成肇仁從“血氣懈惰”辨治多寐經驗*

田嬌，樊訊

湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061

成肇仁教授為湖北省第一批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，曾任湖北省重點學科中醫臨床基礎學科帶頭人，從事中醫臨床、教學、科研50余載，臨床經驗豐富。筆者有幸跟師學習，受益良多，現將成師治療多寐臨床經驗總結如下。

多寐指不分晝夜，時時欲睡，呼之即醒，醒后復睡的病證，亦稱“嗜睡”“多臥”等[1]，是一種常見的神志失和類疾病。患者常不分場合的困乏思睡，精神不振，而導致其職業、社交等社會功能和生活質量下降，也易出現記憶減退，思維能力、學習新事物能力下降等認知功能障礙[2-4]。

關于多寐的描述，古籍中早有記載。《靈樞·口問》提到：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝[5]。”李東垣《脾胃論》中言：“形體勞役則脾病，病脾則怠惰嗜臥[6]。”《類證治裁》言：“陽氣自動而之靜，則寐……多寐者，陽虛陰盛之病[7]。”因“神者，氣血所化，生之本也”(《醫學入門》)[8]。成師認為此病主要責之氣血懈惰，功能不足，由于飲食不節，勞倦損傷，情志不調，久病體虛等因素，而致氣虛血少，臟腑失調，神失溫養；或氣機不暢，瘀血阻滯，痰濕內生，清竅蒙蔽，神失所用。正如《素問·調經論》云：“血氣不和，百病乃變化而生[9]。”現代人普遍工作、生活壓力大、節奏快，情志、飲食、生活作息失于常度，易于耗傷正氣和精血，氣血失和，而現“心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥”(《靈樞·天年》)之癥[5]。臨床成師治療此病，常以辨氣血為基，調補氣血為治。

1 辨氣之懈

氣是神化生的物質基礎，具有調控和推動人體精神活動的作用，因各種原因導致氣行不暢，神失所養，則易出現多寐。

1.1 衛氣虧虛正常睡眠有賴于營衛之氣的協調運行，白天的精神狀態與衛氣關系尤為密切。《靈樞·大惑論》云：“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤……留于陰也久，其氣不清，則欲瞑，故多臥矣[5]。”衛氣日行體表，夜入臟腑，與營氣相合，共養五臟之神。白晝衛氣出于陰，使人保持清醒，維持日間活動。若衛氣不足，“慓疾滑利”之性減弱，或邪阻脈道，循行滯緩，致營衛運行失常，衛氣循行受阻，久不出陰，則白天精神不振發生多寐。

1.2 脾氣虛弱保持良好的精神狀態，需要充足的氣血營養。脾為后天之本，氣血生化之源，氣血津液均來源于脾胃所運化之水谷精微，其中精專柔和者為營氣。營氣一則與衛氣協調配合，營衛和則“晝精而夜瞑”；二則化生血液，“上注肺脈，乃化而為血，以奉生身”(《靈樞·營衛生會》)，為血液的直接來源[5]。又脾胃居于中焦，脾升胃降，為氣機升降之樞；頭為清陽之會，官竅得養有賴于脾氣健運，升清降濁之職正常。故脾胃健運則氣血充沛，精神飽滿。反之，若脾氣虛弱則精神萎靡不振：一方面脾氣虛則運化水谷功能減退，氣血生化不足，升降失職，清陽不升，頭目失養，日久則出現倦怠嗜睡，精神不振等癥；另一方面脾氣虛弱，水液代謝障礙，導致水濕停聚，甚則生成痰飲，上則蒙蔽清竅，下則濕滯衛緩而多眠睡。《丹溪心法·中濕》亦指出：“脾胃受濕，沉困無力，怠惰好臥[10]。”

1.3 肝氣郁結氣血營衛的運行受肝之調節。肝主疏泄，一則促進氣血津液正常運行輸布，神得所養；二則促進“營行脈中，衛行脈外”，營衛協調，晝精夜瞑；三則協調脾胃升降，使清氣得升，頭目清明。若氣機郁結，津液停滯，血行不利，則可形成痰飲、瘀血等病理產物，阻塞清竅，衛氣滯緩，引發多寐；同時肝氣不升，也影響脾氣升清，胃氣降濁，致清陽不升而頭昏嗜臥。

1.4 陽氣虛衰《素問·生氣通天論》指出：“陽氣者，精則養神……陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉[9]。”成師認為，多寐總屬陽虛陰盛之病。人與天地相應，寐寤現象為體內氣血陰陽順應自然的結果。人體陽氣受自然界陽氣晝夜變化影響，健旺則可內以助化精微，溫養精神；外則推動衛氣出陰入陽，行于陽分，使白天精力充沛。若陽虛陰盛，神失溫養，衛氣久留陰分，無力出陽，則精神不振，倦怠嗜臥；或久病陽傷，推動乏力，水滯寒凝成痰濕，閉塞神機，陽氣益困，引起多寐，即《醫學入門》所言：“多眠陰盛，而晝寢不厭[8]。”若陽虛日久，病及少陰心腎，君火衰減，命火式微，水火失調，可出現《傷寒論》第281條所言“脈微細，但欲寐”之少陰病陰陽氣血俱虛狀態，見似睡非睡，閉目踡臥[11]。

2 辨血之惰

血是人精神活動的主要物質基礎，血液充盈，神得所養。血液化生不足，或瘀血阻竅，血行不利，神失所養，皆可令精神萎靡。

2.1 血虛“血者，神氣也”(《靈樞·營衛生會》)。血供充足，精神活動方可正常[5]。血充則神旺，血虛則神怯。《雜病源流犀燭》中也提到：“血盛則神明湛一，血衰則志氣昏蒙[12]。”血行脈中，環流周身，滋養五臟六腑經脈官竅，產生神的活動。若精血充足，營血充沛，神氣舍心，心血有源，心神得養，則人之精神活動正常，精神慧爽。若肝腎不足，心脾兩虛，精虧血少，生血乏源，血行滯緩，心脈痹阻，神失濡養，則精神疲乏，倦怠嗜臥，正如《靈樞·營衛生會》所言：“氣血衰，其肌肉枯，氣道澀……其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精[5]。”

2.2 血瘀《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居。”血脈調和，運行順暢，則神明得養[5]。由于虛損、氣滯、寒凝、火熱、痰阻以及外傷，影響血液運行，瘀血內生，脈道滯澀，既影響營衛協調，衛氣出陽，又使心神失養，加之心腦絡瘀，神機閉塞，則體倦嗜睡，甚或因“本有久瘀血”出現“喜忘”(《傷寒論》第237條)之混沌不明狀[11]。

3 辨治之法

3.1 調和營衛《靈樞·營衛生會》言：“榮衛之行不失其常，故晝精而夜瞑[5]。”營衛相隨，協調配合，衛氣充足，循行迅疾，晝行于陽，可維持人體白天旺盛精力。若衛氣虛弱，氣行遲緩，營氣衰少而衛氣內伐，久不出陰，營衛不和，常見白天嗜睡，常伴平素易感冒、自汗、惡風、畏寒、不明原因低熱、神疲力怯等癥。治以桂枝湯加減，和營衛、益氣血、調陰陽。汗出明顯，動則汗出，惡風，面色白等癥，加黃芪、防風、白術、浮小麥、煅龍牡等固護衛表。

3.2 補益氣血氣血不足者，當治以補益氣血。成師多從調補脾腎入手，尤其重視脾胃功能的恢復。一方面脾胃為后天之本，氣血生化之源，與屬先天之本的腎相互滋生、相互影響，先天后天關系密切。氣血不足，多與脾胃運化失常，心血生成障礙，或腎精化血失常致氣血匱乏，神失所養有關。另一方面氣血輸布障礙與脾胃升降失調有關，脾氣虛清陽不升，濕濁不降，上則頭目不得滋養，下則濕困陰盛，故機體倦怠嗜臥。具體可分為補氣健脾、補益心脾、升陽益胃和補腎益精等法。若以脾胃氣虛為主，見倦怠乏力，多眠睡，面色萎黃，納呆食少，便溏，苔薄白，脈虛弱等。成師常用香砂六君子湯加減，以益氣健脾，理氣化痰。若以心脾兩虛為主，見心悸健忘，精神疲憊，頭暈目眩，困倦欲睡，面色無華，女子月經量少，色淡，舌淡苔白，脈細等，方用歸脾湯加減，以益氣補血，健脾養心。若脾虛清陽不升，兼見濁陰不降，濕滯化熱，見頭目昏沉，嗜睡，胸悶痞滿，口苦舌干，食不知味，大便不調等，方用升陽益胃湯加減，以六君補脾胃，羌活、獨活、防風、柴胡除濕升陽，茯苓、澤瀉、黃連祛濕熱瀉陰火。若精血不足為主，見腰膝酸軟，自汗盜汗，眼花頭暈，嗜睡，唇干舌燥，舌紅少苔，脈弦細等，方用歸芍地黃湯、左歸丸等加減，以滋陰補腎，填精生血。

3.3 調暢氣血氣機不暢，津液運行失常，血行不利，引起津停血滯，甚則形成痰飲水濕瘀血，治以調暢氣血。氣行則津運，氣旺則血暢。成師常選用柴胡、枳實、香附、川芎、陳皮、厚樸、懷牛膝等藥。具體辨治為：其一，疏肝理氣。肝郁氣滯者，癥見平素欲閉目為適，伴心情不暢，悲憂多慮，胸脅脹痛，甚或煩悶急躁，月經不調，脈弦，治以逍遙丸加減。其二，燥濕理氣。因津液疏布障礙，濕邪內蘊，濕盛困脾者，癥見頭目重濁，面色垢污，口中異味，脘痞腹脹，嗜睡多眠，身體困重，小便少，便溏泄瀉，大便黏，舌苔厚膩，脈濡滑，選用平胃散、三仁湯、藿樸夏苓湯等加減。其三，化痰順氣。脾胃虛弱，膽胃不和，痰濁內盛者，癥見平日嗜食肥甘厚味，喉中痰鳴，晝夜嗜睡，形體肥胖，疲倦乏力，舌苔白厚膩，脈滑，方用溫膽湯加減，可酌加石菖蒲、郁金等開竅醒神，焦三仙消食和胃。其四，活血行氣。因瘀血阻滯，神機閉塞，瘀阻腦絡者，癥見嗜睡多眠，口唇紫暗，頭痛頭暈，痛點固定，且病程較長，脈澀，舌質紫暗，或有瘀斑，方以通竅活血湯、血府逐瘀湯加減。若病程日久，濕、痰、瘀等陰邪停滯化熱，見口苦而黏，口渴，心煩，大便不通，苔黃或厚膩，可加黃芩、郁金、大黃、梔子、牡丹皮等藥。

3.4 溫陽散寒陽氣虧虛，陰寒內盛，神失溫養，出現精神衰憊，蜷縮嗜臥，常伴腰膝酸軟，形寒肢冷，行為遲緩，小便清長，脘腹冷痛，腹瀉，舌質黯淡，苔白，舌體胖有齒痕，脈沉細等癥。成師根據《素問·至真要大論》“寒淫于內，治以甘熱”“寒淫所勝，平以辛熱”的理論[9]，治以附子理中丸或腎氣丸加減，常伍吳茱萸、肉桂、小茴香等溫里散寒；補骨脂、杜仲、肉蓯蓉、益智仁、淫羊藿等溫腎助陽，以恢復陽氣溫通功能。

4 預防調護

成師認為，多寐一癥，起病較緩，病難速已。治療本病，除湯藥治療外，還應配合生活起居、飲食運動、精神情志等多種調護方法。

作息規律，預防為先：正如《素問·八正神明論》言：“血氣者，人之神，不可不謹養[9]。”日常生活中，應該順應四時，調攝精神，舒暢情志，適當活動，增強體質，勞逸結合，并注意避免感受外邪，“起居有常，不妄作勞”，使“形與神俱”。尤其在當今社會，應控制電子產品的使用時間，避免用眼過度及晚睡，而加重精血耗傷。

食養結合，及早調治：成師常根據患者體質配合食療或代茶療，并強調預防為先，及早治療。臨床若見有氣血不足，精神萎靡，倦怠乏力等癥者應盡早調理。若脾虛見納少便溏者，常用山藥、山楂、蓮子、薏苡仁、芡實、茯苓等煲湯煮粥，以燥濕健脾；血虛者常食大棗、銀耳蓮子羹，兼陽虛者可食當歸生姜羊肉湯；肝腎不足伴眼目干澀者，以杭白菊、枸杞子等泡茶，以調肝腎明目；痰濕較甚見體豐苔膩者，以荷葉、絞股藍利濕化痰。

善用成藥，丸膏緩調：針對本病患者治療周期較長，長期服湯藥較為困難的情況，成師對治療后期較穩定患者常將湯藥改為丸劑或膏劑緩調收功。對輕癥患者，亦可服用對證中成藥，如肝郁脾虛者用逍遙丸或加味逍遙丸，脾虛氣滯者用香砂六君子丸，肺脾氣虛易感冒者用玉屏風顆粒，心脾兩虛者用歸脾丸，腎陽虛者用桂附地黃丸。此類劑型服用方便，利于長期服用，常收良效。

5 典型病例

羅某，男，55歲。初診：2018年9月19日，主訴：倦怠乏力思睡3個月。患者平素畏寒，易感冒，2017年10月開始自覺咽喉異物感，吞咽不適，前往某醫院檢查，診斷為甲狀腺結節(良性)。于半年前行甲狀腺部分切除術，術后半個月復查，診斷為甲狀腺功能減退，以左甲狀腺素納片(優甲樂)口服治療，現服優甲樂50 μg，每天1次。患者體型中等偏胖，回答問題時反應緩慢，音色低沉，口齒不清，需多次反復確定，平素不分白天黑夜，時時欲睡，頭目昏沉。查體見：面腫，呈現滿月狀，身體稍浮腫，雙下肢輕度腫脹，按之凹陷。伴皮膚瘙癢，口臭，痰多，便溏，舌暗紅，苔薄黃，脈緩弱。查甲狀腺功能示：游離三碘甲狀腺原氨酸 2.3 ng·L-1(1.8～4.8)，游離甲狀腺素1.18 ng·dL-1(0.70～1.99)，促甲狀腺素8.99 μIU·L-1↑(0.3～5.0)。甲狀腺功能尚可，臨床癥狀未緩解。中醫診斷：多寐，脾氣虛弱兼濕熱內蘊證。西醫診斷：甲狀腺功能減退。治法：益氣升陽，清熱除濕。處方：黃芪30 g，生曬參15 g，蒼術、白術各12 g，茯苓30 g，法半夏10 g，陳皮10 g，黃連6 g，防風10 g，澤瀉10 g，柴胡10 g，白芍15 g，車前草30 g，制首烏30 g，白蒺藜 30 g，徐長卿15 g，地膚子15g。7劑，顆粒劑，早晚分服。

二診：2018年9月28日，嗜睡稍減，仍精神不振，皮膚瘙癢稍微改善，眼睛模糊不清，舌脈同上，守上方加杭白菊12 g，枸杞子15 g，懷牛膝30g。14劑，顆粒劑，早晚分服。

三診：2018年10月19日，患者復查甲狀腺功能，顯示恢復正常水平，現服用優甲樂量減半。訴白天精神可，不再嗜睡乏力，仍面腫，雙腿輕度浮腫，頭皮瘙癢，痰多，舌根時疼，舌暗紅，苔薄黃，脈緩。守上方去杭白菊、枸杞子，加豬苓10 g，澤蘭15 g，益母草30 g，牛蒡子10 g，冬凌草15 g。14劑，顆粒劑，早晚分服。

后期患者前來復診，訴白天精神可，勞累后偶有乏力。成師以前方化裁，治療3個月，嗜睡乏力基本痊愈，無明顯不適，改用原方制成丸劑繼續鞏固。1年后電話隨訪，倦怠嗜睡未再出現。

按語：患者平素畏寒、易感冒，為陽氣不足，肺脾氣虛；經過手術，元氣大傷，脾氣益虛，中虛失運。《傷寒發微》云：“脾精不濡肌肉，肌肉無氣而不能轉側也。”脾精不散，則見倦怠乏力[13]。清陽不升，神失所養，則反應遲鈍，時時欲睡。運化失司，水濕內聚則生痰；水走腸間則便溏；水漬肌膚而浮腫。濕邪與體內宿食膠著，積滯化熱，見口氣臭穢；濕熱阻滯皮膚，現皮膚瘙癢。成師認為，此證屬于虛中夾實，脾胃虛弱，清陽不升，濕熱內蘊，單純攻補皆謬，治以李東垣升陽益胃湯加減。本方雖出自《脾胃論》，實為東垣在《傷寒論》半夏瀉心湯的基礎上加減而成，在病機上更側重于中虛濕熱，治法上注重理肝調脾，升陽降濁[14]。方中六君子湯補益脾胃；黃芪補氣而固護肺衛；白芍斂陰柔肝以養血；柴胡、防風升陽，恢復肝脾升發之性；澤瀉、車前草滲濕而降濁；少量黃連反佐以退陰火；制首烏、白蒺藜、徐長卿、地膚子，疏風散熱止癢。患者復診眼睛模糊，考慮肝腎不足，加杭白菊、枸杞子、懷牛膝滋腎養肝明目。三診時見患者正氣漸復，精神好轉，唯水腫不退，加豬苓、益母草、澤蘭加強利水消腫之力。舌根疼痛，為郁熱上擾，用牛蒡子、冬凌草清熱解毒，利咽止痛。此后繼續以本方為基礎調整鞏固，最終患者清陽得升，氣機順暢，濕熱痰瘀得祛，水腫消散，氣血和順，諸癥漸愈，精神乃復。