“玄府-三焦”氣液宣通理論在內障眼病的應用*

李曉宇，梁麗娜

1.中國中醫科學院眼科醫院，北京 100040；2.中國中醫藥循證醫學中心，北京 100040

“玄”本意是赤黑色，《說文解字》[1]曰：“幽遠也，黑而有赤色者為玄”，引申出深奧、玄妙之義；“府”本義為收藏文書、財貨的處所，《說文解字》[1]曰：“文書藏也”，引申為有聚集意義的處所；玄府有隱秘的聚集之處的意義。“玄府”首見于《黃帝內經》[2]，《素問·調經論》曰：“玄府不通，衛氣不得泄越”；《素問·水熱穴論》曰：“所謂玄府者，汗空也”；《靈樞·小針解》曰：“玄府者，汗孔也。”唐·王冰于《重廣補注黃帝內經素問》[3]注之：“府，聚也；汗液色玄，從空而出……故謂之玄府。”以上所述為玄府本義，即汗孔，在人體衛表，生理上有泄越衛氣的功能。

金代張從正《儒門事親》[4]中云：“夏傷于暑，遇秋之風，因勞而汗，玄府受風……”南宋嚴用和于《嚴氏濟生方》[5]載：“風寒隨玄府而入……先傳肺而入。”元代許國禎《御藥院方》[6]云：“牡蠣散治虛汗不止，玄府不閉。”明代朱棣《普濟方》[7]云：“又病人表實里虛，玄府不開則陽氣上出……”明末張介賓《類經》[8]中云：“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府……然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義。”以上內容指出玄府為汗液儲存之所，病理上易遭受外感六淫的侵襲，玄府開合與氣化相關。衛表受損，玄府不閉則汗出不止，玄府不開則汗見于頭。玄府亦可引申為“玄微之府”的意義，不局限于汗孔。

1 “玄府”的認識

1.1 “玄府學說”的發展金元時期，劉完素將玄府學說進一步發展，首先他提出廣義“玄府”的概念，對《黃帝內經》中玄府的本義進行延伸及拓展。《素問玄機原病式》[9]云：“玄府者，謂玄微府也……臟腑、皮毛、肌肉、筋膜……盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也……”，認為玄府為各臟腑器官之氣升降出入的門戶，其猶如門戶般的開合功能，調控著各臟腑生理功能。又云[9]：“人之眼耳鼻舌身意神識能為用者，皆由升降出入之通利也，有所閉塞者……若目無所見……悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液血脈營衛精神……郁結微甚，而察病之輕重也。”由此指出玄府致病的病機，人體各臟腑官竅患病均與玄府生理結構和功能是否正常密切相關，其發病機制為熱氣怫郁，玄府閉密，氣血津液營衛精神不能通達，引起眼耳鼻舌身意出入廢而不為用。

1.2 “眼科玄府學說”的形成眼科玄府學說形成于明清時期，明代樓英在《醫學綱目》[10]言：“肝主目，肝中郁解，則目之玄府通利而明矣”，又言：“蓋目主氣，血盛則玄府通利，出入升降而明，虛則玄府不能出入升降而昏”，闡述了玄府“郁而致閉”“虛而致閉”的病機。肝郁氣滯，幽邃之源郁遏，神光不得發越；血虛開合無力，目不得血則不能視。明代王肯堂于《證治準繩》[11]中從玄府角度對具體眼病的病機進行闡釋，言青盲為：“目內外并無翳障氣色等病……不見者是，乃玄府幽邃之源，郁遏不得發……”又言視赤如白為：“視物卻非本色也……此內絡氣郁，玄府不和之故”，認為青盲由玄府郁遏所致，視赤如白由氣阻絡郁、玄府不和導致。清代劉松巖在《目科捷徑·玄府論》[12]謂：“耳目不聰明者，皆因氣血不周，凝滯道路，即玄府不通也”，認為耳目疾病的原因在于氣血循環不利，運行受阻，故而玄府不通，強調氣血通暢的重要性，啟發臨床應注意疏肝理氣、活血化瘀藥物的應用。清末劉耀先《眼科金鏡》[13]中對小兒青盲有謂：“小兒青盲眼……蓋因病后熱留，經絡壅閉，玄府精華不能上升之故”，認為小兒青盲為余熱稽留，堵塞經絡，精華無法上輸玄府所致。以上內容為眼科玄府學說形成的大致歷程和玄府學說在眼科的運用。

2 “氣液宣通”理論對內障眼病的意義

2.1 河間“玄府宣通”理論的提出劉完素重視玄府在機體中發揮的作用，稱玄府為“氣液出行之腠道紋理”，認為玄府不等同于五臟、六腑或奇恒之腑，而是運行全身氣液的通道，指出玄府“貴開忌闔”“氣液不通百病由作”，提倡“氣液宜宣通”，由此提出“氣液宣通”理論，極大的豐富了中醫病因病機學理論。玄府氣液宣通則臟腑官竅氣機通暢，陰陽和調，人即安和。

河間學說為“寒涼派”所倡導，多以火熱認識疾病。劉完素從火熱論出發分析玄府病機，認為“熱氣怫郁”使玄府閉塞，氣血阻滯，神無所用，不遂其機，百病尤生。故治療時應注意清玄府郁熱、暢達氣機、疏通氣血、津液充沛，同時給邪以出路，去邪氣則正氣復，玄府通則氣液達。

2.2 氣液宣通”理論在眼科的實際意義“玄府”概念出現時，僅狹義指“汗孔”，認為玄府如同皮膚，在機體為外、為表、為衛，多由外感六淫之邪侵襲或外傷暴力所致，外顯癥狀較為明顯，如眼紅、腫脹、多眵、流淚、疼痛、澀癢、上瞼下垂等。故治療常以祛風、清熱、除濕、退翳為治法，常用藥物有：荊芥、防風、羌活、菊花、薄荷、桑葉、梔子、白芷、藁本、藿香、蟬蛻、木賊等走外走表。

隨著醫療水平的提升及人們對眼病認識的加深，眼科醫家逐漸發現很多眼病“外觀端好，而目無所視”，可能與內在臟腑相關。眼為臟腑之精華所充養，若臟腑功能失調，不能輸送精氣于目，則影響視覺功能。而河間拓展了玄府的概念，將其引申為各臟腑之門戶，且提出“氣液宣通”的理論，認為各臟腑官竅均賴玄府之通利，氣液宣通方能維護正常生理功能的發揮。故眼科醫家受此啟發，將玄府學說引入眼病，既豐富了眼科病因病機學理論，又為內障眼病的深入認識提供了理論支撐。認為內障眼病可由外邪入里、七情內傷、臟腑虛損、氣血兩虧等導致，多以臟腑及氣血津液論治，常用藥物如：當歸、熟地黃、人參、黃芪、山藥、天麻、鉤藤、蒲黃、茵陳、三七、石菖蒲、菟絲子、楮實子、石斛等。故從“玄府”本義到“氣液宣通”理論在眼科的應用，其實際意義是從外障眼病到內障眼病認識進一步深入的體現。

3 “玄府-三焦”理論對眼病的指導意義

3.1 “玄府-三焦”的理論基礎玄府與三焦生理結構相似，功能相近，且互為影響。生理結構上，河間認為玄府即“腠”，是“氣液出行之腠道”。而三焦在《靈樞·本臟》[2]載：“三焦膀胱……腠理毫毛其應”，《金匱要略》[14]載：“腠者，是三焦通會元真之處”，故腠即玄府，是三焦通會之處。生理功能上，劉完素認為玄府主司氣機升降出入，津液的輸布，精血的濡養，神機的發揮等人體生命活動，均與玄府密切相關。而三焦的功能在《黃帝內經》論述為：“決瀆之官，水道出焉”，在《難經》論述為：“主持諸氣”，可見三焦的生理機能總體上有通行諸氣與運行水液兩個方面，與玄府之機能相似。病因病機上，玄府病變多由外感實邪侵襲，或精氣衰竭，樞機不利，致使玄府閉塞，氣機升降出入不利和津液輸布障礙，臟腑功能或結構發生病理改變。而三焦在六經辨證中，少陽居表里之間為游部，行上中下三焦，輸腠理，與氣液輸布、玄府開合密切相關。清代柯韻伯《傷寒論翼》[15]有云：“邪因腠理之開，得入少陽之部”，故玄府與三焦在病理上亦互為影響，玄府病變則三焦運行氣機、水液乏力，三焦病變則玄府開合、通利受阻。

3.2 “玄府-三焦”對眼病治法的指導意義劉松巖[12]在《目科捷徑·玄府論》中對玄府的見解獨樹一幟，謂：“耳目不聰明者，皆因氣血不周，凝滯道路，即玄府不通也”，提出玄府是氣血通行的道路，治眼病須先通玄府，不然治亦不效，強調通玄府的重要性，同時又將玄府和三焦融為一體。由此啟發眼科醫家，臨證治療眼病時應以“開玄府、暢三焦”為主要治則：上焦玄府以心肺為主，必先要用通心肺之藥；中焦玄府以脾胃為主，必先要用通脾胃之藥；下焦玄府以肝腎為主，必先要用通肝腎之藥。

3.3 “玄府-三焦”理論的現代研究劉完素稱玄府為“玄微府”，是人體最為玄微細小的結構。現代醫學研究發現，玄府如同人體經絡一樣，有其客觀結構與物質基礎，玄府的現代醫學實質與離子通道及微循環有極大的相似特征。離子通道可以實現細胞內外的離子交換與信息交流，離子通道的開合正常，才能實現傳導信號的生理功能[16]。中醫認識微循環屬于“絡脈”的范疇，“玄微府”被認為是人體結構中最細小的層次，認為玄府可能為“細絡”，發揮運行氣機與疏通水液的功能[17]。

4 “玄府-三焦”氣流宣通理論在內障眼病的應用

4.1 視網膜靜脈阻塞視網膜靜脈阻塞歸屬于中醫“絡損暴盲”的范疇，由多種原因導致眼底脈絡瘀阻，血溢絡外而遮蔽神光，以致視力突然下降。視網膜動靜脈均為纖細的微小血管，歸于眼底絡脈[18]。近年來研究發現其出血、滲出的嚴重程度與黃斑區微血管損傷密切相關[19]。清代周學海《形色外診簡摩》[20]曰：“細絡即玄府也。”視網膜靜脈阻塞為眼底絡病，氣逆血壅，堵塞玄府，局部氣血津液失調。故治療時應注意開通玄府，宣通氣液，辨證論治。氣滯血瘀者，宜理氣解郁、化瘀止血，可選用血府逐瘀湯加減；痰瘀互結者，宜清熱除痰、化瘀通絡，可選用溫膽湯和桃紅四物湯加減[21]。

4.2 青光眼青光眼是以進行性視功能損害為特征的不可逆性致盲眼病，病理性眼壓增高、視神經供血不足是其發病的主要因素，屬中醫“五風內障”的范疇。其病機為陰陽失調，氣機失常而致目中玄府閉阻，神水瘀積，氣血失和，經脈不利，目內氣血津液不行，神光不得發越所致[22]。故治療本病，眼壓高者，首先降壓，臨證時應以縮瞳神、開玄府、通血脈、宣氣液為治法。陳達夫《中醫眼科六經法要》[23]有云：“熱氣怫郁，玄府閉塞……五風實癥，多屬于熱……不可不用清法。”龐贊襄于《中醫眼科臨床實踐》[24]中指出，用泄肝解郁湯治療本病，另加澤瀉、檳榔以縮瞳。

4.3 缺血性視神經疾病缺血性視神經疾病指營養視神經的睫狀后動脈發生阻塞，引起視神經缺血、缺氧，造成視神經損害的疾病。中醫屬“視瞻昏渺”，常因肝腎虧虛、氣血不足、循環障礙、視衣失養、玄府閉塞所致，病位在視衣，以肝腎不足、氣虛為本，以瘀為標[25]。龐贊襄[24]提出“目病多郁論”，言：“郁可致虛，虛可致郁……玄府郁閉非單純陽熱怫郁……”玄府開以升降出入，此病是由虛使玄府郁而不利。故開玄府、暢三焦應把握“補虛”與“祛瘀”兩個方面，標本兼治。

4.4 視神經萎縮目系，即視神經，《靈樞·大惑論》[2]云：“裹挾筋骨血氣之精，而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中。”視神經萎縮是視神經病變的最終結果，以視力減退和視盤蒼白為常見表現，屬中醫“青盲”范疇，指病變累及視神經，外觀如常，而視力漸降，甚至失明。《諸病源候論·目病諸候》[26]言：“青盲者……眼本無異……直不見物耳。”《證治準繩·雜病·七竅門》[11]言：“玄府幽邃之源郁遏，不得發此靈明耳。”目系根據五輪學說屬腎，臨床醫家認為其與全身臟腑津液密切相關，氣血津液等上濡目竅方可滋養目系，病機上與肝脾腎相關，瘀阻竅道是其主要病理改變，故通玄府應考慮以活血通絡、補肝脾腎為主要治則。

4.5 玻璃體混濁玻璃體混濁指玻璃體內有塵狀、絲狀、絮網狀等不同形態的混濁物，常由葡萄膜、視網膜的炎癥、出血或玻璃體退變引起，屬中醫“云霧移睛”的范疇，眼外觀端好，唯自覺眼前有云霧樣或蚊蠅樣黑影飄動。《證治準繩·雜病·七竅門》[11]中將其病機闡述為：“玄府有傷，絡間精液耗澀，郁滯清純之氣……”神膏位于水輪，水輪屬腎，肝腎同源，由膽中精汁升發積聚于目而成[27]。其混濁者多為有形之邪，痰瘀互結導致，又肺通調水道，故痰濕多由肺脾腎三臟功能失常，水濕運化失司所致，病性虛實夾雜。故本病開玄府應從化痰、消瘀、去邪，或益肝脾腎、扶正考慮。

5 小結

《黃帝內經》中玄府本意汗孔，后世醫家不斷探究，對其概念延伸拓展，逐漸應用于各個領域。金元時期玄府學說的發展及氣液宣通理論的提出，為中醫病因病機學做出了巨大貢獻，啟示醫家臨證時要注意開玄府、暢氣機、行水液。明清時期，樓全善進一步發展了眼科玄府學說，拓寬了治療思路，啟發眼病可從玄府的生理功能及發病機制加以考慮，給予眼科臨床醫生重要的理論基礎和借鑒意義。