張昱從風論治IgA腎病蛋白尿思路與方法*

馬思佳，張昱

中國中醫科學院西苑醫院，北京 100000

IgA腎病是世界上最常見的原發性腎小球腎炎，是致使慢性腎臟病進展為終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)的最主要原因之一。研究資料顯示，30%～40%患者在診斷為IgA腎病的20～30年后可發展為ESRD，該病在亞洲地區的發病率明顯高于其他地區[1]。大量的IgA和補體沉積會引起腎小球系膜細胞增生、腎小球節段硬化或粘連、毛細血管內細胞增多、腎小管萎縮和腎間質纖維化等等，從而進一步損傷腎臟功能。其臨床表現以反復發作性肉眼血尿或鏡下血尿為特征，常常伴隨不同程度的蛋白尿、高血壓和腎臟功能受損[2]。

張昱教授出身醫學世家，博士師從于首屆國醫大師王綿之教授和中西醫結合病理學家黃啟福教授，精研中醫方藥及其作用機理，頗得薪傳。后入選中國中醫科學院啟動的“著名中醫藥專家學術傳承博士后”人才培養工程，師從著名中西醫結合臨床藥理學專家、首都國醫名師翁維良教授。為中國中醫科學院首屆“中青年名中醫”，現擔任中國中醫藥信息學會腎病分會會長，并擔任中華中醫藥學會腎病分會常務委員、中國中醫藥研究促進會腎病分會常務委員、北京保護健康協會腎臟健康專業委員會主任委員。中醫藥在治療IgA腎病時具有明顯優勢，張昱教授在臨床診治本病時非常重視“風邪致病”病機，在《黃帝內經》“腎風病”病機的基礎上，將“虛-風-瘀-毒”的復雜病機網絡視作本病發病的根本緣由[3]。因此，根據“從風論治”的角度入手治療IgA腎病，常可取得良好療效。筆者有幸跟師學習，現將張教授“從風論治”IgA腎病蛋白尿的經驗淺析如下。

1 從“風邪侵襲”角度分析IgA腎病病因病機

《素問·風論》曰：“風者，百病之長也，至其變化乃生他病也”，風為百病之長，早在《黃帝內經》中就提到了有關“腎風”的內容，“腎風”一病，病位在腎，好發于冬季，其臨床表現類似于現代的急、慢性腎炎，主要表現為浮腫、腰脊酸痛、乏力、納差，嚴重者可見少尿、喘息不能平臥等，發病機理主要為腎虛感受風邪，導致水濕內聚、濁毒內蘊等[4]，當代從事中醫藥防治腎臟病研究的中醫學者們，也已達成共識，認為腎風病(腎小球腎炎)的發病與風邪相關[5]。然風邪又有內、外、伏風之別，具有兼夾性和依附性，易與濕、熱、瘀、毒等其他病理產物互相糾結，或客于肌腠，或久羈于臟腑，使病情遷延不愈，逐漸惡化。

1.1 外風侵襲張師認為外感風邪是IgA腎病發病的始動因素，亦常成為該病反復發作的誘因，即“外風”致病。《素問·水熱穴論》曰：“腎者牝臟也……勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風水”。風從外界來，侵襲肌膚腠理，又因風性升散，高巔之上，惟風可到，風邪上受，客于咽喉，循足少陰腎經下行內擾及腎，故而初起常有太陽表證，或風溫犯衛之證，在臨床上常合并呼吸道感染或因外感而誘發IgA腎病。近來也不斷有研究認為該病的發病機制與黏膜免疫相關，其中，與咽炎、扁桃體炎尤為密切[6]。

若風邪與熱邪相搏，兩陽相合，侵犯上焦則蒙蔽清竅，產生咳嗽，咽干咽痛等上呼吸道感染癥狀。若趨于下焦，客于膀胱或腎臟，煎灼腎水，真陰耗竭，則可出現血尿等癥狀；陰虛火旺，水不涵木，則會出現肝陽上亢的腎性高血壓的臨床表現。若風邪與濕邪相合，阻滯脾氣，氣機不通，清陽不升，濁陰難降，無力斡旋運化水谷精微，后天失養，加之風性開泄，精微物質隨糟粕一同下注外泄，則會出現蛋白尿。

1.2 伏風稽留《伏邪新書》中提到“感六淫而不即病，過后方發者，總謂之曰伏邪”。若外風失治、誤治，或治不得法，會導致病情反復不止，遷延難愈。久病多虛，外感風邪逐漸循經深入，正氣無力驅風外出，遂蟄潛于經絡、臟腑之間，伺機而動，耗損機體，敗壞臟腑，謂之“伏風”[7]。葉天士在《臨證指南醫案》中提到“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血”，IgA腎病日久，邪氣循經入里，客于腎絡，皮里膜外之間，郁痹于內，伺機而發，折損機體陰陽平衡，是造成本病輾轉不愈的因素之一。之后感觸外邪，內外引動，即可發病。此過程可類比于現代IgA、C3補體等免疫復合物沉積于腎小球，致使細胞增殖，腎臟間質纖維化和炎性細胞浸潤，從而進一步加重腎臟損害[8]。

1.3 內風擾動內在臟腑功能失調，氣血津液運化失常，三焦氣機斡旋不暢，玄府、孔竅壅塞不通，加之五志過極，內生“五邪”，便可日久化風，是為“內風”。內風多從內生[9]，或因過食肥甘厚膩，積于胃腸，則釀生濕熱，積漸化風；或因素體陽盛，感受外風后，從熱化之，熱極風動，風火相煽，進一步傷津耗氣，化燥傷陰；或因機體慢性失血、思慮過多等，營血不足，久病入絡，絡脈不通，血虛無以濡養，從而血虛生風；或情志不調，腎病日久，水虧不能涵養肝木，肝陽上亢而化風。內風的化生一方面可作為IgA腎病的病理產物，一方面又可成為致病因素加重病情。風邪內生，擾動腎中元陰元陽，腎水與相火失于既濟，則陰陽失衡。

外風、伏風、內風三者常常同氣相求，故IgA腎病蛋白尿患者不但較常人易感受外邪，且每因外感風邪而致病情反復或加重。

2 風與IgA腎病臨床表現的相關性

風性善行數變，又主開泄，而腎乃封藏之本，蘊含人體元陰元陽，亦參與了精、氣化生的重要環節。風邪激蕩，擾亂了腎主封藏、司開闔的功能，致使腎臟氣血運行失常，封藏不固，精微難安，下泄于外而成蛋白尿。腎主水，若腎的蒸騰氣化功能失職，則易導致三焦水液代謝紊亂，出現尿少、水腫等表現。IgA腎病患者發病，多是以正虛精虧為本，外感風邪為標，肌膚腠理不固，風邪悄然入侵，擾動腎關，損而敗之。感冒或感冒不愈常常會誘發患者的病情反復或加劇，蛋白尿復現或增多是其最明顯的標志，即倏然間小便出現大量泡沫，因此泡沫尿應視為風邪襲腎的一個重要指征[10]。《諸病源候論》云：“風邪入于少陰則尿血”，風邪流注腎膜、血絡，致使“絡破血溢”，或“絡損血滲”，則發為尿血；風邪擾亂臟腑經絡氣機，導致氣血津液運行失常，“風行則水渙”，發為水腫[11]，風邪易襲陽位，因而患者起初多以面目浮腫為特征，后期漸至全身浮腫；風邪竄擾絡脈，播踞不散，血脈失和，氣機壅塞。而肝主藏血，是為“風木之臟”，有賴于精血的濡養與腎水的涵蓋，其性剛，體陰而用陽，主生主動，血脈滯澀，肝失所藏，陰血不足，肝失濡養則肝風易動，久郁化熱，耗傷陰液，陰不制陽，陽亢化風，風盛則動，絡脈痙攣，故出現肢體震顫、頭目眩暈、手足麻木等類似于腎性高血壓的癥狀。以上種種，都是IgA腎病患者常見的臨床表現。

3 “風邪致病”與現代醫學的相關性

從古至今，風邪致病始終占據中醫病機學中獨樹一幟的地位，《內經》中的風邪理論也一直指導著臨床辨證施治。如《素問·至真要大論》中：“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也”，《素問·風論篇》中：“故風者，百病之長也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風氣也”所言，強調了風為百病之長，風勝則動，風性善行數變的致病特點。

現代醫學研究表明，風邪致病的物質基礎被認為與一些變態反應或免疫復合物沉積相關，如過敏性疾病、結締組織性疾病、自身免疫性疾病等發病與之存在絲絲入扣的關系[12]。在免疫功能方面，風邪致病常與免疫功能失調息息相關，正常時表現為炎癥反應，異常時表現為免疫亢進的自身免疫性疾病，或免疫抑制時免疫缺陷相關疾病[13]。近年來，許多研究認為IgA腎病的發病與黏膜免疫受損有聯系，即呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道黏膜固有層等處的淋巴組織產生的抗體與淋巴細胞形成的固有免疫屏障被破壞[14]，如在扁桃體炎和上呼吸道感染等黏膜感染時，會造成IgA腎病患者的尿蛋白及紅細胞增加[15]。而在炎性因子致病方面，西醫炎癥細胞因子可能是中醫風邪致病的物質基礎，可類比于“毒邪化生”[16]。炎癥細胞因子致病廣泛，可作用于機體多個系統，其異常表達常會誘發各類疾病，這與風邪“善行”的特點相類似。而各類炎癥細胞因子之間的相互調節、傳導信號等交互作用，共同參與調節機體的生理和病理的過程，又與風邪“數變”的特點相似。IgA腎病是一類以免疫系統遭到破壞為主的疾病，當機體的功能紊亂后，免疫復合物在腎小球內沉積，會誘導相關的細胞分泌炎癥介質，激活補體，產生相應的病理損害。

4 IgA腎病蛋白尿“從風論治”的治法方藥

導師張昱教授認為IgA腎病的發病以“脾腎虧虛”為內在因素，即“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。脾腎為本，腎為核心，正氣不足會導致風邪侵襲，誘發本病。之后內、外、伏風三者夾雜，合而攻之，是導致該病遷延難愈，纏綿往復的外在因素。又因久病多瘀，邪氣入絡或病久不愈，使得絡脈之氣絡中氣機滯澀，無力推動血液運行，血行不暢，易于停留化為瘀血，導致機體凝血功能或血流動力學發生改變，與痰飲、水濕、熱毒等病理產物相互膠結在一起，日久即可釀生毒邪，可對應機體中的肌酐、尿素氮以及炎癥因子等升高。由于病發于風，癥從風變，風為主患的IgA腎病當從風論治。然而風有內外之分，且易兼邪合犯，故治療途徑并非單一化，現將臨床上張師治療IgA腎病的多種治風法介紹如下。

4.1 祛風法依據“風邪上受，首先犯肺”之理，風為陽邪，其性開泄，容易走竄，具有升發，向上、向外的特性，臨床上張師常選用如荊芥、防風、蘇葉、蟬蛻、牛蒡子等味辛質輕之品，取“治上焦如羽”之意，用量輕微，祛除肌膚腠理之間的風邪，其中牛蒡子、蟬衣等屬一藥多能者，既能通絡搜風，又備清熱解毒、疏利咽喉之效，可謂一舉多得。清代《本經逢原》云：“凡藤蔓之類，皆屬于筋”，《本草綱目》謂：“風邪深入骨骱，如油入面，非用蔓藤之品搜剔不克為功”，又有古人用“蔓藤舒筋脈，枝條達四肢”取類比象之法，藤類藥物縱橫交錯之意，應用其治療IgA腎病，可以深入四肢血脈，疏散滯留在腎絡中的風邪，如絡石藤、海風藤、青風藤、石楠藤、忍冬藤、夜交藤等?，F代藥理學研究也表明，藤類藥具有調節免疫、發揮抗炎脫敏的作用。

4.2 御風法因脾腎兩虛乃本病之根，故培補脾腎，益氣固表，抵御風邪入侵是治療本病的基礎。張師常選黨參、黃芪、白術、防風、杜仲等品配伍以助腎之先天封藏固攝，行水之功，健脾以資后天生化運強之能，達綱舉目張之效。其中黃芪與防風配伍，既可培補周身正氣，又可御風于外，正如柯韻伯在《名醫方論》中所述：“治風者，不患無以祛之，而患無以御之，不畏風之不去，而畏風之復來。防風遍行周身，稱治風之仙藥，上清頭面七竅，內除骨節疼痹，外解四肢攣急，為風藥中之潤劑；黃芪能補三焦而實衛，為玄府御風之關鍵……是補劑中之風藥也”。二者相配“能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀”，托表固里，可謂一舉兩得。脾臟乃陰中之至陰，司濕，主靜。白術、黨參又可益氣補脾，以復脾胃納化之職，防土虛風盛，風邪激蕩，精微不固，脈絡難安。取其安靜寧謐之性，侮制“善行數變”之風，令風邪無所依附，則風自滅。另氣血得充，肝木得養，則可防治因脾虛不養肝造成的血虛生風，癥見頭目眩暈，筋惕肉瞤等。

4.3 搜風法IgA腎病患者風邪未去，或失治誤治，風邪入潛腎絡，與他邪兼夾膠著難去，久而久之，絡脈失養，絡道不通，腎絡久成癥瘕頑疾。《赤水玄珠全集·中風門》云：“治風之法，初得病即當順氣，及日久即當活血，此萬古不易之理”，《開寶本草》謂：“烏梢蛇主諸風瘙癮疹……頑痹諸風”，《醫學衷中參西錄》云：“蜈蚣，走竄主力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之……其性尤善搜風”。張師在治療IgA腎病時，常應用一些血肉有情之品來搜除潛伏在腎絡中的風邪，如全蝎、蜈蚣、地龍、烏梢蛇等蟲類藥，依據其走竄搜剔的特性，暢調脈絡，化瘀散結，直達病所，以治療沉疴痼疾，剔除在骨骼筋脈中的頑風。

4.4 熄風法外風宜散，內風宜熄。肝主升發，可推動人體一身氣血、津液運行周轉，又因肝腎同源，并居下焦，二者關系密切，水為木之母，肝木有賴于腎水的滋養，若其升發太過，肝陽上亢、肝風暗動，則會使得周身氣機流動失衡，反侮其母?！吨T病源候論》提出了：“風痰可致頭痛”，《類證治裁·卷之首》中記載：“凡肝陰不足，必得腎水以滋之”。如若腎陰耗涸，肝腎虧虛，陰陽失調，血脈收引攣縮，久而久之便形成陰虛陽亢、瘀血阻絡的腎性高血壓，故而治腎不能忘肝。因IgA腎病患者起病時多存在高血壓的癥狀，在治療時應著重注意肝腎同調，加用天麻、龍骨、牡蠣、僵蠶等平熄內風的鎮靜之品，佐以女貞子、黃精等滋補肝腎之陰，以熄上逆之風。

5 小結

根據中醫司外揣內的原則，風或從外受，或蟄伏于絡，或由內生，均是IgA腎病的重要致病因素。IgA腎病作為發病機制較為復雜的慢性腎臟病，以風邪為致病主因，善行數變，貫穿始終。本病多由機體上焦咽喉、目睛等處發作，常伴隨血尿、蛋白尿、高血壓的反復出現，癥狀多隨風變而具風之特性。因而在IgA腎病的辨證施治上應注重從風論治，方能切中要害。

風為百病之長，易兼挾余邪，故而臨床治療時還應明辨是否兼挾其他病邪，在選藥時仍需審時度勢，辨證施治。即便臨床上風象表征不著，亦勿忘用佐用風藥，否則口咽難舒，眩暈難止，容易反復。臨床上張師強調從風論治IgA腎病的同時，并非唯從風治，而棄它法。所謂“見痰休治痰，見血休治血”，應當“不拘于古，不泥于古”，循“治不離風，亦不拘風”之說診治IgA腎病，方可取得佳效。另外，張師指出，在治療過程中還應注意燮理陰陽，因治風藥大多辛溫偏燥，易耗傷陰血，陰虛血虧者當慎用，用藥過程中可適當增添如石斛、麥冬、白芍、五味子等滋養精血之品。當然，用藥也不僅僅局限于選擇傳統意義上的解表類祛風藥，還要注重病因的兼挾和證候的多變性，切記不可一葉障目。