從陰火論治多發性硬化*

孟冬，周莉，劉博文，莎日娜，鄒鴻鑫

1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700

多發性硬化(multiple sclerosis,MS)是中樞神經系統常見的神經炎性脫髓鞘性疾病，表現為廣泛的白質損害及進行性加重的神經功能缺損。本病的主要特點為空間多發性和時間多發性。其中，空間多發性決定該病臨床表現多種多樣，如視力異常、肢體無力、共濟失調、感覺障礙、自主神經功能異常、精神癥狀和認知功能障礙等。中醫學主要根據患者即時的癥狀特點來確定命名，并根據其自身發展規律判斷病機。現代研究多認為脾虛濕盛、濕熱浸淫等為其病機。筆者通過閱讀《脾胃論》，認為李東垣之陰火與MS病機密切相關。本文在論述陰火的基礎上，加以闡述二者之間聯系。

1 陰火初步探討

《脾胃論》曰：“若飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜、怒、憂、恐，損耗元氣。即脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”。

飲食不調、外感寒熱以及七情均可損傷脾胃，導致脾胃氣虛。元氣不足，心火獨盛，原自下焦。下句解釋心火乃是陰火，陰應于內，陽應于外，心火是由內而生之火，后文續及心不主令，是指心的推動和調節血液循行脈中，周流全身、濡養四肢百骸的功能下降，此乃脾胃氣衰引起，脾胃是后天之本，氣血生化之源，脾氣不足，不能向上濡養心氣。心氣不足，氣為血之帥，因此無法推動血液的運行，氣虛日久，血行不暢，故郁而化火。心火只是陰火的一種病理產物。

“陰火也，起于下焦”。陰火源于下焦，文中下焦應特指是腎，因“腎足少陰之脈，起于小趾之下……其支者，從肺出，絡心，注胸中。”心不主令，相火代之，相火是下焦包絡之火。筆者認為，東垣文中下焦特指腎，腎精屬陰，腎氣為陽，腎中陰陽如水火一般寄存于腎中，故稱水火之臟。當腎水不足，不能抑制心火，心火獨盛，而腎精雖為先天之生，但也需要后天的補養。《景岳全書》曰：“水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又賴后天為之資。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培養之力，則補天之功，亦可居其強半”。故脾胃氣衰時，腎陰(精)不足，亦生心火，其本源亦為脾胃氣衰。

火與元氣不兩立，脾胃氣盛，不會阻礙氣的布散，自然不會出現氣虛久而郁滯，郁滯久而化火的現象，故一勝則一負；反之，脾胃氣衰，氣虛郁滯從而化火，生成陰火。《景岳全書》曰：“水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又賴后天為之資。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培養之力，則補天之功”。脾胃氣衰不能以后天滋養于腎陰(精)，脾胃氣衰，氣虛郁而化火，郁火下流于腎，耗損腎陰；腎陰不足，不能抑制心火，故心火亢盛，不斷消耗腎陰與元氣，故稱陰火得以乘其土位。

李東垣雖在《脾胃論》中論述：“心火者，陰火也”。但筆者認為，陰火并非單純指心火，心火只是其中的一種病理產物，其本源應是脾胃氣衰，不能正常推動氣的運行，久而久之，氣虛郁而化火，此乃陰火。

2 陰火病機

《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》記載：“調經論云：血并于陽，氣并于陽，乃為炅中。血并于上，氣并于下，心煩惋善怒……又云：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故曰內熱”。生理情況下，血并于陰，氣并于陽；病理情況下，血并于陽，氣并于陰，發生熱(炅)中。生理情況下，血屬陰，應并于下，氣屬陽，應并于上；病理情況下，血浮于上，氣沉于下，產生熱中，故心煩惋善怒。

后文指出，勞倦所傷致使行氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。筆者認為，上焦不行與下脘不通是由于飲食勞倦所傷，致使中焦氣機失調，斡旋失責。中焦脾胃之氣不足，不能升浮外達，氣郁胸中，氣有余便是火，此乃陰火，故曰內熱。

《蘭室秘藏·雜病門》曰：“柴胡升麻湯，治男子婦人四肢發熱，肌熱，筋骨熱，熱如火燎，以手捫之烙之手。夫四肢者，屬脾土也。熱伏地中，此病多因血虛而得之，又有胃虛過食冷物，郁遏陽氣于脾土之中。升麻、葛根、獨活、羌活、白芍、人參各五錢，炙甘草、柴胡各三錢，防風二錢五分，生甘草二錢”。東垣在文中已明確病因——血虛而得之，又有胃虛過食冷物，郁遏陽氣于脾土之中。藥物選用補中焦氣之人參、炙甘草，升舉陽氣之升麻、葛根、柴胡，通氣經血之防風、羌活，“去留熱，通行十二經”之獨活與清熱之生甘草，再加白芍與甘草相合，斂陰火防其耗散陰血，補其營血。印證陰火本原應是脾胃氣衰，不能正常推動氣的運行，氣虛郁而化火。

東垣補中益氣湯是“甘溫除熱”之方，其“甘溫除熱”之法，實則是用黃芪、人參、炙甘草、白術補其中氣，升麻、柴胡引脾胃之氣復位。因脾胃氣虛，氣機升降失調，氣機郁滯，郁而化火，見氣高而喘，身熱煩等陰火之象。火傷陰血，故用當歸以和血脈，橘皮導其滯氣，同時又補元氣，防其熱損血絡，日久化瘀，故用白術除胃熱時，還可利腰間臍血。

總而言之，東垣組方思路均以補脾氣、散氣郁、和血脈為主，對應其脾氣虛郁而化陰火之病機。

3 陰火與多發性硬化的關系

目前眾多學者認為，MS類似于中醫“痿病”[3]，且多發性硬化多以肢體無力等為首發癥狀。《素問·痿論》總結痿病病機多為肺熱葉焦、脾胃氣虛、濕熱浸淫、肝腎不足等。《素問·痿論》曰：“陽明者，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也……故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。因此，后代醫家也多從脾胃治療為入手點治療痿病，脾胃也成為后世醫家治療痿病的“靶點”。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰：“傷寒吐下后，發汗，虛煩，脈甚微……經脈動惕者，久而成痿。”本條論述吐下后，損傷脾氣，導致脾氣氣機外張，胃氣不降，伴有營衛滯澀(營衛二氣源自脾胃)，筋脈失養的表現——經脈動惕，久而成痿。說明脾氣虛損之人可衍生痿病。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》記載：“脾胃一傷，五亂互作，其始病遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥，為熱所傷，元氣不能運用，故四肢困怠如此”。上述癥狀即陰火所致的臨床表現，與多發性硬化肢體沉重，全身乏力，頭目眩暈非常相似。

3.1 陰火之多變性與多發性硬化陰火的多變性，主要指陰火可以衍生出其他病理產物。毛文晴[4]研究發現，脾虛在MS患者最最多見，認為MS病程較長，病情反復發作，神經損傷逐漸加重。脾胃為機體氣機升降之樞紐，病久導致脾臟功能失調，脾胃不能正常運化水谷，化生氣血，導致脾虛。筆者認為，脾虛日久，氣虛生郁，郁化陰火，陰火灼津，煉液成痰，故出現痰濕；陰火耗傷氣血，氣血運行不暢，故生血瘀。陰火應是貫穿MS的主要病理因素。

3.2 陰火之隱匿性與多發性硬化脾虛日久，體內陰火叢生，但機體不一定會有反應，在陰火太盛之時，才產生臨床癥狀，故稱其隱匿。MS多在青中年突發或漸進性出現肢體無力沉重、束帶感肢體偏側或雙側乏力、行走不穩等癥狀，且MS易于復發，復發后其神經系統損害癥狀進一步加重。對于多發性硬化起病急又易于復發這一特點，考慮陰火隱匿于內，若陰火太盛，又復感外淫，則出現肢體沉重、乏力等癥狀；若脾氣尚足，陰火潛伏于內，耗傷氣血而發病。故筆者認為，多發性硬化患者的發病與復發與陰火隱匿于體內、耗傷氣血密不可分。

4 辨證論治

多發性硬化急性期由于外感六淫誘發，病因多以濕邪浸淫為主[1]；多發性硬化緩解期多以脾氣虛衰為主[2]。陰火在急性期與緩解期均可夾雜痰濕、血瘀、水飲等。《脾胃論》基于陰火所組之方，均以補脾胃為主。脾氣為人體之根本，脾氣充足，人體氣機升降正常，脾氣衰敗，人體氣機升降失常，必然會出現陰火。東垣陰火是脾胃氣衰，不能正常推動氣的運行，久而久之，氣虛郁而化火，此乃陰火。根據MS患者的癥狀，可以延伸出陰火夾雜風濕、陰火兼夾血瘀、陰火兼夾血虛水盛。

4.1 陰火夾雜風濕《脾胃論》記載：“若飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜、怒、憂、恐，損耗元氣”。寒溫不適可引起脾胃氣衰，氣機升降失調，生成陰火，損傷中氣；又因脾主四肢肌肉，脾虛肢體痿弱不用。故MS急性期患者50%患者以肢體無力為首發癥狀[5]，MS患者多因易感受外邪而發作，因MS患者多中氣不足，易外感風邪，故反復發病。

現代醫學認為，多發性硬化是遺傳因素、感染因素和環境因素共同作用的結果，地理緯度也會影響多發性硬化的發病[5]。現代研究報道[6]，MS的發病率與緯度的高低密切相聯，該自然分布趨勢特點表現在北方高緯度寒冷地區發病率高于南方低緯度的熱帶地區。根據中醫天人相應的觀念，因地球緯度改變，緯度越高，溫度越低，北方人多發性硬化發病率高于南方人。北方人因生活于溫度較低的環境，為維持機體熱量以御寒，長期以肉食為主，或多飲白酒；長期以酒肉為食，耗傷脾氣，體內亦生濕邪。

多發性硬化起病多為突發或漸進性出現視力下降、肢體沉重麻木、有束帶感、肢體乏力等癥狀，且多發性硬化易于復發，復發后其神經系統損害癥狀進一步加重。對于多發性硬化起病急又易于復發這一特點，與濕邪黏滯不易化解，纏綿反復之特點相應。一方面、考慮濕邪于內，耗傷脾氣，若脾氣虛損，郁化陰火。陰火又耗傷氣血，氣血不能自行流通，自然則出現肢體麻木、乏力、束帶感等癥狀；另一方面、風為百病之長，體內本有濕邪，風邪引動體內濕邪，耗傷正氣，脾氣不足，無法化生精微氣血，脾氣虛衰，氣虛而郁，化為陰火，此時體內有陰火與風、濕三種病理產物。

若正氣自足，則不易外感邪氣；若脾氣漸損，體內痰濕潛伏于內，外感寒邪或濕邪，耗傷脾氣，則郁化陰火，導致陽虛“陰”盛(陰邪與陰火)而發病。多發性硬化患者的發病與復發與陰火隱伏于體內、外感風濕邪氣密不可分。

多發性硬化患者也多因感受外邪而復發，脾虛易生風濕，外感風邪與濕邪兼夾，患者常見肢體麻木、拘攣、震顫、行走不穩、身體困重、束帶感等。現代研究[7]認為，MS病灶具有時間多發性和空間的多發性，臨床更是涉及脊髓感覺障礙、情緒障礙、排便障礙，共濟失調等多種癥狀。故治療時應以健脾化痰、祛風除濕為主，方選東垣半夏白術天麻湯，配伍當歸和血補血，豨薟草、僵蠶、全蝎、木瓜、絲瓜絡等小劑量搜風剔邪藥物，以當歸引入血分，搜風剔邪；當歸和血，又可避免祛邪藥物耗傷陰血。

4.2 陰火夾雜血瘀樊永平等[8]認為，MS具有反復復發的臨床特點，因而其中醫證候表現也復雜多樣。血瘀證是一個重要的證候要素，血瘀也是其核心病機之一，臨床治療中活血化瘀法的使用對其治療具有重要意義。樊永平等[9]對261例MS患者中醫證候分析，合計兼有瘀血或者以瘀血為主要表現者109例，占總數的41.8%。鄭澤泉等[10]研究發現，57例MS患者中單一血瘀證占36.8%。劉劍[11]通過對26例復發緩解型MS患者的中醫四診信息進行分析，通過證候要素提取，得到氣虛血瘀、瘀血阻滯等證候要素。MS患者常見肢體麻木、局部束帶感、肢體 拘急、肢體關節刺痛等癥狀，多是由于瘀血引起，瘀血是穩定且頑固的病理產物，多貫穿急性期與緩解期始終。《脾胃論》記載：“血并于陽，氣并于陰，乃為炅中。血并于上，氣并與下，心煩善怒……有所勞倦，形氣衰少，谷氣不勝，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故曰內熱”。正常生理狀態下，血并與陰，氣并于陽，反之，則為炅(熱)中；血并于下，氣并于上，則情志安定，反之，則情志不遂。內傷勞倦，傷及脾胃之氣，不能轉化來自食物的水谷精微，長久以往，必傷及脾胃，脾陽不升，陰火內生，使氣機不得順暢，即脾氣所散之精氣不能上疏于肺，亦不能布散于下。并且，脾氣虛衰，則無力血液運行，日久氣機郁滯，必郁而化火，郁火灼燒津血，化生瘀血。

部分MS患者，多見煩躁焦慮、記憶力減退、心煩失眠等精神癥狀，并伴肢體麻木、甚至刺痛等感覺障礙，舌質黯，苔厚膩、脈弦滑或脈弦澀等。可選用東垣半夏白術天湯并配伍桃仁、虻蟲、水蛭、酒大黃等，寓抵當湯之意，在健脾調氣基礎上通竅活血(皮膚亦為孔竅)。《傷寒指掌》云：“瘀血是病根，喜忘是病情……瘀血與熱蓄積既久，上干于心，故令喜忘。”瘀血阻竅，神機失用，氣機轉樞不利即可引發喜忘。《傷寒論》曰：“其人善忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”。故與抵當湯相伍，此方非“虎狼之方”，張仲景未在文中提及水蛭損耗氣血之弊端。張錫純[12]曰：“水蛭但破瘀血而不傷新血”“其破瘀血乃此物之良能，非其猛烈也”，此方中多為血肉有情之品，活血之力強，但又不耗傷正氣。裴永清[13]認為：“抵當湯適用于治療瘀熱在血的血瘀之證”。陰火日久，熱灼陰血，日久成瘀，在半夏白術天麻湯基礎上配伍抵當湯，不僅補其中氣，亦祛瘀生新。

4.3 陰火夾雜血虛水盛陰火內生，灼傷津血，除產生血瘀等病理產物，亦產生痰飲，并與血虛同時并見。正常生理情況下，水谷進入人體，本該化為氣血津液，榮養周身。若脾胃氣衰，氣虛郁而化火，陰火則會耗傷津血；脾氣虛衰，水谷不歸正化，反聚痰成飲，致水飲內生。

多發性硬化臨床多見肢體無力，視力下降、自主神經功能障礙(便秘、尿頻、流涎)，一方面脾氣虛衰致氣血生化不足，津血減少，或陰火耗傷津血而見陰虧血少，可見多發性硬化患者因氣血兩虛導致排便無力、或糞便少為硬塊、或大便不暢；另一方面，生成陰火后，陰火反耗傷脾氣，水濕停聚而痰飲內盛，痰飲留于膀胱，氣化不利，故見尿頻，脾虛不攝津液，故見流涎等。痰飲雖為陰邪，但由于此時脾虛化生精微減少，津血虛少。《素問·通評虛實論》曰：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生”。陰火灼傷津血，故生虛熱，臨床可見MS患者口干、耳鳴、面赤，頭痛等津血虧少表現；水飲內盛可見胃脘不適、心悸、惡心納差乏力、泛吐清水、頭暈、口干不欲飲、尿少、水腫等表現，苔白膩，脈弦或滑。

張立山等[14]認為，“正常生理上血與水成比例，二者是矛盾的雙方，血虛則水盛，此二者有類李東垣氣虛發熱之‘火與元氣不兩立，一勝則一負’”。一方面，由于陰火灼津，津血虛而容易出現虛熱，如口干，耳鳴，面赤等陰火之象；另一方面，陰火耗傷脾氣，脾氣虛，易成虛寒，水濕停聚而痰飲內盛，此時水飲源自脾胃虛寒，而表現為寒象，故臨床表現多為寒熱錯雜，病機復雜。治療應以溫補脾陽、養血利水為主，方選溫胃湯合當歸芍藥散加減。

5 小結

中醫認為，MS是一個獨立疾病，有其自身發生規律，其核心在于本虛標實，虛責脾氣衰敗，實責陰火內生。急性期與緩解期均可見陰火夾雜風濕、血瘀、水飲，陰火貫穿于整個疾病發生發展的過程中，脾氣不足，氣虛郁而化火是MS反復發作、遷延不愈的重要原因。