王昊教授治療乳腺癌術(shù)后虛證經(jīng)驗

王柯菁，王 昊

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長沙 410208；2.湖南省衡陽市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，湖南 衡陽 421001）

乳腺癌是當(dāng)今社會女性常見的一種惡性腫瘤，全世界每年新發(fā)的乳腺癌病例數(shù)量在女性惡性腫瘤中穩(wěn)居第一；至2020 年，女性乳腺癌越過肺癌成為全球發(fā)病率第一的癌癥，大約有230 萬新發(fā)病例（11.7%）；同時也位列全球癌癥相關(guān)死亡原因第五，死亡人數(shù)約達68.5 萬；不容忽視的是，乳腺癌的新發(fā)病例數(shù)已在中國位居第四，次于肺癌、結(jié)直腸癌和胃癌[1]。目前，乳腺癌的西醫(yī)綜合治療方式包括手術(shù)、放化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等，治療后復(fù)發(fā)率仍較高[2]。對于乳腺癌，常以手術(shù)治療為首選治療方式，在對乳腺癌患者進行外科手術(shù)治療時，一般采用根治術(shù)即可達到良好的治療效果，此外，在手術(shù)方式選擇中，可采用常規(guī)根治術(shù)或者改良根治術(shù)，其效果也會存在不同的差異[3]。然而，手術(shù)治療雖然可以有效切除病灶，但對患者人體組織結(jié)構(gòu)造成嚴重破壞，此外，術(shù)后的下階段治療也會逐漸產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，較大影響了患者的生存及生活質(zhì)量[4]。通過筆者近兩年內(nèi)跟隨導(dǎo)師坐診的觀察以及對相關(guān)文獻的整理，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療可以有效地改善患者術(shù)后生活，減輕術(shù)后繼續(xù)治療的副作用，并且通過增強患者體質(zhì)達到了加強患者治療的遠期預(yù)后。

筆者導(dǎo)師王昊教授，任衡陽市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，腫瘤二科科主任、首席醫(yī)學(xué)專家，湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，加入眾多腫瘤相關(guān)中醫(yī)藥專業(yè)委員會。王昊教授參與臨床、教學(xué)、研究等工作近20 余年，對多種良性、惡性腫瘤的中西醫(yī)、微創(chuàng)介入等綜合治療有較深的造詣；筆者現(xiàn)將導(dǎo)師運用中醫(yī)藥治療乳腺癌術(shù)后虛證的臨床經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

1 辨證論治

王昊教授以臨床診治經(jīng)驗為基礎(chǔ)，并參考中華中醫(yī)藥學(xué)會乳腺病分會專家對乳腺癌中醫(yī)辨證內(nèi)治的共識[5]，總結(jié)出氣血不足、氣陰兩虛、肝腎虧損、肝郁脾虛、氣虛血瘀五個乳腺癌術(shù)后虛證證型。

1.1 氣血不足證

此證臨床表現(xiàn)多為：神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，自汗，眩暈，心悸，活動后上述癥狀加重，面色淡白或萎黃；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細弱等。筆者跟隨王教授坐診期間發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后虛證患者多以此型常見。乳腺癌疾病本身病性為本虛標實，實施手術(shù)則會進一步耗傷氣血津液，若同時術(shù)后繼續(xù)予化療、內(nèi)分泌等治療時未同時改善患者體質(zhì)，則更容易導(dǎo)致氣血不足癥狀的加重。王昊教授認為因以補氣養(yǎng)血為主，兼養(yǎng)陰、安神、散結(jié)，故多于歸脾湯、八珍湯等常用補氣養(yǎng)血方劑基礎(chǔ)上加用茯神寧心、靈芝補氣、柏子仁養(yǎng)心、百合清心，四者皆具有安神功效；同時配伍夏枯草消腫散結(jié)，紅景天益氣活血，麥冬養(yǎng)陰生津，陳皮理氣健脾；若患者伴有術(shù)后疼痛癥狀，則可隨癥加用如郁金、香附、佛手、川楝子、桂枝、烏藥理氣止痛。

1.2 氣陰兩虛證

此證臨床表現(xiàn)為：神疲乏力，少氣懶言，五心煩熱，口干口苦，潮熱盜汗，大便干結(jié)，小便短赤，失眠；舌紅，少苔或無苔，脈細數(shù)等。癌毒侵蝕機體，本就耗傷氣陰，行乳腺癌根治術(shù)后患者氣血大傷，血少則無以化生陰液；術(shù)后若行放化療，放、化療均屬火熱毒邪，也易使人體氣血津液耗損，因此氣陰兩虛證臨床亦多見。王昊教授常以益氣養(yǎng)陰為主要治療原則，輔以清熱潤燥、健脾和胃、生津止渴。因此導(dǎo)師以沙參麥冬湯為基礎(chǔ)方劑，配以黃芪益氣固表、太子參補氣生津、紅景天益氣活血，再加五味子收斂固澀；配伍垂盆草清熱解毒、貓爪草解毒散結(jié)，清解余毒；陰虛日久可傷陽，故出現(xiàn)四肢不溫等陽虛癥狀時可少量加用補骨脂、桂枝補氣溫陽；陰虛而致內(nèi)熱，加用葛根退熱生津、知母滋陰清熱；當(dāng)出現(xiàn)腰膝酸軟等肝腎陰虛癥狀時亦可合用二至丸益肝腎、補陰血；最后隨癥配伍如陳皮、茯苓等調(diào)和脾胃，酸棗仁、合歡皮等改善睡眠。

1.3 肝腎虧損證

此證型臨床多表現(xiàn)為：神疲乏力，腰膝酸軟，眩暈，耳鳴，口燥咽干，兩目干澀；舌紅，苔少，脈細數(shù)等，此外易出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)的癥狀，尤其是正在進行內(nèi)分泌治療的患者。癌病日久，可損及肝腎，且乳腺癌患者多為中老年女性，此類患者多素體肝腎不足，肝腎虧損則會引發(fā)沖任失調(diào)。對于此證，導(dǎo)師多以六味地黃丸合二至丸為基礎(chǔ)方劑，補血養(yǎng)肝，滋陰益腎；加用當(dāng)歸、龍眼肉加強補血，再配伍杜仲、牛膝、桑寄生加強補肝腎、強筋骨之效。若有胸脅疼痛者，加用川楝子、郁金行氣止痛；若出現(xiàn)失眠焦慮或眩暈癥狀較重者，可加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；抑或有視物不清者，可配以蟬蛻明目。在術(shù)后鞏固期出現(xiàn)月經(jīng)情況改變者，則視情況加用如菟絲子、香附、川芎等。

1.4 肝郁脾虛證

臨床上，肝郁脾虛證多可見：抑郁或焦慮，胸脅脹痛，胃脘滿悶，口苦，易疲勞，心煩多夢，寐不安，納呆，大便溏稀；舌淡紅或舌邊、尖稍紅，舌體胖大或有齒痕，苔薄白或微黃，脈弦。在乳腺癌的發(fā)病因素中，情志因素與發(fā)病關(guān)系很是密切；且患者需要經(jīng)歷確診、手術(shù)、術(shù)后繼續(xù)治療，過程中擔(dān)心、焦慮的心情對于絕大多數(shù)的患者來說都是時刻存在的。情志不舒則肝氣郁結(jié)，肝臟疏泄不利；肝氣橫逆犯脾，則脾胃虛弱。此外，術(shù)后放化療等繼續(xù)治療亦會加重肝臟負荷、損傷脾胃。王昊教授在治療此證時主張使用經(jīng)典方劑逍遙散，以此為基礎(chǔ)辨證加減。若患者肝氣郁滯癥狀較明顯，出現(xiàn)如：情緒急躁，易怒，抑或喜嘆息，時有胸脅少腹脹滿或竄痛等證，可加郁金、香附、佛手，加強疏肝解郁之效；若脾胃虛弱癥狀較明顯，出現(xiàn)如：面色萎黃，神疲倦怠，食少，脘腹脹滿等證，可加陳皮、黨參、神曲、麥芽，加強健脾益氣之效。

1.5 氣虛血瘀證

臨床上，氣虛血瘀證多表現(xiàn)為：局部疼痛或麻木，包括局部皮膚色澤暗沉，少氣懶言，神疲乏力；舌黯，苔薄白，脈澀。乳腺癌患者在其整個發(fā)病、治療、預(yù)后過程中可以說是一直伴隨著氣虛，氣虛日久得不到改善，血行無力從而導(dǎo)致血行受阻成瘀。故有“氣滯毒邪為病之因，正虛血瘀為病之漸”一說[6]。對于氣虛血瘀證，王昊教授的主方為桃紅四物湯，以去血瘀為主，輔以行氣養(yǎng)血。若出現(xiàn)自汗出，語聲低微，發(fā)熱，勞累后發(fā)作或加重，可加用黃芪、升麻等，益氣升清陽；若患者午后或夜晚發(fā)熱，口燥咽干，不欲飲水，可加用牡丹皮、秦艽、白薇涼血清熱；若患者肢體腫痛，活動不利，可加郁金、延胡索、丹參活血消腫止痛。此外，對于月經(jīng)期患者，需視情況將活血化瘀藥物減量。

2 醫(yī)案舉隅

患者曾某，女，46 歲，居住于湖南省衡陽市。患者于2016 年發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房腫塊，未行對癥治療，定期復(fù)查。后于2018 年因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊2年”在南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院治療，查乳腺MRI 提示：1、右乳內(nèi)上象限及內(nèi)下象限腫塊，考慮惡性病變可能大，BI-RADS 分級4C 類；2、雙乳多發(fā)囊腫，BI-RADS分級2類。排除手術(shù)禁忌后，于2018年8月17日行乳腺癌根治術(shù)治療，手術(shù)順利。病理檢查結(jié)果：（右側(cè)）乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，Ⅱ級別，伴有高級別導(dǎo)管原位癌，浸潤灶大小約3mm。術(shù)后行AC-T 聯(lián)合化療，治療于2019 年1月結(jié)束。其后患者在家休息，定期復(fù)查。于2020年6 月1 日因右上肢及右側(cè)肩背部疼痛伴感覺異常前來衡陽市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科門診就診。入院癥見：神疲乏力，右上肢及右側(cè)肩背部疼痛伴感覺異常，無紅腫，腰背部時有脹痛，夜間多夢，易醒，納可，小便調(diào)，大便偏干，無寒熱。舌黯，苔薄白，脈細澀。既往有“脂肪肝、子宮肌瘤”病史。王昊教授結(jié)合患者病史及相關(guān)體征辨病證為：氣虛血瘀型乳腺癌，采用行氣活血，扶正抗癌的治法，予桃紅四物湯加減，具體藥物如下：當(dāng)歸15g，熟地黃15g，川芎15g，桃仁15g，紅花15g，白芍15g，延胡索20g，葛根10g，黃芪15g，柏子仁10g，酸棗仁15g，獼猴桃根20g，貓爪草20g，甘草6g。上方共15劑，日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

7月6日二診，患者訴服藥后右上肢及右側(cè)肩背部疼痛較前減輕，仍存在感覺異常，夜間睡眠較前改善，精神狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，時有乏力感，二便調(diào)，腰背部脹痛明顯。舌淡黯，苔白微厚，脈細澀。王昊教授在原方基礎(chǔ)上去柏子仁，葛根加量為15g，加僵蠶10g，羌活10g，獨活10g。方共15劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

8月23日三診，患者稍畏寒，偶有咳嗽，無痰，復(fù)感肩背部疼痛，右上肢疼痛明顯減輕，有輕微感覺異常，腰背部脹痛較前減輕，精神一般，納寐可，二便調(diào)。舌淡黯，苔薄白，脈細。復(fù)查乳腺彩超示：1、右乳切除術(shù)后改變；2、右側(cè)胸壁皮下囊性暗區(qū)，考慮囊腫可能；3、左乳多發(fā)囊性暗區(qū)，擬診BI-RADS 分級2 類；4、雙側(cè)鎖骨上未見明顯腫大淋巴結(jié)回聲。王昊教授調(diào)整用藥，去羌活、獨活，加紫蘇15g，防風(fēng)15g，桂枝6g。方共7 劑，每日1 劑，水煎，分早晚2 次溫服。之后患者每月堅持于王昊教授門診就診，動態(tài)復(fù)查，病情穩(wěn)定，疼痛癥狀控制效果可。

按：本案為乳腺癌術(shù)后恢復(fù)期患者，該患者施行手術(shù)后氣血虧虛，在病程期間未做相關(guān)處理，氣虛無力推動血行，血行不暢，羈留成瘀，表現(xiàn)出局部疼痛伴感覺異常，舌黯，脈細澀。原方中熟地黃補血，白芍養(yǎng)血，當(dāng)歸補血活血，川芎行氣活血，桃仁、紅花活血散瘀，養(yǎng)血活血療效確切。臨床加減：患者氣虛日久，加用黃芪補氣；加用延胡索、葛根助止痛之效；大便偏干，方中桃仁本就有通便之效，加用的柏子仁亦有潤腸之效；夜間睡眠差，以柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神，改善睡眠；最后添獼猴桃根、貓爪草解毒散結(jié)，防治原發(fā)腫瘤進展。二診時，患者腰背脹痛明顯，苔白微厚，正值夏日，考慮空調(diào)寒氣所致，故加用葛根、羌活、獨活除痹止痛藥物。三診時患者有明顯的外感風(fēng)寒癥候，故加用紫蘇、防風(fēng)、桂枝祛風(fēng)解表散寒藥物。王教授按照本病本虛標實、虛實夾雜的特性，在補虛的同時，行化瘀、止痛、解余毒治療，將“扶正祛邪，標本兼顧”充分體現(xiàn)。

3 小結(jié)

乳腺癌最常被中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的稱為“乳巖”，亦名為“石楠翻花”、“乳栗”等，病變與肝脾腎以及沖任密切相關(guān)，可粗略歸納為：患者情志不遂而肝氣郁滯，本身飲食失節(jié)或肝氣犯脾，導(dǎo)致脾失健運，痰濕內(nèi)生，從而氣滯痰凝；同時，肝腎不足則沖任失調(diào)，血行不暢，氣滯血凝，故幾種因素結(jié)合而發(fā)為乳巖。乳腺癌患者的根治術(shù)治療，尤為耗傷氣血，甚則遷延至臟腑，若長時間沒有得到糾正，即中醫(yī)所謂的“失治”，從而容易導(dǎo)致病情加重，或逐漸衍生出一系列的其他癥狀。王昊教授認為西醫(yī)治療對于乳腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)的癥狀有一定的局限性，往往只顧及到單個方面的問題，所以配合中醫(yī)治療是很有必要的。教授總結(jié)出了針對性的補氣養(yǎng)血、益氣養(yǎng)陰、培補肝腎、疏肝健脾、理氣活血的治療要點，除了必要的固本培元、清解余毒之外，也能夠治療絕大多數(shù)的并發(fā)癥，有效地改善乳腺癌患者術(shù)后的生存及生活品質(zhì)。