腰椎間盤突出癥從筋骨論治初探

李景虎，呂立江，呂智楨，楊超，陳家正

（1．浙江中醫藥大學附屬第三醫院，浙江 杭州 310005；2．浙江中醫藥大學第三臨床醫學院，浙江 杭州 310053）

腰椎間盤突出癥是臨床上的常見病、多發病，屬于中醫學“腰痛”“痹證”等范疇。臨床診治該病多從其“痛”“瘀”的特點出發，從氣滯血瘀、肝腎虧虛、風寒濕痹阻經絡等角度進行治療，但并不能完全滿足臨床診治此病的需要。筋骨理論是中醫診療骨傷疾病的重要理論，在慢性筋骨病的防治方面應用廣泛。因此，本文從筋骨角度對腰椎間盤突出癥的診治進行了探討，以期為臨床診治該病提供新的思路。

1 筋骨理論概述

有關筋骨理論的論述，最早見于《黃帝內經》?！鹅`樞·經脈》曰：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，即骨為身體的主干、筋可束骨?！端貑枴の迮K生成》曰：“諸筋者，皆屬于節?！比梭w之筋附著于骨上，對維持人體平衡至關重要。在脊柱系統中，“骨”指椎骨，支撐身體并保護臟器；“筋”包括相關肌肉、肌腱、韌帶、椎間盤及髓核，其連屬關節，絡綴形體，主司關節運動。

筋骨不僅在生理上相互依存，而且在病理上互相影響。骨病必及筋，筋損則束骨無力，亦影響骨之功能。筋傷會引起關節失穩、失養、活動異常等，久之則出現勞損性病變；骨傷則筋無所張、失用，進而出現“筋弛”“筋傷”。肝主筋、腎主骨，肝腎生理功能失調會引起筋骨失衡；反之，筋骨失衡又會內動肝腎，造成肝所主之筋和腎所主之骨皆失養，出現筋骨同病。

2 筋骨病變與腰椎間盤突出癥發病的關系

房敏教授提出的脊柱病變“筋骨失衡，以筋為先”的觀點認為，“筋”的病變是腰椎間盤突出癥發病的始動因素，且貫穿該病發展、轉歸的始終；“筋出槽”可影響“筋骨平衡”“骨正筋柔”的生理狀態，進一步可發展為“骨錯縫”。筋的生理功能或空間位置發生改變會對骨產生影響，即“筋滯”能夠導致“骨錯”；骨在人體中主要起支撐作用，又是筋的附著點，因此“骨錯”也能導致“筋滯”。一旦附著于脊柱關節的肌腱、韌帶、筋膜等組織發生病變，會使脊柱力學結構發生變化，引起脊柱力學傳導紊亂，使整個脊柱的力學平衡以及內源性穩定與外源性穩定的平衡被打破，最終導致腰椎間盤突出癥等脊柱退行性疾病的發生。

椎間盤退變是脊柱退變，乃至腰椎間盤突出癥發生的重要內在因素，而髓核突出則是腰椎間盤突出癥發生的關鍵環節。髓核突出會引起椎管內外組織的炎癥反應，會使棘突、橫突以及關節突關節周圍的軟組織相對位置發生改變，導致脊柱力學失衡，表現出“筋出槽”的病理狀態。隨著髓核進一步突出，椎管內組織間的力學平衡也被破壞，導致脊柱內源性穩定發生改變，這將進一步影響脊柱外源性穩定，引起椎體旋轉、棘突偏歪和關節突關節錯縫等病理改變，而這些則屬于“骨錯縫”的范疇。黃帆等認為，基于“筋骨并重”理論構建腰椎間盤退變復合因素模型，能夠綜合考慮造成腰椎間盤退變的內外部因素。目前，基于筋骨理論構建的各種腰椎椎間盤退變動物模型，可以很好地模擬損傷、勞損和腰椎失穩等原因引起的腰椎間盤退變。由此可見，椎間盤退變使脊柱靜力和動力系統發生變化，引起筋骨失衡，最終導致腰椎間盤突出癥等脊柱退行性疾病的發生。

腰椎間盤突出癥的外在始動因素較多。我們基于臨床觀察發現，在腰椎間盤突出癥的眾多外在始動因素中，腰部肌群與腰椎間盤突出癥的發生關系密切。這也與房敏教授關于脊柱疾病“筋骨失衡，以筋為先”的觀點一致。腰部肌群主要包括腰大肌、豎脊肌、腰方肌及多裂肌等。在生理上，腰部肌群為腰椎活動提供動力；在病理上，腰部肌群不僅影響脊柱的功能活動，還會進一步加劇關節突關節、韌帶、肌腱及椎間盤的生物力學改變。黃雯雯基于臨床研究發現，腰椎間盤突出癥患者病變部位神經根受到刺激釋放致痛物質，導致神經、肌肉營養失調，使得腰部肌群肌力失衡，而應用針灸結合核心肌群肌力訓練，可達到恢復腰部肌群肌力平衡的目的。鄧劍平的研究發現，腰部肌群高肌張力狀態時，肌肉的形態發生改變，彈性、可塑性明顯下降，進而影響腰部功能狀態，導致脊柱外源性穩定失衡。由此可見，腰部肌群是維持腰部“筋骨平衡”的關鍵，也是腰椎間盤突出癥從“筋”論治的重要靶點。

3 從筋骨論治腰椎間盤突出癥

基于臨床觀察及相關循證醫學證據，我們發現以往對于腰椎間盤突出癥的治療多從氣滯血瘀、肝腎虧虛、風寒濕痹阻經絡等角度出發，忽視了筋骨病變在腰椎間盤突出癥發生、發展及轉歸中的重要作用。我們認為，對于脊柱疾病尤其是腰椎間盤突出癥的診治，應重視筋骨的變化，將“筋骨并重”“筋骨并治，以筋為先”理念貫穿于整個診療過程。對于腰椎間盤突出癥而言，無論是針刺、艾灸、針刀、手法等針對“筋”的治療，還是關節調整、牽引等針對“骨”的治療，都是在糾正肌腱、韌帶、關節等的失衡，使其恢復正常解剖位置。馮天有教授認為，應將修復軟組織損傷和糾正關節錯縫作為腰椎間盤突出癥治療的重點。吳山教授認為，筋骨失衡主要表現為“筋和骨錯縫”“筋和筋錯縫”“骨和骨錯縫”3種形式。范志勇等發現，在治療急性腰椎間盤突出癥時，從筋骨理論出發運用提拉旋轉斜扳法，改善肌肉痙攣和骨錯縫，可迅速恢復筋骨失衡狀態。范華雨等根據“筋滯骨錯”理論解釋了腰椎間盤突出癥的發病機制，認為依據其中的“筋滯骨錯，以筋為先”“以衡為用”的原則治療腰椎間盤突出癥可以取得理想的治療效果。張沖基于筋骨理論探討了腰椎間盤突出癥與腰椎骨盆穩定性的關系，認為腰椎、骨盆矢狀面的平衡對腰椎間盤突出癥的治療、預防及康復具有重要的指導意義。

4 小 結

筋骨理論是中醫骨傷科學的重要理論，亦是中醫學理論體系中的瑰寶。基于對筋骨理論的認識，結合我們及既往研究者的診療經驗，我們認為腰椎間盤突出癥發病的病理實質是椎間盤退變，筋與骨的力學平衡被打破，進而出現“筋出槽，骨錯縫”的病理狀態。對于腰椎間盤突出癥的診治，應重視筋骨的變化，將“筋骨失衡，以筋為先”“筋骨并重”“筋骨并治，以筋為先”等理念貫穿于整個診療過程。充分認識和重視筋骨理論在腰椎間盤突出癥發生、發展及治療中的作用，將為腰椎間盤突出癥的預防、治療和康復提供新的思路。