成。Thomas等[15]發現，膽汁酸在部分腸道細菌的參與生成下進入血液循環，通過G蛋白偶聯受體(GPCRS)來調節LDL的代謝。傅穎等[16]發現，腸道微生物可以調節與HDL成熟相關的血清SRB-1和LCAT的表達。張李慧等[17]研究表明，腸道微生物可以影響與sd-LDL生成相關的甘油三酯和脂蛋白脂酶的表達，間接地調控動脈斑塊的形成。第二：調節TMAO的含量；TMAO(trimethylamine oxide，三甲胺氧化物)是腸道菌群代謝食物所生成的三甲胺在肝臟的多種酶代謝下所形成的。有關研究表明，TMAO與動脈斑塊的形成有密切的聯系。TMAO升高可以通過加重血栓的形成，損傷心肌細胞，誘發血管的炎癥等對心血管產生不良的結果[18]。其他機制如調節尿酸的代謝、改變腸道屏障的通透性等也正被人們研究和挖掘[19]。

4 從心-脾-腸軸防治冠心病

根據心-脾-腸軸的理論，結合冠心病病理性質，張艷提出了心、脾、小腸同治的治療觀念。冠心病具有病程長、病情復雜、癥狀繁多、易累及他臟的特點，其病程不同階段氣血陰陽虧虛不同，痰飲水濕風毒瘀郁各有偏頗，但其“陽微陰弦”，即本虛標實的本質始終是基本病機。在此基礎上張艷教授提出了“溫心脈，健脾氣，通火腑”的基本治療原則。

溫心脈，指溫補心陽，通脈止痛。冠心病屬于慢性病，病程較長，且冠心病的患病人群多為中老年人，或多或少其心之氣血陰陽都有虛損。對于心陰、心血其作為“有形之質”不能速生，而無形之陽氣可以速斂。此外，人體“陰常有余而陽常不足”。因此，張艷將溫補心陽作為首要的治療法則，其意義在于快速振奮心陽，補足人體的正氣，“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”，心陽振奮，外邪就無可趁之機。常用藥物有桂枝、肉桂、附子、紅參、干姜、補骨脂等。心虛又會導致神不守舍而致心煩意亂、夜寐不安等癥，因此在補虛同時佐以遠志、合歡花、首烏藤、酸棗仁等品安神定志。

健脾氣，指健脾益氣，豁痰開利。胸痹發生之“邪實”的病理因素大多與脾失健運有關。因脾在水液代謝的過程中起到承上啟下的作用，其“上歸于肺，下輸膀胱”。脾失健運，津液的輸布受阻，從而產生水、濕、痰、飲等多種病理產物，并產生久而化瘀，瘀久化毒的急危重癥[17]。故在溫陽的基礎上，以健脾益氣為第二法則。津液化生正常，痰濕自除。脾主思，思則氣結。冠心病的患者大多是久病，因軀體癥狀，或因求治艱難常常思想負擔較重，憂慮過度，導致氣結心胸。脾居于中焦，為一身氣機升降出入交換的樞紐。因此，除健脾之外，還應該運脾，調暢脾的氣機。張艷常予黨參、蒼術、白扁豆、炒芡實、炒薏苡仁、茯苓、黃芪等健脾，并搭配砂仁、木香、厚樸、甘松、陳皮等調理氣機。

通火腑，即緩攻潤下，調暢腑氣。在冠心病的治療過程中，人們常常會忽略小腸這個至關重要的系統。基于心合小腸的理論基礎，心脈有形實邪堆積，脈道不通，必然也會造成小腸腑氣不通，火腑不通，清濁不分，濁邪上泛心脈，又致心脈不通，形成惡性循環。欲要瀉心之實邪，必然要將小腸作為祛邪之通道，表里同治，以達舒心暢腸的功效。比如著名方劑導赤散，便是導上炎之心火于小腸以瀉心熱[20]。

然而，瀉火腑并不同于陽明腑實中的承氣輩那樣峻猛。痰、濕、水、飲等皆為陰邪，黏膩膠著，非一時形成，應予緩攻潤下，以防攻伐太過，傷及正氣。張艷常常喜用仁類、籽類等富含油脂的藥物緩緩通利，比如麻子仁、瓜蔞仁、柏子仁、冬瓜子等。抑或應用入小腸經之清熱解毒的藥物如燈芯草、威靈仙、杠板歸等通過調節腸道菌群生態來治療冠心病。火腑上泛之濁邪不僅會痹阻心脈，而且會擾亂心神。因此，在暢通腸腑時應該加一些質重沉降的藥物來使心神安寧，五臟平和。如龍骨、沉香、磁石之類。

張艷教授臨證30余年，基于心-脾-腸軸的理論基礎，并結合多年的臨床的經驗，總結出了治療冠心病的基本方——冠心方[21]，其組成為三七15 g，丹參30 g，葛根25 g，坤草20 g，黃芪25 g，茯苓20 g，瓜蔞實仁各20 g，白芍20 g。三七與丹參同為活血祛瘀之藥，三七活血與補血并重，具有補虛勞之功效，丹參專入心經，其除心脈之瘀血，功效甚強，故其用量獨大。久病必有瘀，因以三七配伍丹參，增加活血之力；茯苓健脾寧心，黃芪補五臟、升陽益氣，二者配伍，意在健運脾氣、升發脾陽，調節脾的氣機；芍藥斂陰和營，養心血通心脈，緩急止痛，且芍藥味酸性收斂，防止活血破瘀之力太過以傷正氣；葛根生津解肌，升陽止瀉，其升發之性能夠上提下陷之陽氣，解心之陽郁，以激發督脈之陽氣以補心陽。益母草清熱解毒，祛瘀消癰，其在本方中旨在清解下焦之濁毒，助小腸行“泌清別濁”之功效；瓜蔞實具有化痰開郁，寬胸散結之功，瓜蔞仁潤腸燥，通腑氣，排濁氣，瓜蔞實于上焦滌痰，瓜蔞仁于下焦排濁，上下并重，表里同治，使濁邪無可遁之處。全方表里同治，補瀉并重，上下相通，扶正與祛邪并用，在臨床上取得了良好的效果，能夠大大減輕冠心病患者的臨床癥狀，對冠心病支架術后的恢復有積極的促進作用，能顯著地提高患者的生活質量。

5 結語

目前，西醫針對冠心病的治療主要以改善心肌代謝、擴張冠脈血管、降低血液黏稠度、促進脂質代謝，溶栓治療，手術治療為主。冠心病患者常常需要長期服藥乃至終身服藥，術后患者也存在諸多不良反應。對于冠心病，中醫有其獨特的治療理念，本著“天人合一”“整體觀念”“辨證論治”的原則，以統調五臟六腑，達到改善心臟功能的目的。心-脾-腸理論的提出為冠心病的診療提供了新的思路。雖然現代醫學已經從腸道菌群、炎性因子、免疫反應以及內分泌脂代謝等方面認識到心-脾-腸軸的理論內涵，但是限于微生物基因組學及分子生物的技術水平，對于其探索仍處于一個比較緩慢的階段，而且對于中藥的分子機制研究尚少，動物實驗缺乏有效的證據，相信在未來隨著生物分子醫學技術的發展，心-脾-腸軸的理論內涵會被更多地挖掘。