國醫大師張志遠治療外感發熱經驗*

劉樸霖，閻兆君，韓慧瑩，徐寶林，劉建民

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014

外感發熱指感受外來邪氣而導致的發熱性疾病，常見于感冒和時行感冒，一般對應于現代醫學的感染性、傳染性疾病，受到歷代醫家的重視[1]。現代醫學研究表明，發熱是由中樞神經系統通過內分泌、神經、免疫和行為機制介導的復雜反應[2]。病原體名目繁雜，致病多變，短期之內難以確定特異性的治療方法。退熱藥疑似不良反應與過度使用的現狀同時出現，故臨床應用受到限制[3]。

中醫學治療外感發熱具有與現代醫學截然不同的認識，在歷史發展中形成了獨特的辨證論治體系[4]。無論何種病原體導致發熱，調整人體正邪關系，損其有余，補其不足，以調整陰陽、退熱愈病。本次新型冠狀病毒肺炎疫情中，中醫藥展現出強大的治療優勢。中西醫結合治療可降低新型冠狀病毒肺炎患者的重癥轉化率，提高臨床治愈率[5]。國醫大師張志遠教授臨證70余載，學術見解獨到，方藥思辨宏富，在治療外感發熱方面建樹豐碩。現深入挖掘其臨證經驗并結合醫案闡述。

1 臨證經驗

1.1 外感風寒，截斷逆轉張志遠教授認為，流行性熱病辨證屬風寒者一般具有先表后里的發展規律，轉向陽明而進入高峰期，所以及時采取截斷逆轉治療至為重要。患者見惡寒發熱、胸脘煩悶、口干作渴等，為病邪在表，早投葛根芩連湯以防協熱下利。隨后見高熱、煩躁、口渴、大汗、脈數，成為白虎湯證，此時尚屬輕證，及時治療則能防止傳變。可在白虎湯中添加人參及小量大黃、元明粉，避免“入府陽明”。病邪深入，大便燥結，數日不下，腹內脹痛，陽盛陰虧，津液耗傷，則歸入腑證而為大承氣湯所主。張老認為，大承氣湯中芒硝改為元明粉更宜，其性雖緩，卻利于口服[6]。外感風寒，郁閉肺氣之宣肅，初期所致肺氣上逆，哮喘不能平臥。張老選用麻杏石甘湯，常以麻黃9～12 g為君，加紫蘇子9 g，厚樸 12 g；中期轉為支氣管炎、肺炎，滲出物增多，陣發性咳嗽、咳痰，則以杏仁9～12 g為君，加桔梗9 g，前胡12 g；若見高熱，體溫升而不降，煩亂不安，呼吸困難，以石膏30～60 g為君，加重樓15 g，大青葉40 g。

傷寒太陽病失治，發展迅速，傳入少陽、陽明形成三陽合病，常出現頭痛、項強、口渴、高熱、微汗不爽、輕度往來寒熱，此時不宜單投葛根湯、小柴胡湯、白虎湯，可三湯加減另組新方，切忌盲目發汗，耗傷津液，引起譫語、腸道燥結。張老一般給予石膏 30～60 g，知母10～20 g，葛根10～15 g，柴胡10～15 g，黃芩10～15 g，黨參10～15 g。若身有潮熱、大便秘結，同樣可加大黃和元明粉。黨參補氣養陰，并非點綴。若內熱極盛，患者癥見咽干舌燥、口渴無汗、鼻衄發斑、神昏譫語、脈象洪數等，張老多用三黃石膏湯：石膏30 g，香豆豉9 g，麻黃6 g，黃芩9 g，黃連6 g，山梔子6 g，黃柏6 g。張老認同張錫純先生對石膏所論“能使內蘊之熱息息自毛孔透出”[7]。習將石膏增至40～80 g，且加大黃3～6 g，引火下行從大便排出，表里雙解，療效尤佳。

1.2 外感溫熱，清熱解毒對于溫熱病的治療，張志遠教授重視清熱解毒藥物的運用。凡熱性病伴有口臭、高燒、牙齦出血、身發斑疹、大便氣味穢惡難聞等毒證者，在辨證論治的基礎上，常酌情加入貫眾、虎杖、穿心蓮、青黛、牛蒡子、蒲公英、重樓、連翹、蘆根、大青葉、板藍根、紫花地丁、魚腥草、山豆根、金蕎麥、金蓮花、野菊花、紅藤、白蘞、土茯苓、敗醬草、鴨跖草、牡丹皮、赤芍、紫草、茵陳、青果、檳榔、臘梅、龍膽草等品，取其抗毒抑菌作用，臨床普遍有效。研究證實，清熱解毒類中藥含有多種抗炎成分，通過多靶點、多途徑發揮抗炎作用[8]。

外感溫熱在衛分階段，患者癥見發熱、微惡寒、無汗或少汗、口干咽痛、頭痛、舌邊尖紅、苔薄白、脈浮數等，此時雖有惡寒現象，只投辛涼透解輕劑，即可腠開熱瀉，體溫下降，如見小汗亦不傷陰，且能防止入氣、入營、入血的系列傳變。倘若誤予麻黃、桂枝催汗，導致汗出不止，則應迅速開大劑量生脈散加黃芪30 g，浮小麥60 g，生地黃30 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，山萸肉30 g，水煎分3次服，如此便能斂汗固脫。衛氣同病階段，患者見壯熱、不惡寒、口大渴、苔黃、脈數，或兼嘔惡、泄利等，張老多用自擬兩理湯：金銀花10 g，連翹15 g，山梔子10 g，柴胡15 g，黃芩10 g，大黃3 g，元明粉3 g，竹葉6 g，石膏15 g，板藍根20 g，浮萍10 g，青蒿10 g。神犀丹出自葉天士《溫熱經緯》，具有清熱解毒、涼血開竅等功能[9]。溫邪入營入血或熱毒傷陰，癥見咽喉紅腫、舌絳目赤、身出斑疹、神昏譫語、鼻衄高熱者。張老將神犀丹改為湯劑：犀角(沖，羚羊角代替)3 g，黃芩9 g，石菖蒲9 g，金銀花9 g，生地黃15 g，連翹9 g，板藍根30 g，香豆豉6 g，玄參9 g，天花粉9 g，紫草9 g。若患者口腔潰瘍加金蓮花9 g，野蕎麥30 g；不省人事加安宮牛黃丸(沖)2～3粒；腸腑不通加大黃3～7 g；體溫超過38 ℃不降反升，加大青葉30 g，浮萍15 g，青蒿20 g，寒水石30 g；尿量短少加滑石粉(沖)6 g。

1.3 重視濕濁，清利為要除了重視傳變規律、地域、時令等群體共性，張老強調也要落實個體差異性，充分考慮患者體質情志特點、既往史、生活習慣等對疾病發生發展的影響。張老指出，現代生活方式較以往發生巨變，人們自古以來形成的“饑餓基因”難以短期適應，則易生濕濁。濕濁郁而化熱，辨治外感熱病務必重視這一病理因素。對于濕濁較著者，一般選用蒼術、木香、石菖蒲、砂仁、厚樸、烏藥、藿香、佩蘭、甘松、大豆黃卷等。小兒高熱多見于外感，低熱一般屬停食的癥狀表現，應分別論治，不可混淆。若外感和停食同時發生，也要先治外感，同時在方劑中酌加消導藥，如雞內金、萊菔子、麩神曲、焦三仙、連翹等，謹防內生濕濁留戀為患。

兩項新型冠狀病毒肺炎中醫體質研究均發現，痰濕質占比第1位[10-11]，這與張老所論不謀而合，亦是印證。鄧屹琪等[12]通過調研712例外感發熱患者發病時節、中醫體質分型、臨床癥狀和中醫證候資料，指出體質偏向與發病季節、中醫證型存在一定的相關性，不同體質的外感發熱患者，在不同季節其預防和早期診治的側重點不同。

1.4 養陰存津，病后防復流行性熱病后期或久病恢復期，陰液耗傷，癥見口干舌絳、頭目眩暈、身體消瘦、大便難下、脈搏細數或有營養缺乏者，張志遠教授常予《溫病條辨》大定風珠：生地黃30 g，白芍 15 g，麥冬20 g，阿膠(烊化)9 g，麻子仁6 g，五味子 6 g，龜板15 g，牡蠣15 g，鱉甲15 g，雞蛋黃(沖)2個。內風萌動有瘈疭現象者加全蝎9 g，鉤藤15 g。張老指出，此方不只滋陰生津，其中介類潛陽，也可預防風邪驟起、液虧欲脫，具備雙向調護作用。

熱性病余邪未退，氣液兩虧，口干、惡心、乏力、低熱、食欲不振，常投《傷寒論》竹葉石膏湯：竹葉 9 g，石膏30 g，半夏9 g，麥冬9 g，人參9 g，甘草3 g，粳米30 g。水煎分3次服，每日1劑，病情轉好過半即停。張老臨床應用，常將人參改為西洋參，加石斛9 g，紅景天9 g，炒谷芽30 g。方中竹葉雖然利水，但作用較小，重點是清上焦心、肺之熱，少量應用，并不傷陰，通過排尿尚能下瀉熱邪，使津液免受損害，反得其益。

2 活用古方，創制新方

2.1 抗毒湯流行性熱病患者咽喉膿瘍腫痛、目赤鼻干、鼻衄、頭痛、嘔惡等癥狀突出時，為達表里雙解之效，張教授創制外感抗毒湯：柴胡15 g，黃芩15 g，藿香15 g，青蒿15 g，大青葉15 g，白芷15 g，板藍根15 g，蒲公英30 g，桑白皮15 g，重樓15 g，大黃3 g，射干15 g，錦燈籠15 g，金蕎麥30 g。每日1劑，水煎分3次服，連用4～7 d，效果即顯。張老認同近賢張錫純的實踐經驗，加重樓為佐使，取其清心解毒之功[13]。

張志遠教授將大青葉、板藍根、貫眾、紫草組為一方，命名四味抗毒湯。大青葉、板藍根15～40 g，貫眾15～30 g，紫草10～20 g。以四味抗毒湯為底，同金銀花、連翹、黃芩、柴胡等靈活配伍，廣泛施治于病毒、細菌感染，收效理想。張老強調，青蒿、大青葉、金銀花、柴胡、板藍根、連翹可大量給予，常用至15～30 g，收效甚佳，但要掌握3點：①必須用北柴胡，即華北所云大柴胡，南方野生的狹葉者能升發熱邪，令人頭眩耳聾，有劫陰現象，切莫量大濫投；②連翹清熱具廣譜抗菌作用，且能抑制嘔吐，同黃芩、大青葉、板藍根配合，還可矯正此3種藥物對胃的刺激，以免影響食欲；③金銀花要予以大量，最好超過其他用藥的半倍到一倍，否則效果不顯。

2.2 蘇醒湯張老秉承家學，對熱性病邪陷心包、蒙蔽神明，或小兒高熱驚厥，昏聵譫語，常以萬氏牛黃清心丸為基礎加減，改作湯劑以利鼻飼，命名蘇醒湯：黃芩9 g，黃連9 g，石菖蒲9 g，山梔子9 g，郁金 6 g，羚羊粉(沖)2 g，玳瑁粉(沖)2 g，板藍根15 g，天竺黃(沖)2 g，金銀花15 g，竹瀝水(沖)20 mL。水煎分3次服。便秘加大黃2～7 g，熱勢不減加青蒿15～30 g，大青葉15～30 g。亦可投予腦膜炎、乙型腦炎、高熱中毒性神昏等。流行性熱病初期，若無神昏、抽搐等癥，犀角、羚羊角及全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥不可盲用，恐其開門揖盜，引邪深入。

2.3 重劑白虎湯流行性熱病投予清熱解毒、抗菌、抗炎、抗病毒等諸藥不效時，重劑白虎湯加減多可力挽危局，以高熱、汗出不解、下午諸癥轉重、脈象洪大等為投予標準。白虎湯原方并不理想，應將其量放大數倍。計石膏40～150 g，知母15～40 g，甘草9～15 g，粳米20～60 g，酌加黃芩15～25 g，大青葉30～45 g，板藍根35～50 g，青蒿15～20 g，柴胡15～25 g等。水煎分4次服，按時間用，5 h 1次，日夜不停。《傷寒論》指出：“發熱無汗，其表未解，不可予白虎湯。”然經驗表明，表邪未除，內火熾盛，予白虎湯加發散藥，亦非禁忌。流行性熱病發熱有汗者以大劑量石膏為主，投白虎湯類，而無汗者一般不開石膏，因其味澀，恐影響透表散熱，體溫不易下降，故常被醫家列為禁忌。張志遠教授一般在白虎湯中加入清透發散藥物，如青蒿、紫蘇葉、藿香、浮萍、薄荷等，則可避免這一缺陷。病程稍久，患者身體已轉虛弱，應加西洋參6～15 g；津液消耗過多、大便干燥，加生地黃9～15 g，麥冬9～15 g，玄參9～15 g，即《溫病條辨》增液湯，收效更佳。

3 驗案舉隅

3.1 白虎加人參湯案患者，男，29歲。主訴：持續高熱7 d。患者7天前醉酒猝逢寒雨后發熱，熱勢逐漸升高，于當地門診輸液治療，效不佳，遂轉至張老處求診。刻診：體溫39.5 ℃，高熱不退，煩躁，口渴，汗出不暢，時有時無，納可，眠不安，二便調，舌質紅、苔薄黃，脈浮數。即予白虎加人參湯：石膏60 g，知母20 g，人參12 g，甘草6 g，粳米60 g，浮萍15 g，藿香9 g。水煎分3次服，每隔5 h 1次，日夜不停，連用9劑，熱退痊愈。

按語：患者病屬陽明經證，煩躁、口渴說明陰津耗傷，故處方白虎加人參湯，大劑石膏清熱除煩止渴，人參生津扶正。脈浮數、汗出不暢說明表邪未除，此時兼有內火熾盛，此案加入浮萍、藿香，取其輕清宣透之性。《神農本草經》載浮萍“主暴熱身癢”，辛涼發表，兼利小便，引邪外出；《本草經解》載藿香“辛甘而溫，則通調脾肺”，解表化濕，開胃止嘔。整方配伍，內清里熱，外散表邪，表里雙解。

3.2 外感抗毒湯案患者，男，45歲。主訴：持續高熱6 d。患者6 d前因曠野作業遭受風熱，體溫迅速突破40 ℃，相繼采取口服藥物、輸液、物理降溫等治療6 d，高熱持續不退，遂求診至我院。刻診：體溫40.0 ℃，持續不退，伴頭痛、咳嗽、濁涕，舌紅絳、苔少而干，脈弦數。張志遠教授應邀會診，即以外感抗毒湯加減授之，計石膏45 g，知母20 g，白蚤休10 g，藿香10 g，浙貝母10 g，大青葉30 g，青蒿30 g，板藍根30 g，黃芩15 g，柴胡10 g，甘草10 g。水煎分4次服，4 h 1次，日夜不停。連飲2劑，熱去身涼，他證也隨之而減。

按語：患者持續高熱、不惡寒，頭痛癥狀突出，舌紅少苔。張志遠教授辨為溫病氣分階段，采用大劑石膏直折瀉熱，配伍知母養陰潤燥，柴胡、黃芩和解退熱，藿香化濕通竅，浙貝母清熱化痰，重樓、大青葉、板藍根清熱解毒，青蒿清透涼血。外感抗毒湯源自張志遠教授臨床經驗總結，用于流行性熱病中上焦毒證突出者，效果顯著，應予重視。

4 結語

張志遠教授臨床辨治外感發熱，根據患者病情實際和正邪交爭的相互關系，分階段論治，精準施藥，重點運用清熱解毒藥物和表里雙解治法，切忌濫攻濫用，尊古而不泥古，守正創新，化裁古方，重視顧護人體正氣恢復和陰津存留，既病防變，病后防復。

中醫藥治療外感發熱除內服方藥以外，還有外治法如耳穴、熏洗等多種特色療法[14]，臨床應注重內外兼施。本次新型冠狀病毒肺炎疫情，中醫藥得以大展身手，切實的療效舉世矚目[15]。中醫藥治療外感發熱歷史悠久，療效確切，尤其是對于新發病原體引起的流行性熱病可顯著補充現代醫學之不足，同時對不明原因發熱也具有很好療效。然而，中醫藥治療外感發熱尚缺乏標準規范的證候診斷和評價體系。下一步工作重點應推動臨床經驗的現代化成果轉化，加快構建針對外感發熱的中醫藥診療體系，完善和深化標準，加快中藥新藥研發和中醫治療機制的闡明。