從形神同調探析《傷寒雜病論》心悸證治規律*

侯承志，王婷婷，胡木，程曉振，馮玲

1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053

心悸是指患者自覺心中悸動不安，甚則不能自主的一種病證，其病名首見于張仲景所著《傷寒雜病論》中[1]。本病包括現代醫學中各種因素引起的心律失常性疾病，如心動過速、心動過緩、房顫等[2]。《傷寒雜病論》中關于心悸的描述包括“心下悸”“心動悸”“悸而驚”等，其所載方證眾多，如“桂枝甘草湯證”“茯苓甘草湯證”“柴胡加龍骨牡蠣湯證”等。心為五臟六腑之大主，主藏神，主血脈，其生理功能的正常發揮一方面有賴于血液和脈道等有形物質的參與；另一方面，亦有賴于心神的調控。筆者通過研讀原文和相關文獻，試從“形神同調”角度探析《傷寒雜病論》關于心悸的證治規律。

1 形神理論概述

形神學說作為一種中醫原創思維模式，對中醫學的發展有著較為深遠的影響[3]。狹義的“形”指的是人體的臟腑、皮肉、筋骨、血脈等有形之軀；狹義的“神”即指人之心理思維和情志變化等[4]。《素問·上古天真論》載：“上古之人，其知道者，法于陰陽……故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”明確提出了“形與神俱”的概念，即“形神一體觀”的學術思想。《類經》中亦言：“形者神之質，神者形之用，無形則神無以生，無神則形不可活[5]”，強調了人體的生命活動與自身形體和精神意識密不可分，兩者互根互用、高度統一。

2 形神同調辨治心悸的理論基礎

《荀子·解蔽》載：“心者，形之君，而神明之主。”中醫認為心乃君主之官，為五臟六腑之大主。其正常生理功能有二：一者即心主血脈的功能，一身之血脈運行均有賴于心氣的推動、血液的充盈和脈道的通利，此亦是“調形”的理論基礎；二者即心藏神的功能，《靈樞·大惑論》言：“心者，神之舍也。”心神得藏則神明有主，人體之精神、思維才能得以正常發揮，此亦是“調神”的理論基礎。從病理角度而言，在心悸病的證治中，所謂“形病”即是各種有形之邪氣客于心臟或血脈，擾亂心臟正常搏動的節律或頻率而發為心悸；所謂“神病”即是指因情志失調或受到驚嚇而擾及心神，其直接病機在于心之氣血陰陽失常，心神失養，神明不藏，浮越于外，最終發為心悸。臨床上，形病與神病往往相兼出現。形病日久可出現神病，如痰火瘀于血脈可上擾心神，出現失眠、心煩，甚至驚狂等表現；同理，神病日久亦會出現形病，如焦慮、抑郁患者可致氣機郁滯，血行不暢而瘀阻脈道，內擾心神而見心悸等表現。因此，“形神同調”即是指在辨治心悸時，一方面應祛除擾及心系的有形邪氣；另一方面也應注重對心神不藏或失養而致焦慮、失眠等相關“神病”的調理。

3 形神同調在心悸證治中的應用

3.1 調形為先，形能載其神，形和則神昌調形，即指祛除客于心系的有形之邪，以恢復體內氣血、津液的正常輸布，為心臟功能的正常發揮提供物質保障。同時，形俱則神生，血脈安和，心神才能正常發揮機能[6]。因此，應以調形為先，其乃辨治本病之基礎。《傷寒論》中關于心悸的病因主要歸于水飲、痰濁等，《金匱要略》亦提出了寒飲內停、陽氣郁閉的病因。其本質無外乎邪氣內舍于心而致心神被擾，發為心悸。仲景治之以蠲飲、滌痰等“調形”之法，其既可祛除擾心之濁邪，以復心主清靈之性；同時，形和則神昌，可防止形病傷神而出現失眠等表現。

3.1.1 蠲飲寧心《傷寒論》第127條提出了“飲水多，必心下悸”的論述，《金匱要略·痰飲咳嗽脈證并治》亦云：“水停心下，甚者則悸”，二者皆指出了水飲內停、上凌擾心是心悸發生的重要病因。對于水飲凌心之心悸，仲景在辨治中以溫陽氣、潔凈府、燮升降為法，蠲水飲以寧心神。

3.1.1.1 溫陽氣《傷寒雜病論》中因陽虛不運而致水飲內停、凌心致悸者亦不在少數。對于中焦水飲不化而凌心致悸者，仲景以溫中化飲為法，善用以茯苓、桂枝為核心藥物的苓桂劑治之，如茯苓甘草湯。《傷寒論》第356條載：“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯。”方中茯苓與桂枝相配以利水氣、通心陽，使心神不為水飲所蒙；重用生姜以溫胃化飲，伍以甘草和中補虛。對于飲留下焦而凌心致悸者，仲景以溫腎化飲為法，如真武湯證。《傷寒論》第82條言：“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。”方中炮附子溫腎陽以化水飲；白術、生姜培土制水，茯苓與芍藥相合以助脾運而利水飲。仲景在辨治中以“溫陽”為主線，以脾腎為核心，運脾溫中，暖腎化飲以寧心止悸。

3.1.1.2 潔凈府《素問·湯液醪醴論》提出了“潔凈府”的治水原則，仲景在《傷寒雜病論》中亦以“利小便以潔凈府”作為本病的重要辨治思路。如因腎陽虛水停而凌心致悸的真武湯證，仲景在溫煦腎陽的基礎上將茯苓與白芍相配。《神農本草經》載白芍可利小便，二者相合，利水逐飲之效倍增。又如《傷寒論》小柴胡湯證方后所載“若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩”，本證之心悸乃三焦水道失調，水飲凌心致悸，故仲景加茯苓以利尿逐飲、寧心止悸。是故水飲得利則心神得安，心悸自止。

3.1.1.3 燮升降《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》言：“心下悸者，半夏麻黃丸主之。”此證之心悸乃肺失治節，氣機升降失常，水飲內停而上擾于心所致。仲景以半夏蠲飲邪、降逆氣，麻黃宣肺氣、啟郁閉，亦有提壺揭蓋之妙。二藥一升一降以燮理氣機、通調水道。《金匱要略心典》亦言：“此治飲氣抑其陽氣者之法。半夏蠲飲氣，麻黃發陽氣[7]”。仲景根據本證飲盛陽郁的特點[8]，組方思路著重燮理氣機升降，二藥等分，升降相因，調氣以行水。是故水飲得運，則心神得安，心悸自止。

3.1.2 滌痰寧心《傷寒論》第112條言：“傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》亦言：“火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”此二者皆論述的是不恰當地使用各種火療之法后而致心陽受損，失去對水飲的鎮攝作用，水飲未得溫化而致痰濁內生，痰濁上擾心神故見心悸等證。盧正華等[9]認為，原文中雖未出現心悸二字，但根據其臨床表現與病機特點，可知其亦有心悸之證。

本證的核心病機在于心陽不足，痰濁擾神。仲景在桂枝湯溫陽基礎上加蜀漆以蕩滌痰濁，使心神不為其所役；去白芍乃恐其性味陰柔不利于心陽恢復。同時，仲景慮其心陽虛可致心神無主，浮越于外，故加用龍骨、牡蠣二味以重鎮安神，收斂神氣，此亦有“調神”之意。全方以祛邪調形為主，兼顧“調神”。

3.2 調神為上，神能馭其形，神安則形全調神，即指通過調節心之氣血陰陽的平衡，使心神得以潛藏、心主得以濡養。同時，神能馭其形，《靈樞·邪客》載：“心者，五臟六腑之大主也”，心神有主亦是五臟安和，血脈通利的前提條件。因此，應以調神為上，其乃辨治本病之要點。《傷寒論》中對于心悸相關“神病”的表現多責之于心神外越、心神失養所致。仲景治之以重鎮、和解、補養安神等“調神”之法。是故心神得調則神有所藏，心有所主，心之陰陽和諧則心脈平和，心悸得解；同時，神安則形全，可防止神病及形而出現痰濁、瘀血等有形之邪。

3.2.1 重鎮安神對于心神受擾而浮越于外者，仲景在《傷寒論》中善用龍骨、牡蠣這一藥對治之。《神農本草經》中載：“龍骨，味甘，平，主治心腹鬼注”；“牡蠣，味咸，平，主治……驚恚怒氣”。仲景將兩藥相合意在以重鎮、沉降之品收斂神氣，以制約浮越之神，此即重鎮安神之法。

《傷寒論》中桂枝甘草龍骨牡蠣湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等皆運用了重鎮安神之法，悉加以龍骨、牡蠣治之。不同之處在于桂枝甘草龍骨牡蠣湯證多見于心陽不足、心神失養者，癥見心悸喜按、煩躁不安等，其在重鎮安神的同時以桂枝配甘草而溫補心陽。柴胡加龍骨牡蠣湯證多見于少陽樞機不利，氣郁化火而上擾心神者，癥見心悸而煩、胸滿、易驚、甚則譫語等。方中龍骨、牡蠣、鉛丹三者合用以重鎮安神，同時以小柴胡湯合茯苓、桂枝以和解樞機，平沖止悸，加大黃以清泄陽明，亦可防止無形邪熱與糟粕相合而釀生有形實邪。蓋心神得斂，則悸動得安。

3.2.2 和解安神《傷寒論》第177條言：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散證在《傷寒論》中歸屬于“少陰陽郁”證[10]。本證之心悸乃陽氣內郁，心陽失于溫煦，心神失養而成。

基于本證的病機特點，仲景以四逆散舒暢氣機，方中柴胡與芍藥相配，理氣疏肝，養肝體以助肝用；配以枳實，其性下行，與柴胡相合，升降相因；甘草可和中緩急，四藥相合以燮理氣機，使陽氣得以舒展。同時，陽郁少陰，心陽不振則見心悸，故仲景在四逆散的基礎上加用桂枝以溫通心陽、寧神止悸。仲景以厥陰肝氣之疏泄，來解少陰心陽之郁遏，全方以和解樞機為要，加以溫通心陽之品，蓋樞機相和，心陽得展，則心神得安。

3.2.3 補養安神

3.2.3.1 溫陽益氣以安神《素問·生氣通天論》提出了“陽氣者，精則養神”的論述，人體生命活動的運行有賴于陽氣的溫養。因此，若陽氣不足，亦會導致神失所養。《傷寒論》第64條言：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”汗為心之液，發汗過多后心陽受損，心無所主可致心悸不安。方中重用桂枝，其性辛甘而溫，可溫通心陽、平沖止悸；炙甘草性味甘溫，溫中補虛，亦可滋養陰液，二藥相合，辛甘化陽，使心陽得充，則心悸自安。本方味少而力專，乃仲景治療心陽不足的代表方。

除了心陽本身虛弱外，一身陽氣不足而累及心陽亦可致心神失養而見心悸。《傷寒論》第102條載：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》亦載：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛……小建中湯主之。”本證之心悸乃中焦脾胃虛弱，氣血生化乏源而導致心陽不足、心神失養所致，其病因或可兼夾外邪。方中以桂枝湯溫陽調中，倍白芍可柔肝緩急，加飴糖以助氣血生化之源，《傷寒貫珠集》言：“小建中湯溫養中氣，中氣立則邪自解[11]”。全方以溫陽健脾為主，脾土得建，心陽得足，是故心悸得止。

3.2.3.2 陰陽相滋以安神心主藏神，心神功能的正常發揮有賴于心之陰血的濡養。若陰血不足，則心神失養而致心悸不安。《傷寒論》第177條言：“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”本條所述乃心之陰陽兩虛，氣血不足而見心悸的證治。《名醫別錄》言甘草具有“通經脈，利血氣[12]”的作用，加人參、大棗以益氣血生化之源，《神農本草經》載大棗亦主“大驚”。方中用量最大藥物乃生地黃，原方中用量為一斤，岳美中[13]認為：“陰藥非重量，則倉卒間無能生血補血”。伍以阿膠、麥冬、火麻仁可增強滋陰養血之力，陰血自足則心神得濡。同時，仲景加桂枝、生姜之屬以溫陽化氣，岳美中[13]亦注解道：“陰本主靜，無力自動，憑借陽藥主動者以推之挽之激促之，才能上入于心，推動血行，使結代之脈去，動悸之證止。”全方以滋養藥物為主為重，伍以溫通之品，以助運化，心陰得充，是故心神得濡。

4 結語

中醫認為，心的功能無外乎主血脈與主藏神，《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉。”因此，心是五臟中典型的形神并重之臟。《傷寒雜病論》作為“方書之祖”，其心悸病的相關方證亦體現了形神同調的治則思想。從“調形”的角度而言，仲景將心悸的主要病理因素歸為水飲和痰濁，主要病位在于心、脾、腎。在治療上仲景以蠲飲滌痰為法，尤善用茯苓一味，《世補齋醫書》載茯苓為治痰主藥，善行水濕[14]，且其亦有寧心安神之效，《神農本草經》言其主“恐悸、驚邪”。因此，茯苓是典型的“形神同調”之品。從“調神”的角度而言，仲景善用桂枝配甘草以辛甘化陽、養心安神，其既可平沖悸以調神，亦可通血脈以調形。若心陽震攝不足而心神浮越者，仲景善用龍骨、牡蠣以重鎮安神。若有焦慮抑郁等少陽樞機不利者，仲景則以柴胡劑疏肝寧心，并提出了和解安神的治療思想。仲景在辨治本病時多兼顧“調形”與“調神”，《慎齋遺書》亦言：“病于形者，不能無舍于神；病于神者，不能無害于形[15]。”在辨治中應以調形為先，其乃辨治本病之基礎；應以調神為上，其乃辨治本病之要點。同時，“形神同調”辨治心悸的思路亦充分體現了《傷寒雜病論》中“治未病”的思想。如形病突出時，仲景在調形的基礎上，亦會酌情加用調神之品以防其形病傷神，此即“既病防傳”的預防思想。

隨著“生物-心理-社會”醫學模式的確立，心血管疾病的“雙心治療”思路得到了更多的重視，其與中醫學中“形神同調”思想亦有異曲同工之妙。辨治中兼顧“血脈之心”與“神明之心”對心悸病有著重要意義[16]。在藥物治療的同時應該進一步加強對患者焦慮等不良情緒的疏導，使患者心氣得舒，心神得安，則心悸自止。綜上所述，筆者認為基于“形神同調”思想辨治心悸病值得進一步的研究，且以《傷寒雜病論》為代表的中醫典籍中相關方證值得深入地挖掘與分析，以期為臨床辨治本病提供更加廣闊的思路。