從和解少陽論治癌性發熱*

張則甫，靳淑紅，李閃閃，劉廣超

1.濮陽市油田總醫院，河南 濮陽 457001；2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；3.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

癌性發熱是惡性腫瘤中晚期患者常見的臨床癥狀[1]，又被稱為腫瘤相關性發熱，在惡性腫瘤發熱中約占65%[2]。癌性發熱的患者臨床癌性發熱的特點為午后或傍晚低熱，且低熱持續的時間長[3]，體溫一般處于37.5～39.0 ℃，嚴重影響了患者的生活質量，常可導致體質下降，免疫力降低，從而加速腫瘤的生長，甚至會縮短患者的生存期[4]，5年死亡率為52%～100%[5]。癌性發熱的作用機制尚未完全明確，多項研究認為，與瘤體負荷增加、腫瘤細胞迅速增殖，及腫瘤細胞破壞后致熱源細胞因子的釋放等密切相關[6]。目前現代醫學多采用對癥治療，常選擇非甾體抗炎藥、糖皮質激素等，雖有一定療效，但易致消化道出血等諸多不良反應[7]，給患者帶來較大的痛苦，為抗腫瘤治療帶來諸多困難。

中醫學中并沒有“癌性發熱”相關記載，根據其發病為機體內在的氣血陰陽失衡或痰濕、瘀血等病理產物郁滯化熱等病因病機、臨床癥狀，歸屬于“內傷發熱”的范疇。目前研究認為，該病具有虛實夾雜的病理特點，常采用滋陰降火、甘溫除熱、清熱涼血、化瘀解毒等方法治療[8]，均取得較好的治療效果[9]，但仍缺少癌性發熱系統的理論研究。本研究基于《傷寒論》少陽經的診治理論，結合癌性發熱的病因病機特點，進一步探討癌因性發熱的有效治療方法，以探尋新的診療思路與治療方法。

1 從少陽論治癌性發熱的理論基礎

少陽位于太陽、陽明之間，為調達機體內外的樞紐。少陽經包括手少陽三焦經與足少陽膽經兩條經脈。少陽經循行于機體的兩側，處于半表半里的位置，具有促進氣血津液的運行、輸布水液精微、調暢氣機升降出入，調控氣血陰陽消長的作用。足少陽膽經與足厥陰肝經互為表里，少陽膽腑依賴于肝木之氣而生，與肝經陰木共同主導臟腑氣機的疏泄，足少陽膽經主宰氣機升降出入，并影響著其他臟腑的氣機升降出入。《難經·三十一難》云：“三焦者，氣之所終始也。”手少陽三焦經主導五臟六腑、榮衛、經絡等氣機，為諸氣上下運行之通路，主通調水道，氣機升降出入正常，水液才能得以正常輸布。可見，少陽三焦經與少陽膽經皆有少陽樞機之功，以聯通臟腑經絡、調節陰陽表里，并調暢情志。可見，膽與三焦的臟腑生理功能特點與癌性發熱的病因病機特點有契合之處。

目前相關研究發現，癌性發熱多以低熱為主要臨床表現，具有“往來寒熱”的特點。主要表現為下午體溫逐漸上升，至半夜或次日早晨體溫逐漸下降，表現為“潮熱”“發作有時”的特點[10-11]。臨床中患者多伴有“口苦咽干”等少陽經的癥狀，其“往來寒熱”“潮熱”“發作有時”等的臨床特點與少陽經的臨床癥狀具有相似之處。因此，從少陽論治癌性發熱有較好的理論基礎。

2 少陽樞機不利是癌性發熱的主要病機

“少陽為樞”理論首見于《黃帝內經》，在《靈樞·根結》中有“太陽為開，陽明為合，少陽為樞”的記載。機體陰陽的動態平衡主要以“開闔樞”為前提[12]。癌性發熱患者久病體虛，正氣虛損較甚，氣機紊亂，寒熱癥狀兼有，臨床中除發熱外常伴有胸脅脹滿、口苦，同時又有便溏、腹脹、納呆、乏力等一派少陽膽腑有熱、太陰脾虛有寒的寒熱錯雜表現，其病機在于少陽樞機不利。

3 少陽樞機不利以“和解”為貴

“和”法思想為中醫基礎理論的精髓，早在《黃帝內經》中就有“陰平陽秘，精神乃治”的“和”法治療思想。和解法最早用于疾病治療的當屬張仲景，其少陽病篇包含著和解法的相關內容。少陽樞機不利，開闔失司，氣血津液運行失常，則會導致疾病的發生。癌性發熱多由機體氣血陰陽失衡所致，氣血運行不暢，耗氣傷津，陰陽開闔失司，日久郁久化熱。而少陽經處于半表半里之間，可調節陰陽消長平衡，調暢氣機，條達“郁熱”。故當以“和解”為法[13]，和其不和，以“和解”為貴，方能取得較好的臨床療效。

4 柴胡類方的臨床應用

舉醫圣和解少陽樞機之法，首推柴胡類方。經方之“少陽樞機之劑，和解表里之總方”“不外不內，半表半里”當屬小柴胡湯。此外，柴胡類方還有大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯等，均有和解少陽之功，以宣達樞機、和解少陽、調暢氣血，在治療癌性發熱中具有較好效果[14]。

4.1 小柴胡湯小柴胡湯加減具有解表散熱、疏肝和胃的功效，諸藥寒熱、表里、升降相互相成，共奏疏肝和胃、調節氣機、解表散熱之效。研究證實，小柴胡湯不僅在治療癌性發熱中具有較好效果，還可降低西藥的相關不良反應，進一步提高患者的生活質量[15]。從藥物組成方面來看，柴胡為君藥，味苦微寒，和解表里、疏肝升陽、解郁退熱，可調達少陽之氣，透發少陽郁火，使少陽之邪外解于表；黃芩為臣藥，苦寒，具有清熱燥濕的功效。二者配合既能增強機體的正氣，又可抗邪外出，外清內泄，促進邪熱透出，可和解少陽之邪。少陽之邪可傷及脾胃，故用半夏、生姜調和胃氣。人參大補元氣，既可提高正氣，又能驅邪外出。

4.2 柴胡桂枝湯多項研究證實，柴胡桂枝湯亦可以用于癌性發熱的治療，其理論基礎則是基于“少陽為樞”[16]，該方由具有和解少陽，運轉樞機功效的小柴胡湯與既能調和營衛治療外感發熱，更能內和陰陽治療內傷發熱的桂枝湯組成。方中取少陽經主藥柴胡為君，發揮疏肝理氣、解郁退熱的功效；黃芩苦寒，清熱瀉火，可清少陽之里熱。柴胡與黃芩相配，表里雙解，清泄表里之熱。桂枝發汗解肌退熱，芍藥酸甘化陰，斂陰固精。二藥合用，調和營衛，通利血脈，解肌退熱。人參補中益氣，半夏、生姜合用降逆止嘔。方中小柴胡湯和解少陽，具有清解表里之熱的功效；桂枝湯發散太陽經之邪，具有調和營衛、發汗解肌的作用。兩方合用，對于內外表里或半表半里之發熱均有較好的效果。

國醫大師梅國強[17]認為，對于放化療“火邪”“毒邪”所致的癌性發熱患者，只要具備寒熱往來、大便溏、口苦等癥狀，就可選用柴胡桂枝干姜湯治療。對于邪盛而正氣未虛的癌性發熱患者，只要具備寒熱往來、心下或腹部拒按、大便秘結等癥，就可選用大柴胡湯治療。對于晚期體質虛弱正氣不足的癌性發熱患者，只要具備寒熱往來、胸脅苦滿、頭暈或頭角部疼痛、口苦、嘔吐、舌白、脈浮弦等癥狀，就可選用小柴胡湯治療。對于晚期癌癥患者因長期服用阿片類鎮痛藥出現“大便不通、發潮熱”的癌性發熱患者，則可以選用柴胡加芒硝湯治療。為臨床中靈活采用柴胡類方治療癌性發熱提供了指導。

5 醫案分析

患者女，84歲，以“膽囊癌術后3個月余，發熱3天余”為主訴來診。患者2020年10月11日行膽囊占位切除術，術后病理提示膽囊癌，切緣陽性，門脈癌栓侵犯；術后間斷性口服華蟾素膠囊，未其他治療。3 d前無明顯誘因出現發熱，體溫反復波動在37.5～38.5 ℃之間，予解熱鎮痛類藥物應用后未見明顯好轉；現癥見：納差，不欲飲食，間斷性腹脹，發熱，忽冷忽熱，體溫波動在37.5～38.5 ℃之間，午后時有潮熱，大便干，2～3天1行，小便黃，乏力，晨起口干口苦，膽囊區時有隱痛，舌質淡暗，苔黃厚膩，舌下動脈中瘀，脈弦數。西醫診斷：膽囊癌術后、癌性發熱。中醫診斷：積病、內傷發熱(少陽不和，濕熱蘊結)，治宜和解少陽兼清熱利濕。方以小柴胡湯合茵陳蒿湯加減；具體用藥為：北柴胡30 g，黃芩 20 g，清半夏15 g，炒檳榔20 g，石膏30 g，梔子15 g，知母20 g，炙甘草10 g，茵陳(先煎)30 g，生大黃 6 g，黃芪30 g，木香20 g，生地黃20 g，生姜3片，大棗6枚，共7劑，水煎服，早晚各1次，溫服。

二診：2020年10月18日，患者訴服藥后體溫下降，穩定在37.5 ℃，口干口苦、乏力較前減輕，腹脹癥狀緩解，仍訴納差，膽囊區時有疼痛。故在上方基礎上減北柴胡20 g，黃芩15 g，茵陳(先煎)20 g，石膏20 g，加延胡索30 g，山楂15 g；共7劑，水煎服，早晚各1次，溫服。

按：患者為老年女性，膽囊癌術后，正氣不足，癌毒內盛，陰陽失調，少陽樞機不利。《醫理真傳》言：“少陽與太陰接壤，系陰陽交接之區，故曰半表半里。邪附于膽，出于陽爭一則熱，人與陰爭一則寒，故有寒熱往來也。”邪郁少陽，少陽樞機不利，正邪交爭，故寒熱發作有時，忽冷忽熱；膽囊癌術后，病位在肝膽，正虛毒盛，肝膽疏泄失常，氣機郁滯，郁而化熱，肝郁乘脾，脾胃運化不利，故口干、口苦，大便不暢，苔黃厚膩；治以和解少陽、清熱利濕。方選小柴胡湯合茵陳蒿湯加減。方中柴胡辛苦升散，透發少陽郁熱，宣暢氣機，通過少陽調暢樞機，透邪外出；邪氣郁熱，以黃芩、石膏清泄里熱，口干以知母、生地黃滋陰生津，佐以清半夏、生姜和胃降氣，同時又可防寒涼藥太過傷胃，亦可順陽明之氣以闔樞機使之化于里。膽囊癌術后患者正氣虛弱，炙甘草、黃芪扶助正氣。肝膽疏泄失常，少陽樞機不利，濕熱蘊結，出現苔黃厚膩，小便黃。故合用茵陳蒿湯以清熱、利濕，方中以茵陳清熱利濕；梔子通利三焦，導熱下行，引濕熱自小便出；大黃瀉熱逐瘀通利大便；間斷性腹脹，以炒檳榔、木香行氣消積；二診訴體溫下降，穩定在37.5 ℃，口干口苦、乏力較前減輕，腹脹癥狀緩解，仍訴納差，膽囊區時有疼痛。故減北柴胡20 g，黃芩15 g，茵陳(先煎)20 g，石膏20 g，加延胡索 30 g 以行氣止痛，山楂15 g以消食和胃。

6 討論

癌性發熱是惡性腫瘤患者常見的臨床表現，現代醫學治療雖有一定效果，但仍存在局限性。中醫藥發展歷史悠久。研究證實，中醫學治療癌性發熱具有較好的效果。少陽經作為機體轉運之樞紐，對調暢機體氣機、氣血陰陽具有重要作用。少陽樞機不利，氣血陰陽失衡，則會導致疾病的發生。因此，本研究通過對癌性發熱的病因病機分析，結合少陽經的生理病理特點，明確從少陽經論治癌性發熱的可行性，明確提出柴胡類方可用于該病的治療。方中柴胡、黃芩藥對是柴胡湯類方中的核心藥物，在柴胡類方中發揮著和解少陽的主導作用。柴胡苦平質輕，黃芩苦寒質重，二藥相伍，統率方中諸藥以和解少陽，通調三焦，運轉樞機，調達上下，宣通內外。在方中起和解少陽、運轉樞機的主導作用。合用外透半表之邪，內清半里之熱，清泄并施，使少陽之邪內外分消，三焦通暢，樞機升降有序。

現代藥理研究證實，發熱的機制是白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)激活PLA2，通過COX途徑，產生高水平的PGE2，激活AC，催化ATP從而生成cAMP，PKA可進行cAMP信號轉導，進而升高體溫。柴胡類方中的常用藥柴胡、黃芩具有抗炎、拮抗制熱因子的作用[18-19]。柴胡的主要有效成分揮發油、皂苷均被證明有著顯著的解熱功效。柴胡中的胡皂苷A可通過抑制整個發熱機制中兩個關鍵元件cAMP、PKA在下丘腦中的含量和活性來降低體溫[20]。黃芩苷有明顯的解熱作用，其作用機制可能主要與減少腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和IL-1β含量有關[21]。黃芩中的主要成分黃芩素和黃芩苷均可通過相關代謝通路而發揮退熱作用[22]。黃芩血清及黃芩苷可阻止內生致熱源的產生，使其具有一定的解熱作用。

綜上所述，癌性發熱的基本病機在于癌毒內蘊，損傷機體正氣，導致氣血陰陽失調，癌性發熱多以低熱為主，具有“往來寒熱”的特點，與少陽經的病理特點相吻合，可采用和解少陽的方法治療，能體現少陽為樞，和其不和的治療思想。