哺乳期乳腺炎應用清熱法和溫通法治療爭議探析*

謝曉晨，張董曉，黃巧，趙文潔，譚玉培

1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010

哺乳期乳腺炎是一種急性感染性疾患，常發生于產后3～4周，尤以初產婦多見。西醫多以抗生素治療為主，但部分抗生素代謝入乳汁會對嬰兒產生影響，故使用期間需停止哺乳，這會導致乳汁淤積加重，病情嚴重。另一方面，因細菌培養和藥敏結果所需時間較長，故對乳腺炎的指導效果有限[1]，導致抗生素使用缺乏針對性。相比較而言，中醫在哺乳期乳腺炎的治療中具有較大優勢[2]。哺乳期乳腺炎屬于中醫“乳癰”范疇，在晉代《針灸甲乙經》中已有相關病名記載：“乳癰有熱，三里主之”[3]。后世醫家關于其病因病機、辨證分析又做了較為詳盡的論述，中醫在哺乳期乳腺炎治療中具有安全性高、對哺乳影響小、退熱快等優點，成為許多患者的首選。

針對乳癰的治療，中醫目前常見“清熱派”和“溫通派”兩類觀點[4]，兩大流派均具有各自理論體系及臨床實踐經驗。此兩類方法看似截然相反，卻都能在臨床上取得較高治愈率。本文剖析其差異與共同點，分析兩類方法相反相成的主要原因，為臨床更好辨治乳癰提供依據。

1 病因病機

首辨陰陽是中醫外科的基本觀點，清熱法和溫通法在對乳癰的病因病機認識上存在截然相反的觀點。清熱派認為本病多因感受外邪，或嬰兒口中熱毒侵入乳孔而致乳汁淤積、阻塞乳絡，郁久化熱釀膿而成癰腫；或因肝氣郁結，脾胃失司，胃熱壅結，肝郁胃熱致乳絡郁滯，化熱成膿。溫通派認為乳癰發病時雖有局部紅腫熱痛、發熱等表現，但陽證僅為本病之標[5]，古語云：“產前一盆火，產后一塊冰”。產后婦女氣血虧虛，氣血需得溫才行，得寒則凝。故清熱派認為本病為熱毒所致，而溫陽派認為本病本質為陰寒則凝。

此分歧古已有之，兩類觀點在古籍文獻中均有諸多佐證。如金元時期朱丹溪《格致余論》曰：“乳子之母，不知調養，忿怒所逆，郁悶所遏，厚味所致……而汁不得出，陰陽之血沸騰，故熱甚而化為膿血”；清代吳謙《醫宗金鑒》云：“外吹者，由母肝、胃氣濁，更兼子吮乳熟睡……與熱凝結腫痛，令人寒熱往來，煩躁口渴”“此肝、胃濕熱凝結而成乳毒也”[6]。這些觀點均支持乳癰的產生由熱毒所致。而亦有文獻主張乳癰為陰寒所致，如清代高秉鈞在《瘍科心得集·辨乳癰乳疽論》中云：“況乳本血化，不能漏泄，遂結實腫，乳性清寒，又加涼藥，則腫硬者難潰膿，潰膿者難收口矣[7]。”其認為寒凝毒滯是重要的病理機制。現代臨床上傳承此二類觀點者均不乏其人，如燕京外科流派名家趙炳南、王玉章教授認為乳癰屬熱毒壅盛，在《趙炳南臨床經驗集》中詳細記載了趙老治療乳癰重癥“急性乳腺膿腫合并中毒性休克”病案，趙老從毒熱外侵，正虛邪實進行辨治而收功[8]。王玉章認為，肝郁氣滯、陽明內熱為乳癰之內因，火毒內侵為本病之外因，二者合而發病[9]。這一觀點也載入多版中醫外科學教材[10-11]。溫通派認為乳癰病機為本虛標實、表陽里陰，正氣內虛、陽虛寒凝是根本[12，13]。

2 辨證論治

根據對病因病機認識的不同，清熱派和溫通派在治療主張上亦不相同。清熱派根據熱毒壅盛的病機特點，提倡清熱解毒治療，以抑熱毒之勢；而溫通派根據女性生理特點，認為“產前宜涼、產后宜溫”，采用溫陽散結、通乳消腫的方法治療本病。

郁積是最常見的原因。初產婦乳頭破碎，或乳頭畸形、凹陷，影響充分哺乳；或哺乳方法不當，或乳汁多而少飲，或斷乳不當，均可導致乳汁郁積，乳絡阻塞結塊，郁久化熱釀膿而成癰腫。產婦若情志不暢，肝氣郁結，失于疏泄；或產后飲食不節，脾胃運化失司，陽明胃熱壅滯，均可使乳絡閉阻不暢，郁而化熱，形成乳癰。產婦若體虛汗出，或露胸哺乳外感風邪，或嬰兒含乳而睡，口中熱毒之氣侵入乳孔，均可使乳絡郁滯不通，化熱成癰。

2.1 清熱法清熱法使用者眾，是臨床上針對乳癰使用最廣泛的治則治法。其中又以疏肝清熱法最為常用。李逸梅等[14]檢索中醫內治法治療哺乳期乳腺炎初期文章，發現疏肝清熱解毒法貫穿治療始終。古籍中針對疏肝清熱用藥也有一些具體的指導，如《格致余論》曰：“治法，疏厥陰之滯，以青皮；清陽明之熱，以石膏；行污濁之血，以生甘草之節；消腫導毒，以瓜蔞仁……其效尤捷”[15]。

從現代文獻報道來看，瓜蔞牛蒡湯為較常用清熱治則經典方。裴曉華[16]應用《醫宗金鑒》瓜蔞牛蒡湯加減治療哺乳期乳腺炎患者，方中除金銀花、連翹、牛蒡子、生梔子、天花粉清熱消腫外，亦輔以柴胡、瓜蔞仁、青皮等疏肝寬胸理氣、疏通乳絡。臨床內外合治也很常見，陸宇云等[17]將120例初期哺乳期急性乳腺炎患者隨機分為兩組，試驗組采用瓜蔞牛蒡湯內服配合雙柏油膏外敷，對照組給予抗生素靜點及硫酸鎂外敷，結果顯示中醫治療組回乳率明顯低于對照組，顯示了清熱法的治療效果。文獻中亦不乏關于中醫清熱治則的實驗研究，陶穎娜等[18]治療哺乳期急性乳腺炎，在瓜蔞牛蒡湯的基礎上酌加清熱通乳散結之品形成乳癰方，結果表明乳癰方除緩解乳腺炎的各項體征外，還可明顯減少乳汁中的致病菌且增加益生菌雙歧桿菌的數量，從而起到調節乳腺菌群的作用。蔡國英等[19]認為，乳癰初期患者發熱惡寒甚或高熱反復、頭身疼痛、六脈浮，皆為邪在表之征象，結合劉河間提出的辛涼解表法治熱病的法則，通過解表清熱，疏通表邪，使毒邪從表而解，邪有出路而消癰敗毒。

2.2 溫通法和清熱法相對應，溫通法治療乳癰亦不斷有文獻報道，其中使用較多的方劑為補陽虛、充營血，使寒凝痰滯得解，腫塊得以消散的陽和湯。陳云等[20]采用溫經通絡、散寒化瘀的方法治療乳癰初期患者，以陽和湯為基礎方治療，結果顯示，陽和湯對乳癰臨床癥狀、體征積分等具有較好改善。羅艷等[21]采用陽和湯為基礎方溫通治療，加用通絡之品，將乳癰初期患者隨機分為兩組，試驗組予陽和湯治療，對照組給予抗生素治療，結果顯示，試驗組總有效率明顯高于對照組，陽和湯可有效降低患者血漿C反應蛋白、血沉、白細胞計數、中性粒細胞計數，具有抗炎作用。趙虹等[22]將金黃色葡萄球菌注入小鼠腹腔導致實驗性細菌性炎癥，應用陽和湯治療，證明陽和湯有效降低了實驗性感染小鼠的體溫和中性粒細胞百分比和二甲苯導致的小鼠耳廓腫脹程度，提示陽和湯有抗炎抗腫脹作用，為陽和湯治療哺乳期乳腺炎提供了支持。

3 分歧與共鳴

可見，不論從文獻研究、臨床試驗還是機理探討方面，清熱法和溫通法均具有較完善理論基礎、臨床療效及實驗驗證數據。雖然清熱法在古籍文獻、現代臨床應用、實驗研究上的數量上都遠高于溫通法，但溫通法亦形成了獨特體系。二者在乳癰治療中療效確切，解決了抗生素耐藥和對嬰兒的影響，不影響正常哺乳，優勢獨特。兩種學說看似截然相反，存在分歧，卻在臨床上均能奏效。蔡李芬等[23]對77例哺乳期乳腺炎患者的中醫體質類型進行研究，發現患者濕熱質占比最高，為39.47%；陽虛質亦有一定比例，占比22.37%。急性乳腺炎人群體質占比最高的為濕熱質，這和傳統認知的乳癰多為熱邪侵襲，應從清熱法進行論治吻合；但鑒于產后氣血虛弱的體質，陽虛質也占有一定比例，此類患者雖外有紅腫，但素體本虛，符合“表陽里陰證”，此時用藥宜溫。清熱還是溫通應根據患者體質決定，也就是遵循中醫辨證論治的治療準則。

關于哺乳期乳腺炎治療立法清熱還是溫陽，一些中醫外科名家也給出答案。滬上外科名家唐漢鈞[24]認為，乳癰初期雖為實熱之證，應清熱解毒，但不能妄用寒涼之品，一方面由于過用寒涼之品會使乳房結塊“欲消不消，欲膿不膿”，繼而形成僵塊，難以消散；另一方面苦寒易敗胃；再一方面，寒涼藥會導致惡露淋漓不凈。因此臨證多選用金銀花、黃芩、蒲公英等甘涼清熱或苦寒較輕之藥，并適當加入鹿角片等溫通散結之品，蓋因氣血得寒則凝，得溫則行也。可見患哺乳期乳腺炎者并非單一體質，既有陽熱質也有陽虛質；疾病發展中證候也并非一成不變，而是動態演化。如初期為實熱證，但過用寒涼則會轉化為半陰半陽證甚或陰證。故很難以某一種治則治法統領所有治療。這也是清熱法和溫陽法均可大行其道之因，只要抓住核心病機給予治療，即可奏效，病機因人因時而異，治療原則自然也會出現變化，卻殊途同歸。

文獻分析發現，無論是采用清熱法還是溫通法的治療策略，整體的治療法則雖已確定，然多數醫家治療中并非執泥不變，而是根據病情的變化做出相應的調整，圍繞病機辨證論治，這也充分體現了中醫治療的精髓。