基于玄府理論防治慢性萎縮性胃炎“炎-癌轉(zhuǎn)化”

馬晨瑩，何玲

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophicg astritis，CAG)是指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]，是一種癌前疾病。Correa教授提出，胃癌發(fā)生的基礎(chǔ)途徑即慢性胃炎的“炎-癌轉(zhuǎn)化”模式即“慢性非萎縮性胃炎(chronic non-atrophic gastritis，CNAG)→慢性萎縮性胃炎→慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生→慢性萎縮性胃炎伴異型增生/不典型增生/上皮內(nèi)瘤變→胃癌”已成為共識[2]。慢性萎縮性胃炎作為“炎-癌轉(zhuǎn)化”中的一環(huán)，如何截斷其向胃癌縱深發(fā)展，是防治胃癌的重要課題。玄府是一種遍布人體的微細(xì)結(jié)構(gòu)。本文主要通過玄府理論淺析防治慢性萎縮性胃炎的“炎-癌轉(zhuǎn)化”，以期為防治CAG的癌變提供臨床治療思路。

1 玄府理論概述

1.1 玄府理論的淵源及內(nèi)涵玄府理論從《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期的萌芽到劉河間的創(chuàng)立，再到后世醫(yī)家的發(fā)展完善，內(nèi)容不斷豐富[3]。究其內(nèi)涵，劉河間《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·火類》有如下精辟見解：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門，謂氣之門也，一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也，一名鬼門者，謂幽冥之門也，一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛肌肉筋膜骨髓爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”玄府已經(jīng)不單單指汗液排泄的通道——毛孔，而是“無物不有”的微小結(jié)構(gòu)，是氣升降出入的通道。《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危”。出入是指人體與自然界進(jìn)行物質(zhì)交換的途徑，升降是指機(jī)體自身的生命信息交換流動的過程[4]。人處于自然界這一大環(huán)境當(dāng)中，需要內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定以及時刻與外界進(jìn)行物質(zhì)交換方能生存，玄府作為升降出入的通道，其重要性不言而喻。簡而言之，玄府的內(nèi)涵在于它是人與自然交互通應(yīng)的重要微觀結(jié)構(gòu)，維持著機(jī)體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和生長壯老的正常進(jìn)行。

1.2 玄府的生理功能及病理狀態(tài)玄府無物不有，形態(tài)微小，受氣之調(diào)節(jié)，精血津液之濡養(yǎng)，通過有序的開闔發(fā)揮流通氣液、調(diào)節(jié)氣機(jī)升降、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)的生理功能[3]。“人之眼耳鼻舌身意神識能為用者，皆由升降出入之通利也。有所閉塞者，不能為用也。若目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液血脈營衛(wèi)精神不能升降出入故也”[5]。玄府貴開忌閉，以通為用，由于外感六淫邪氣，痰飲濕濁瘀血等病理產(chǎn)物阻滯，氣血陰陽虛損等影響，玄府郁閉，郁而化熱，機(jī)體氣機(jī)升降障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致人體正常的功能發(fā)生障礙。

2 玄府郁閉為“炎-癌轉(zhuǎn)化”的重要病理變化

慢性萎縮性胃炎可歸屬于中醫(yī)“胃痞”“胃痛”“嘈雜”等范疇，其基本病機(jī)在于脾胃虛弱，胃失和降[1]。胃癌可歸屬于中醫(yī)“癥積”范疇，其基本病機(jī)是正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)郁滯，痰瘀久羈而成有形之腫塊[6]。何以慢性萎縮性胃炎之胃失和降會演變?yōu)槲赴┨叼鼍昧b的腫塊，蓋因玄府郁閉這一病理變化在病情發(fā)展過程中未得以糾正。或因外感六淫，邪氣未及時解散，邪氣內(nèi)陷，玄府郁閉；或因嗜食肥甘厚膩，痰濁內(nèi)生，玄府郁閉；或因長期情志不暢，肝失條達(dá)，氣機(jī)升降失常，玄府郁閉。然則倘若正氣強(qiáng)盛，外邪、痰阻食滯等病理產(chǎn)物或可自行代謝外驅(qū)，然慢性萎縮性胃炎患者多脾胃虛弱，脾胃虛弱無以祛邪外出，脾胃乃氣血生化之源，脾胃虛弱，氣血生成障礙，氣虛無以司玄府之開闔，血虛無以榮養(yǎng)玄府，玄府流通氣液的功能障礙，玄府郁閉；而玄府郁閉進(jìn)一步加重氣液流通的障礙，氣血無以正常生成、敷布。虛者更虛，實(shí)者更實(shí)，正氣虧損，氣郁、痰濁、瘀血互結(jié)，最終導(dǎo)致有形腫塊的生成。玄府運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)，神主宰生命活動，是生命體功能活動的概括。神機(jī)是人體生生不息之機(jī)[7]，玄府郁閉則局部生長壯老已的調(diào)控出現(xiàn)障礙，局部功能受損，若郁閉的狀態(tài)持續(xù)存在且郁閉程度日益加重，則人體自我調(diào)控機(jī)能完全紊亂。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度理解，則為胃黏膜細(xì)胞增殖和凋亡之間的正常動態(tài)平衡被打破，基因發(fā)生突變，與胃癌發(fā)生相關(guān)的癌基因活化，抑癌基因受抑，胃上皮細(xì)胞過度增殖又不能啟動凋亡信號，胃癌由此發(fā)生[8]。

3 開通玄府是防治“炎-癌轉(zhuǎn)化”的基本治則

“開通玄府”為防治慢性萎縮性胃炎“炎-癌轉(zhuǎn)化”的基本治則。由于導(dǎo)致玄府郁閉的病因不同，“開通玄府”的具體治法則有差異。具體而言，可分為理氣開玄、化濕開玄、活血開玄、益氣開玄、養(yǎng)陰開玄。

3.1 理氣開玄肝胃氣滯者當(dāng)理氣開玄。“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”(《讀醫(yī)隨筆·卷四》)。五志過極，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，玄府作為氣液運(yùn)行的通道則郁閉，中焦氣滯，則可見胃脘脹悶不適，得矢氣或噯氣得緩，常因情緒因素誘發(fā)或加重，脈弦，法當(dāng)理氣開玄，方選柴胡疏肝散加減。劉曄以加減柴胡疏肝散治療慢性萎縮性胃炎50例，臨床有效率94%，血清胃泌素G17變化明顯優(yōu)于對照組嗎丁啉片聯(lián)合養(yǎng)胃舒[9]。“氣滯久則必化熱”(《臨證指南醫(yī)案·郁》)，若氣機(jī)郁閉化熱，則可見胃脘部燒灼感，消谷善饑，口苦，反酸，脈弦數(shù)，當(dāng)理氣清熱開玄，方選化肝煎加減。“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”(《金匱要略》)，若肝氣郁滯兼見脾胃虛損，如納呆，腹脹，便溏，乏力，當(dāng)理氣益氣開玄，方選柴芍六君子湯加減。

3.2 化濕開玄痰濕阻滯者當(dāng)化濕開玄。從外界攝入的水谷經(jīng)脾胃的運(yùn)化而輸布全身，被人體利用。若飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，脾胃運(yùn)化失常，水谷運(yùn)化障礙，而成痰濕水飲阻塞經(jīng)絡(luò)，壅堵玄府。脾胃升降失常，則胃脘部痞脹疼痛，大便稀溏、黏滯，舌苔白膩，脈滑，法當(dāng)化濕開玄、分消水濕，方選二陳平胃散。葉海瀟以二陳平胃散治療慢性萎縮性胃炎100例，觀察發(fā)現(xiàn)二陳平胃散改善了慢性萎縮性胃炎患者血清胃泌素和胃蛋白酶原指標(biāo)及胃黏膜狀態(tài)[10]。“膏粱之人，濕熱郁于內(nèi)而成脹滿者”(《蘭室秘藏》)，若濕熱內(nèi)蘊(yùn)，壅滯玄府，則胃脘痞塞脹痛，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，當(dāng)化濕清熱開玄，方選連樸飲加減。向陽等通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的研究方法，發(fā)現(xiàn)連樸飲與慢性萎縮性胃炎“炎-癌轉(zhuǎn)化”進(jìn)程中的多個關(guān)鍵標(biāo)靶有很好的結(jié)合性，能發(fā)揮防治慢性萎縮性胃炎“炎-癌轉(zhuǎn)化”的作用[11]。脾為生痰之源，若脾胃陽氣素虛，致使痰濕內(nèi)停，見胃脘冷痛，畏寒肢冷，法當(dāng)通陽化濕開玄，方選苓桂術(shù)甘湯加減。

3.3 活血開玄胃絡(luò)瘀阻者當(dāng)活血開玄。“久病胃痛，瘀血積于胃絡(luò)”(《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》)，胃病久延，氣血俱傷，氣虛則無力推動血行，血虛則血脈不充，血行遲緩，瘀血停滯胃絡(luò)；或因胃絡(luò)損傷，離經(jīng)之血未能及時消散，停滯胃絡(luò)，玄府郁阻，可見胃脘部疼痛，痛有定處或痞滿不適，舌暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀，法當(dāng)活血開玄。結(jié)合舌脈病程等辨證論治，綜合判斷瘀血阻滯的程度輕重，瘀血阻滯輕者，可選用丹參飲辛通瘀滯；若瘀血固結(jié)，可選用蟲類藥破血消癥。正如葉天士所言：“俾飛者升，走者降血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間”，蟲類藥專入血絡(luò)，直達(dá)病所，松動病根，破血逐瘀。國醫(yī)大師李佃貴在治療慢性萎縮性胃炎證屬濁毒阻絡(luò)者常用蟲類藥，并取得較好療效[12]。國醫(yī)大師徐景藩認(rèn)為，氣虛與血瘀是胃黏膜病損的主要病理因素[13]，胃絡(luò)瘀阻患者多是久病氣虛，特別是在胃絡(luò)瘀阻證的同時兼見脾胃虛損表現(xiàn)的患者，在化瘀的同時當(dāng)兼顧脾胃虛損，不可過于攻伐，如《金匱要略》大黃蟲丸，又如葉天士“有年久恙，自當(dāng)緩攻，湯藥蕩滌，理難于用，議以桃仁承氣湯為丸”(《臨證指南醫(yī)案·便閉》)，當(dāng)峻藥緩?fù)稙槭恰?/p>

3.4 益氣開玄脾胃氣虛者當(dāng)益氣開玄。《脾胃論》云：“脾全借胃土平和，則有所受而生榮，周身四臟皆旺，十二神守職，皮毛固密，筋骨柔和，九竅通利，外邪不能侮也。”脾胃乃后天之本，先天元?dú)夥谴瞬荒茏甜B(yǎng)，周身氣血非此不能得以生養(yǎng)，脾胃虛損則外邪克犯，病理產(chǎn)物積聚，玄府無以榮養(yǎng)且為邪氣所閉塞，可見胃部隱痛喜按，食少納呆，少氣懶言，舌淡胖，脈細(xì)弱，法當(dāng)益氣開玄，方選補(bǔ)中益氣湯加減。余倩體等以補(bǔ)中益氣湯加減治療慢性萎縮性胃炎患者40例，發(fā)現(xiàn)GST-π低于對照組的西藥常規(guī)治療，COX-1評分高于對照組(P<0.001)。GST-π常被用作評估癌變啟動的最早且最靈敏的指標(biāo)之一，COX-1則與胃黏膜功能有密切關(guān)系。補(bǔ)中益氣湯能促進(jìn)胃黏膜保護(hù)和修復(fù)，預(yù)防癌變[14]。補(bǔ)中益氣湯中運(yùn)用黃芪、人參、白術(shù)、甘草健脾益氣，當(dāng)歸活血養(yǎng)血，陳皮理氣防止氣機(jī)壅滯，并少佐風(fēng)藥升麻、柴胡升提下陷之氣機(jī)，開達(dá)因虛而郁閉的玄府。肖堯等認(rèn)為，在以補(bǔ)虛折玄法治療惡性淋巴瘤時，于補(bǔ)益之藥中適當(dāng)配合辛溫開通之風(fēng)藥，可補(bǔ)而不膩，直達(dá)病所[15]。若脾胃氣虛日久，傷其陽氣，或嗜食生冷，或過用苦寒，胃陽受損，玄府失溫，則見胃脘冷痛，泛吐清水，舌淡胖嫩，脈沉遲，當(dāng)溫陽益氣開玄，方選理中湯加減。

3.5 養(yǎng)陰開玄胃陰不足者當(dāng)養(yǎng)陰開玄。若患者嗜食辛溫香燥，或病久多用辛散之藥，胃陰耗傷，胃體失于濡養(yǎng)，玄府失養(yǎng)，則現(xiàn)胃脘燒灼隱痛，饑不欲食，舌紅少苔，脈細(xì)。“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明陽土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”(《臨證指南醫(yī)案·脾胃》)，胃體陰而用陽，胃陰不足當(dāng)以甘寒柔潤之，法當(dāng)養(yǎng)陰開玄，然胃處中焦，在選擇滋陰之藥時，藥味不可過厚重，味厚則入下焦，當(dāng)甘寒清補(bǔ)，方選沙參麥冬湯加減。沙參、麥冬、玉竹清養(yǎng)胃陰，天花粉清熱生津，生白扁豆、甘草益氣培中，配以桑葉輕宣潤燥。徐紀(jì)文等以自擬滋陰養(yǎng)胃湯治療慢性萎縮性胃炎患者41例，發(fā)現(xiàn)沙參麥冬湯能改善胃鏡病理表現(xiàn)，降低血清 IL-6、NF-κBp65 和胃泌素的表達(dá)，有助于截斷胃黏膜向胃癌發(fā)展[16]。

4 小結(jié)

“玄府郁閉”是慢性萎縮性胃炎“炎-癌轉(zhuǎn)化”的重要病理變化，“開通玄府”是防治慢性萎縮性胃炎“炎-癌轉(zhuǎn)化”的基本治則。因?qū)е滦糸]的病因病機(jī)不同，有理氣開玄、化濕開玄、活血開玄、益氣開玄、養(yǎng)陰開玄具體治法的不同。在應(yīng)用各個治法時又當(dāng)注意病機(jī)的兼夾及轉(zhuǎn)化。運(yùn)用理氣開玄法時，應(yīng)注意是否存在氣郁化熱、脾胃虛弱等病機(jī)；運(yùn)用化濕開玄時，當(dāng)區(qū)別痰濕、濕熱、脾虛濕盛的不同；運(yùn)用活血開玄時，又當(dāng)判斷瘀血郁結(jié)的程度，以及是否兼夾氣虛；運(yùn)用益氣開玄時，則當(dāng)辨別氣虛與陽虛的差異。