偎膿長肉理論指導下藥瘡交互作用機制探討*

包易如，孫旭，盧旭亞，張朝暉，朱朝軍

1.天津中醫藥大學研究生院，天津 300193；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250

《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》指出：“在凡瘡毒已平，膿水來少，開爛已定，或少有疼癢，肌肉未生，若不貼其膏藥，赤肉無其遮護，風冷難以抵擋，故將太乙膏等貼之則偎膿長肉，風邪不能侵，內當補托里，使其氣血和暢，精神復舊，至此強壯諸瘡，豈能致于敗壞乎[1]?”首次提出了偎膿長肉一詞。此后，偎膿長肉成為指導瘡面治療的特色中醫外治理論之一。偎膿長肉指在邪腐已去后，辨證施用中藥外敷瘡面促進膿生肉長，此時的“膿”不是“邪”而是氣血之精華，色稠厚明潤、味微腥，可以保護、營養瘡面，促進傷口愈合。臨床實踐提示偎膿長肉過程中藥瘡交互，偎出之“膿”是藥瘡交互的媒介。既往對偎膿長肉的研究多側重于研究中藥作用于瘡產生“膿”的微環境變化。隨著偎膿長肉理論研究的深入，從微環境角度研究藥瘡交互逐漸成為熱點，本文將從藥瘡互動的角度探討偎膿長肉的可能機制。

1 偎膿長肉之膿的中醫屬性

氣血凝滯、營氣不從、經絡阻塞、臟腑失調是外科疾病總的發病機制。經過治療，機體及瘡周氣血漸趨調暢，營衛調和，外用生肌藥物作用于瘡面后，瘡面產生應答，藥物有效成分促瘡周、瘡面之氣血化生津液，產生有益的“膿”。此時產生的有益之“膿”為“善膿”，質多淡稠，量不多不少，含而不溢，微腥無臭味，明亮有光澤，包含了諸多藥瘡交互微環境中促進瘡面愈合的精微物質，有別于屬邪范疇的“惡膿”。“惡膿”是感染滲出的分泌物，可造成感染擴散，既屬于病理產物又屬于致病因素，此“膿”是不利于創面修復的“膿”，屬邪的范疇，性質多稀薄，量較多，向四周浸淫，氣味臭穢，色晦暗灰黃或血水樣，包含了細菌、壞死組織及其分解產物，需及時去除。筆者認為偎膿長肉所指的有益之“膿”為氣血化生，屬津液范疇，除了具備其正常的生理功能外，還具有病理狀態下的作用。

瘡面修復需要足夠的物質支撐，氣血是根本。氣沿損傷浮絡、孫絡末端循行、推動，為其生長指明方向；血沿氣推動的通路并行，為浮絡、孫絡的再生提供物質基礎。應用中藥后，在腠理缺損之處，氣、血仍發揮其生理作用，促進肉芽組織的生長，并通過化生津液使瘡面產生明亮、黏稠、微腥的“膿”。需要說明的是，應用中藥之后產生的津液除了滋潤濡養的生理功能外，還具有促進中藥有效成分釋放、加速瘡面修復等病理狀態下的功能。陽生陰長，肉芽組織正是氣血化生津液的結果。

2 偎膿長肉過程中的藥瘡交互

偎膿長肉之“膿”即為氣血至純之精，具有變化、生長功能，作用于瘡面則化生瘡面修復愈合，作用于藥物則可能促使藥物成分、結構發生變化以更好發揮藥效。在偎膿長肉過程中體現藥瘡交互作用，與“膿”的化生功能密切相關。在“膿”的作用下藥物和瘡面充分融合，藥物促進瘡面發生一系列的微環境改變，產生外表可見之“膿”，最終使瘡面愈合。瘡面也通過“膿”的作用促使藥物持續釋放或發生變化，藥瘡交互促進瘡面主動愈合。臨床常用的偎膿長肉外用藥包括生肌膏、太乙膏、玉紅膏、生肌象皮膏等[2]。

2.1 藥瘡交互——藥作用于瘡中醫藥治療瘡瘍歷史悠久，外治尤甚。根據瘡面和瘡周情況辨瘡施藥后，藥物有效成分透皮吸收、經肉芽組織攝取使瘡面發生一系列響應，表現為肉眼可見之“膿”的產生及傷口愈合過程。藥作用于瘡即藥物主動作用于瘡面，向瘡面提供營養物質并改變瘡面和瘡周的“土壤”，使氣血來復，膿生肉長，此時的“膿”中含有大量氣血化生的精微物質，陽化氣、陰成形，促進瘡面愈合。

2.1.1 保護瘡面《外科啟玄》指出偎膿長肉法具有固衛斂瘡，防止外邪再次內侵，即保護瘡面的作用。瘡瘍邪腐已盡，瘡面裸露，皮膚破潰，此時若無遮擋極易成為細菌的入口，造成再次感染。使用生肌藥涂于紗布外敷，對于瘡面而言可謂是一種保護的屏障。中藥軟膏與偎出的“膿”為瘡面提供了一種較為濕潤、濡養的環境，增加組織水合水平，進而促進瘡面的愈合[3]。

在使用偎膿長肉法時提倡延長換藥間隔時間，主張2～3 d 1次或更長。這樣可以避免因頻繁更換傷口敷料而增加疼痛、刺激和感染風險[4]，藥物作用于瘡面形成的濕潤環境可減輕在換藥時對瘡面的損傷，保護肉芽組織。此外，偎膿長肉法換藥還可防止敷料粘貼、痂下積膿與引流不暢[5]。

2.1.2 調節免疫巨噬細胞是免疫細胞中的一種，中藥具有調節免疫的功能。既往研究顯示，外用中藥通過調節免疫，促進瘡面愈合。M1和M2型巨噬細胞是巨噬細胞主要的兩個亞群，正常情況下促炎性M1型巨噬細胞在通過吞噬清除細菌、死亡細胞的過程后轉變為抗炎性M2型巨噬細胞，并啟動血管形成、組織修復階段，然而慢性難愈性傷口持續處于難以向M2型巨噬細胞轉化的M1型巨噬細胞為主的炎癥期[6]，使用偎膿長肉法可以早期抑制M1型巨噬細胞誘導的iNOS表達，再促進M2型巨噬細胞表型指標Arg-1表達升高促進傷口愈合，推測可能促進M1型巨噬細胞向M2型巨噬細胞的轉化[7]。

2.1.3 補充營養生肌藥中的代表性藥物生肌象皮膏中含有的爐甘石，具有收濕止癢斂瘡的功效，其主要成分為碳酸鋅(ZnCO3)，經炮制后轉化為有效成分氧化鋅(ZnO)[8-9]。鋅在傷口愈合中起重要作用，缺鋅可能會導致傷口愈合延遲[10]。鋅的補充可以抑制誘導型一氧化氮合酶的表達，并且在抗氧化、調節ECM沉積和纖維化、促肉芽組織形成過程中起重要作用[11]。象皮中含有銅、鐵、鋅等微量元素，并含有多種維生素、蛋白質等，這些物質是其生肌長肉的基礎。

2.1.4 調節氧化應激氧化應激在以糖尿病足潰瘍為代表的慢性難愈性傷口中起著關鍵作用，會阻礙瘡面愈合，持續的炎癥狀態也會產生過多氧化自由基。肉芽組織中發生的血管生成過程對氧化應激敏感，其主要影響轉錄因子缺氧誘導因子-1α(hypoxia-inducible factor-1α，HIF-1α)的活性，HIF-1α 是正常細胞缺氧反應的關鍵轉錄調節因子，可和血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)結合，協調促進新生血管形成[12-14]。外用中藥通過藥瘡交互作用調節氧化應激是基礎研究的關注點。

2.1.5 膿生肉長使用生肌藥后，可以觀察到瘡面鮮紅肉芽組織形成。中藥可以主動作用于瘡面，伴隨著膿的產生，可觀察到新生肉芽組織的形成。有研究表明，生肌藥常用藥物當歸的水分離物的親水性組分，具有明顯刺激內皮細胞以及促人真皮成纖維細胞增殖和I型膠原分泌的作用，促進肉芽組織生長。VEGF在參與血管生成過程中有重要作用，其缺失會延緩傷口愈合[12，15-16]。有實驗提示偎膿長肉可以增加瘡面分泌物中VEGF含量，并可調節肉芽組織內VEGF/Notch1/TGF-β1表達起到促進肉芽生長的作用[17-18]。

研究藥作用于瘡的機制，可將生肌類藥物標記后，從“膿和肉”中檢測標記物的濃度或能幫助揭示偎膿長肉的機制。

2.2 藥瘡交互——瘡作用于藥藥作用于瘡后，瘡面對藥物有效成分產生響應，在瘡面肉芽組織和藥物之間產生黏稠、拉絲、微腥、含而不漏、密度高的“膿”。這樣的瘡面可以反過來作用于藥物，“膿”使得藥物與瘡面形成了溫度和濕度適宜的環境，有利于藥物有效成分的釋放和瘡面對藥物有效成分的主動攝取以及可能改變藥物結構。

2.2.1 調節酸堿藥物處于濕潤環境中會有更好的溶解性，有研究發現與非離子溶液相比，當藥物處于pH值為5的溶液中時，藥物溶解度增加最高，固有溶解度可以增加128倍。經過偎膿長肉法治療的瘡面pH值會由堿性向酸性轉變。研究結果亦表明，傷口pH值從堿性到酸性的轉變，與傷口狀況的改善有關[19-21]。這樣瘡面有可能反作用于藥物，更好地提高其溶解度促進藥物有效成分的釋放。

2.2.2 控制釋放外用中藥偎出的“膿”可以緊密連接藥物與瘡面，使藥物充分發揮作用。接觸角測量表明，具有更高潤濕性的載體可以增加藥物與表皮的接觸，從而提高藥物透皮吸收作用[19]，而且在這種瘡面濕潤的環境下藥膏可以維持一定的濕度不會變干。藥物得以慢慢滲透進入瘡面，維持藥力的持續性。其次，瘡面分泌的“膿”可能在瘡面與藥物之間形成一種滲透壓濃度梯度，有利于藥物向細胞外基質、內皮細胞、成纖維細胞等滲透，形成瘡面對藥物的“主動吸收”。另外經過偎膿長肉的瘡面產生了更多的肉芽組織，會有更多的毛細血管吸收外用制劑的有效成分，從而增加了瘡面對藥物有效成分的吸收。

2.2.3 調節藥代偎膿長肉中的“膿”是氣血所化，屬津液的范疇，“膿”是氣血中精微所化，作用于瘡面則化生為肉芽，作用于藥物則可催化外用藥中物質基礎發生變化，使藥物中某些成分結構改變生成新的成分或促進成分之間相互發生作用，經“膿”加工后的藥物達到更成熟的治療狀態，更好地發揮藥效，這一復雜過程可能是解釋有效成分提取物等現代制劑仍難以取代外用藥膏貼敷的原因。但相關實驗研究尚未明確其中具體發生的變化，有待進一步的研究。

3 結語

偎膿長肉法所偎之“膿”是促進瘡面愈合的“色白質稠，清華朗潤，正氣之充”的膿。祁坤《外科大成》曰：“肌肉者，脾胃之所生，收斂遲速，由氣血旺盛，唯補脾胃，此內治也。”故瘡面愈合與氣血的關系密切，而“膿”是由氣血所化。《管子·內業》曰：“精也者，氣之精者也……一氣能變曰精。”認為精是氣中最純的部分，也是化生萬物的基礎[22]。偎膿長肉中的“膿”也是氣血中最純的部分，以此至純之氣血聚于瘡面，化生修復瘡面，聚于藥物，以催化增加藥效。藥瘡交互即是中醫藥和瘡面之間的相互響應，所敷之藥作用于瘡面調動局部氣血生化，發生一系列微環境變化，所偎之“膿”作用于藥物增加瘡面與藥物的貼合度，促進藥物持續更好地釋放及發揮作用。在偎膿長肉理論下的藥瘡交互作用充分體現了中醫外治法治療瘡瘍疾病的優越性，其相關作用機制值得進一步研究。