四物湯源流鉤沉*

黃天驕，王育林

北京中醫藥大學，北京 100029

在傳統醫籍中，名為“四物湯”的方劑約19首[1]。本文所論四物湯最先載于唐代藺道人著《仙授理傷續斷秘方》一書，主治“傷重腸內有瘀血”，用于外傷瘀血作痛。本方被《太平惠民和劑局方》收錄后用于婦人諸疾，流傳廣泛，被譽為婦科圣藥。而從組方來看，四物湯很可能是由《金匱要略》仲景膠艾湯化裁而來。通過分析漢唐之間“膠艾湯”類方用藥規律發現，行氣活血類藥物用量加強是其衍變趨勢，而藺氏“四物湯”很可能是受這種用藥影響下產生的[2]。四物湯東傳日本，最早見于曲直瀨道三《醫療眾方規矩》，此后成為常用漢方制劑之一[3]。在朝鮮，許浚《東醫寶鑒》也十分重視四物湯的使用，收錄四物湯類方169首，用于治療婦科、呼吸系統、泌尿系統疾病[4]。四物湯不僅在現代中醫臨證配伍中發揮著重要作用[5]，也逐漸從藥物演化為保健食品，擁有了新的生命[6]。目前，學界對四物湯及其類方的實驗研究較多，其源流歷史或作為研究背景簡單介紹，或局限于某一著作，缺乏歷史性考察。因此，從歷史文獻出發鉤沉四物湯的流傳史，對方劑史、中醫學術史研究具有重要意義[7]。

1 四物湯方名辨析

在中醫歷史上，醫家制方與前代方劑重名的情況十分常見。從唐代《外臺秘要方》(卷36引《小品方》)到清代《白喉全生集》，以四物湯為名的方劑就有19首之多。另一方面，同樣藥物組成的方劑在不同醫籍中方名或有差異。如《圣濟總錄》卷174記載的四物湯，即為《千金方》卷5芍藥四物解肌湯之異名；《玉機微義》卷13記載的四物湯，為《醫壘元戎》大黃六合湯之異名；《濟陰綱目》卷3的四物湯即《醫壘元戎》附子六合湯。而《仙授理傷續斷秘方》中的四物湯包含熟地黃、白芍、當歸、川芎四物，亦存在異名方劑兩首，一為地髓湯(見《圣濟總錄》卷164)，一為大川芎湯(見《雞峰普濟方》卷16)。

2 四物湯與經方膠艾湯的聯系

《金匱要略》膠艾湯(芎歸膠艾湯)由川芎、阿膠、甘草、艾葉、當歸、芍藥、干地黃組成。經言：“婦人有漏下者，有半產后因續下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。”其功用為補血養血、調經安胎，是婦科止血良方。黃元御《金匱懸解》釋其方義：“膠艾湯，芎、地、歸、芍，養血而行瘀澀，阿膠、艾葉，潤燥而溫寒凝，甘草補土而暖肝氣，木達則阻通矣。”到唐代，藺道人刪去阿膠、艾葉和甘草，將生地黃(干地黃)易為熟地黃，定芍藥為“白芍”，保留當歸、川芎，名之以“四物湯”，從而使止血安胎之方變為治療傷科血瘀之劑[8]。在藺氏《仙授理傷續斷秘方》中，四物湯出現多次：“凡跌損……且服散血藥，如四物湯之類”“凡損，大小便不通……且服四物湯，更看如何”“如傷重者，第一用大承氣湯，或小承氣湯，或四物湯，通大小便去瘀血也”[9]。但藺氏成書之后，四物湯的應用并沒有普及，直到《太平惠民和劑局方》收錄：“當歸(去蘆，酒浸，炒)、川芎、白芍藥、熟干地黃(酒灑，蒸)，各等分”，研末煮散熱服。《太平惠民和劑局方》謂其“調益榮衛，滋養氣血”[10]，可用于婦產科諸疾，此后四物湯廣為流傳。

因此，有醫家甚至認為《太平惠民和劑局方》四物湯是直接從“膠艾湯”脫胎而來。明代施沛編著的《祖劑》一書(公元1640年)將明以前方劑以類相附，以經方為首推其演變。他提出：“仲景芎歸膠艾湯，乃四物湯之祖方也，中間已具四物，后人裁而用之，以為調血之總司，女科之圣劑。易水、南陽而下，各有增損”[11]。清代莫枚士《經方例釋》也持同樣看法：“《千金》以此方去芎，治產后下赤白，腹中痛……《局方》取此方中地、芍、歸、芎為一方，名四物湯，治一切血熱、血虛、血燥諸證”[12]。另外，清代一些醫家在分析經方“膠艾湯”方義時亦直言“四物”，如汪昂《醫方集解》：“此足太陰、厥陰藥也。四物以養其血，阿膠以益其陰，艾葉以補其陽，和以甘草，行以酒勢，使血能循經養胎，則無漏下之患矣”[13]。李彣《金匱要略廣注》曰：“此湯用四物，阿膠養血，甘草緩脾經腹痛，艾葉入脾、肝、腎三陰經，辛能利竅，苦可疏通，故氣血交理。而女科止腹痛、安胎氣、暖子宮、帶下崩中多用之”[14]。吳儀洛《成方切用》曰：“四物通調肝血，加甘、膠峻補之，病本于寒，故以艾溫而行之也”[15]。但也有醫家認為“膠艾湯”去甘草、阿膠、艾葉的化裁方法并不可取，如陳元犀譏其“板實不靈”(《金匱方歌括》)；趙桐認為原方“較四物之陰滯不啻天壤也”(《金匱述義》)，不過這類觀點并不占主流[16]。

3 宋代婦產科理論變遷

盡管晉唐時期婦產科醫論與方藥已十分豐富，但系統性的理論框架卻是在宋代才得以形成。宋代婦產科理論之一是對陰陽學說的引用與闡發，其次是氣血理論的確立[17]。醫者通過長期實踐認識到，女性在經、孕、產、乳過程中陰血最易受損，陰血或陰精對她們有著特殊作用。如《太平圣惠方》提出：“夫婦人者，眾陰之所集”，延續孫思邈《千金要方》的觀點：“婦人之有別方者，以其氣血不調，胎妊生產、崩傷之異故也。是以婦人之病比之男子十倍難療”。《圣濟總錄》言“婦人純陰”，在氣血關系上認為女子“以血為本，以氣為用”。

四物湯作為補血方劑被大型方書《太平惠民和劑局方》(公元1078—1085年)收錄，一方面與當時醫學理論的發展有關，另一方面則是視其確有效驗，可以“惠民”。宋代曾以政府力量編纂《太平圣惠方》《太平惠民和劑局方》等大型方書，其目的便是“可以據證檢方，即方用藥。不必求醫，不必修制，尋贖見成丸散，病痛便可安痊，仁民之意可謂至矣。”該書是官修性質，在數以萬計的方劑中為全國醫生推薦屈指可數的效方，刪繁就簡，所選方劑有著深厚的民間應用基礎。《太平惠民和劑局方》刊行后，“官府守之以為法，醫門傳之以為業，病者恃之以立命，世人習之以成俗”[18]。盡管后世朱丹溪等人批評時醫墨守《太平惠民和劑局方》，但本書在很長一段時間內被政府、醫界與市井百姓視為準則與規范卻是不爭的事實。

四物湯得以廣為流傳的另一標志事件是被《婦人大全良方》奉為“婦科通用方”。《婦人大全良方》的作者陳自明，家中三世業醫，曾在建康府明道書院任“醫諭”。他感到婦產科著述較少，且“綱領散漫而無統”，于是搜集婦產科醫書30余種，結合臨證經驗，寫成《婦人大全良方》24卷(公元1237年)。《四庫全書提要》稱贊《婦人大全良方》：“采摭諸家，提綱挈領，于婦科證治詳悉無疑”。這樣一部全面而系統的婦產科專著在婦產科發展中起到了承前啟后的作用。《婦人大全良方》刊行后，熊宗立、薛己對其進行研究和校注，后來王肯堂的《證治準繩》、武之望的《濟陰綱目》也都以此為藍本。值得注意的是，《婦人大全良方》對于男女身體差異的論述，指出：“大率治病，先論其所主。男子調其氣，女子調其血。氣血，人之神也……婦人以血為基本，氣血宣行，其神自清”[19]。同時還提出使用通用方的必要：“夫通用方者，蓋產前產后皆可用也”[19]。陳自明設通用方十六首，四物湯為第一，化裁運用，可治婦人經、產諸病，“若平常血氣不調”也可常服本方。這是后來多種四物湯加減方形成的依據。

4 金元爭鳴及其緒余

金元時期是中醫學術上“醫學肇興”的時代，以劉完素的火熱論，張元素、李杲的臟腑辨證和脾胃學說，張從正的祛邪理論與汗吐下三法以及朱丹溪的瀉火養陰理論為代表。南宋醫學沿襲北宋舊制，變革不明顯，而身處北方的醫家則多所創獲，劉完素提出“五運六氣有所更，世態居民有所變”，張元素提出“運氣不齊，古今異軌，古方新病，不相能也”。劉完素的《宣明論方》在北方流行，而南方依然奉行《太平惠民和劑局方》，形成“南局北宣”的局面[20]。四物湯中的四味藥有陰、有陽、有補、有行[21]，與《太平惠民和劑局方》中所謂辛溫之劑有所區別，因此金元醫家對《太平惠民和劑局方》之弊的批判并沒有影響到四物湯的使用，而是將對原方的加減化裁作為闡發醫理的一種方式。劉完素根據四時節氣對四物湯加味，創春防風四物湯、夏黃芩四物湯、秋天門冬四物湯與冬桂枝四物湯(《素問病機氣宜保命集》)。李杲治療月經病重視調氣行血：“先柴胡以行經之表，次四物以行經之里”(《蘭室秘藏》)。

朱丹溪調經之劑亦以四物湯為主加味，月經先期氣血俱熱，宜生地黃、當歸、芍藥、柴胡、香附、黃芩等清氣涼血；過期而至是氣血不足，用四物湯加黃芪、升麻等補氣養血；經水臨行腰腹疼痛是氣滯血瘀，宜四物湯加桃仁、紅花、延胡索、香附等；血枯經閉用四物湯加桃仁、紅花[20]。在朱氏門人編輯整理的《丹溪治法心要》中，四物湯出現的頻率就有百余次，分列四十余篇。明代醫家王綸采金元四家之長，提出：“外感法仲景，內傷法東垣，熱病用河間，雜病用丹溪”。王綸博觀乎四子，又私淑丹溪，對其雜病治法深有體會，他認為：“丹溪先生治病，不出乎氣血痰，故用藥之要有三：氣用四君子湯，血用四物湯，痰用二陳湯。又云久病屬郁，立治郁之方，曰越鞠丸。”“四法者，治療用藥之大要也”[22](《明醫雜著》)。丹溪上接金元三家，下開明代醫學正傳。《元史·朱丹溪傳》強調其儒者身份；而入明之后，因弟子在太醫院任職，其醫者身份開始突顯，從祀三皇，名滿天下，被奉為一代醫學宗師[23]。施沛《祖劑》一書收錄四物湯類方七十余首，反映了本方在宋明之間的化裁情況。

明代醫家上承金元，受河間、丹溪和潔古、東垣等學術思想的影響最深。前者以戴思恭、趙以德、汪機、王綸等人為代表，后者有薛己、周之幹、張介賓、趙獻可、李中梓諸家。薛己著《內科摘要》二卷(又稱《薛氏醫錄》)，為薛氏診治內科雜病的經驗實錄。薛氏在醫論之后又附“各癥方藥”，收錄四物湯、四君子湯、附子理中湯等方十八首。吳崑《醫方考》亦推崇四物湯，曰“婦人月事不調，以此方為主而變通之……當歸入心脾，芍藥入肝，熟地入腎，乃川芎者，徹上徹下而行血中之氣者也。此四物湯所以為婦人之要藥，而調月者必以之為主也”[24]。張景岳主張婦人之病當以經血為先，同時提醒“凡用四物以治血者，不可不察其宜否之性”。秦景明《癥因脈治》記載的“知柏四物湯”由四物湯加知母、黃柏而成。秦氏崇尚丹溪之學，知母、黃柏是丹溪慣用的滋陰瀉火之品，知柏四物湯正是沿著這種思想演化而來。

5 四物湯的“世俗化”

明清時期出版行業蓬勃發展，其中醫學入門讀物為初學者習醫提供方便，日用類書則成為市井百姓按病索方的知識來源。醫學入門讀物，如《成方便讀》所言：“一切補血諸方，又當從此四物而化也”，又云“此方乃調理一切血證，是其所長”。汪昂《湯頭歌訣》膠艾湯方歌先言四物：“膠艾湯中四物先，阿膠艾葉甘草全”。本方方歌“四物地芍與歸芎，血家百病此方通”，并以四物湯為基礎將八珍湯、十全大補湯與胃風湯編入同一首歌訣，凸顯了方劑之間的聯系又朗朗上口、便于記誦。清代官修醫學叢書《醫宗金鑒·婦科心法要訣》亦以歌訣形式呈現了四物湯及其加減。與專業醫書相比，日用類書主要挑選一般民眾最常罹患且可以自行服藥的病證，具有基本識字能力的民眾從日用類書中獲得處方，這些處方或簡便易得，或為傳衍不絕的成方，較為普及的日用類書有《居家必用事類全集》《多能鄙事》《便民圖纂》《萬用正宗》《萬寶全書》等。《居家必用事類》在元代出版后，又在明代多次翻刻，可見受歡迎程度之高[25-26]。本書“婦人諸方”收載逍遙散、四物湯等六首方劑，謂四物湯“治婦人經血不調，或多或少，常服，調榮滋血，及治腹痛、崩漏、血瘕、胎動不安、血下不止、產后乘虛、風寒內搏、惡露不下、結成瘕聚、小腹堅痛、時作寒熱”[27]，并將劉完素四季加減方附于其后。

四物湯在民間的使用與流行也反映在文人筆記小說、戲曲之中。如北宋方勺《泊宅編》謂四物湯“婦人之寶也”，李敏求妻牙痛不能堪忍、莫強中侍人經阻發熱均服四物湯后得愈[28]。南宋施德操《北窗炙輠錄》引黃師文言：“男子服建中湯，女子服四物湯，往往十七八得”，并以四物湯加防風治療婢妾面赤之證[29]。元代紀君祥所撰戲劇《趙氏孤兒》第三十出，公主產后驚風尋醫，草澤醫揭榜后答道“公主犯產后驚風。論醫科非一種。四物湯加減隨時用。加官桂與防風。黑沈散把湯來送。管一服教他定見功”[30]。徐大椿曾批評醫界專求怪癖之風，認為學問之道應由淺入深，“夫所謂淺近者，如傷風則防風、荊芥，感寒則蘇葉、蔥頭……痢疾則黃芩湯加減，婦人則四物湯加減，小兒則異功散加減。此皆歷圣相傳之定法，千古不能易也”[31]。所謂“淺近”，正說明四物湯為婦科基本方已成為醫界共識。

6 結語

以熟地黃、白芍、當歸、川芎四味藥物組成的四物湯最早見于唐代《仙授理傷續斷秘方》，用于治療傷科瘀血。漢唐之間源于《金匱要略》的“膠艾湯”類方行氣活血藥物用量增強，藺氏“四物湯”很可能在這種用藥趨勢下產生。但本書刊行后，四物湯并沒有普及，直到北宋《太平惠民和劑局方》將其用于婦產科諸疾，四物湯才廣為流傳。因此，一些醫家認為《太平惠民和劑局方》四物湯是直接從“膠艾湯”脫胎而來。繼《太平惠民和劑局方》之后，四物湯又被陳自明以“婦科通用方”收錄在《婦人大全良方》中。宋代婦產科注重理論創新，在闡發陰陽理論與氣血理論的背景下，《太平惠民和劑局方》與《婦人大全良方》的先后推崇成為奠定四物湯地位的兩個標志性事件。金元學術爭鳴時期出現了大量四物湯化裁方。至明代，隨著“雜病用丹溪”之說的流行，朱丹溪被奉為一代醫學宗師，其治療氣、血、痰、郁諸病之法也被廣泛運用，“血用四物湯”更為醫界所認可。四物湯的流傳與普及不僅體現在醫籍之中，文人筆記、日用類書等材料亦生動反映了本方在民間的使用情況。