粘連性髖關節囊炎的研究進展

金帥捷，呂帥潔，汪小健，王瑞，童培建

（1．浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，浙江 杭州 310053；2．浙江省中醫院，浙江 杭州 310006）

粘連性髖關節囊炎（adhesive capsulitis of the hip，ACH）是一種較少見的慢性自限性髖關節疾病，疼痛導致髖關節主動和被動活動范圍減小是其特征性表現。由于很多髖關節疾病可表現為髖關節疼痛和活動受限，臨床上ACH常被誤診或漏診。為提高人們對ACH的認識，我們從病程、發病機制、診斷、鑒別診斷及治療幾個方面對ACH的研究進展進行了綜述。

1 ACH的病程和發病機制

1．1 病 程

ACH是一種自限性關節疾病，其病理特征與粘連性肩關節囊炎類似，早期主要表現為關節囊與滑膜的炎癥反應，隨病情進展關節囊纖維化并與周圍組織發生粘連。粘連性關節囊炎的病程一般≤3年，可分為3期：①急性疼痛期。關節疼痛逐漸加重，夜間及患側臥位時尤為明顯。②僵硬期（凍結期）。關節疼痛無明顯改善，關節活動范圍逐漸減小，外展、外旋和屈曲活動度均有下降，最終難以進行簡單的日常活動，并出現廢用性肌肉萎縮。③緩解期。關節疼痛逐漸減輕，關節活動范圍逐漸增大，但仍明顯較發病前小。

1．2 發病機制

ACH的發病機制尚未明確。外傷或不當運動可能是ACH的誘因。腰椎、骶髂關節和下肢其他關節運動對髖關節的影響也可能加快ACH的病情進展。Rodeo等發現粘連性關節囊炎與滑膜增生以及關節囊纖維化均有關聯，細胞因子（如轉化生長因子-β、血小板衍生生長因子）可能參與了粘連性肩關節囊炎的炎癥與纖維化過程。糖尿病和甲狀腺功能障礙等內分泌相關疾病與粘連性肩關節囊炎的發病有關，但目前尚無資料顯示這些因素與ACH的發生是否有關。

2 ACH的診斷和鑒別診斷

2．1 診 斷

Byrd等在 2006年提出，ACH是一種可明確識別的、病理特征類似于粘連性肩關節囊炎的疾病。但由于髖關節活動范圍減小較肩關節活動范圍減小更容易被患者耐受，ACH往往不被患者重視。目前ACH的診斷和治療尚無統一標準，其診斷主要依據臨床表現及關節鏡、影像檢查結果。除臨床表現為髖關節疼痛及關節活動范圍減小外，ACH的關節鏡檢查早期無明顯病理改變，后期可見髖關節囊粘連；影像檢查早期也無明顯變化，后期CT檢查可發現髖關節腔出現彌漫性消失，且前側關節腔較其他側出現的更早、更明顯。

2．2 鑒別診斷

對ACH的診斷是排他性診斷，因此鑒別診斷尤為重要。ACH的鑒別診斷根據患者的年齡不同考慮的方向不同。對于兒童和青少年，ACH應考慮與以下疾病進行鑒別：①股骨骺滑脫。股骨骺滑脫常發生于肥胖的青少年，起病隱匿，早期以髖關節僵硬、活動受限為主，后期可出現關節活動時疼痛伴活動受限、跛行，疼痛可沿大腿前側放射至同側膝關節，患側大腿極度外旋。②髖關節感染。髖關節感染表現為髖關節疼痛伴活動受限，但有局部皮膚紅腫、皮溫升高，且常繼發于開放性創傷和全髖關節置換術后，進行細菌培養可明確診斷。對于成年人，ACH應考慮與以下疾病進行鑒別：①類風濕關節炎。類風濕關節炎是一種病因未明的慢性、以滑膜炎為主要病理表現的系統性疾病，以晨僵、多關節受累畸形為主要臨床表現，實驗室檢查可見類風濕因子陽性、抗環瓜氨酸肽抗體陽性，X線片可見侵襲性骨破壞、關節面模糊。②創傷性髖關節炎。創傷性髖關節炎是創傷引起的以關節軟骨退化和繼發軟骨增生、骨化為主要病理表現的疾病，好發于髖關節外傷、承重失衡及負重過度后。③髖關節撞擊綜合征。髖關節撞擊綜合征多發于年齡＜50歲、經常參與體育活動的人群，髖關節試驗陽性率可達 99%。④股骨頭壞死。股骨頭壞死X線片上可見特殊性死骨及髖臼骨贅形成，MRI上可見多層次骨質、軟骨斷裂。

3 ACH的治療

3．1 非手術治療

3．1．1 藥物治療 ACH藥物治療的主要用藥途徑包括口服和關節內注射。ACH早期的病理特征主要是炎癥反應，在物理治療的基礎上配合應用非甾體類消炎藥療效良好。Ulusoy等發現口服非甾體抗炎藥結合適當的運動鍛煉能夠增加大部分ACH患者的髖關節活動范圍。髖關節內注射腎上腺皮質激素類藥物或透明質酸，可緩解關節疼痛，并可通過注射后髖關節疼痛的緩解來判斷疼痛來源，以助于ACH的明確診斷。但此方法只能作為一種臨時解決方案。此外，關節腔內注射富血小板血漿能改善ACH患者的髖關節功能，但并不能緩解髖關節疼痛。

3．1．2 手法松解 手法松解治療ACH，即在麻醉狀態下，通過屈曲、內旋、外旋、內收、外展患髖以松解組織粘連，改善髖關節活動范圍的治療方法，可有效改善髖關節功能。但該方法有并發骨折、關節周圍軟組織損傷、神經損傷、關節囊破裂及出血等并發癥的風險，因此，在臨床用于治療ACH時，應謹慎選擇。

3．2 手術治療

ACH急性疼痛期應避免采用手術治療，只有經6個月非手術治療無效后，才可考慮手術治療。目前常用的ACH手術治療方法有髖關節鏡下關節囊松解術和超聲下液壓擴張術。

3．2．1 髖關節鏡下關節囊松解術 髖關節鏡下關節囊松解術用于ACH的治療，可解決關節囊攣縮的問題，具有損傷小、可精準松解粘連組織等優點。術后需應用非甾體抗炎藥來預防異位骨化，應用肝素預防血栓形成，并要進行至少6周的髖關節康復鍛煉。也有研究發現，對于一般的 ACH患者，采用關節鏡下關節囊松解術治療，療效并不優于采用非手術治療。因此，該方法不能作為ACH治療的首選方案，只適用于髖關節頑固性疼痛和關節活動嚴重受限的患者。

3．2．2 超聲引導下液壓擴張術 超聲引導下液壓擴張術也被稱為關節造影液壓擴張技術，是在超聲引導下，向關節腔注射大量液體，通過液壓分離粘連的滑膜和硬化的關節囊，從而達到改善關節功能的目的。該技術用于松解關節囊炎性粘連可取得良好的療效，且易于操作。Yoon等報道，超聲下液壓擴張術能有效緩解ACH患者的髖關節疼痛、改善髖關節功能。但由于缺乏高質量的隨機對照研究，目前該方法用于ACH的治療仍存爭議。

3．2．3 開放性關節粘連松解術 開放性關節粘連松解術治療ACH存在明顯的缺點，如關節囊無法完全松解、創傷大、住院時間長等，臨床已很少應用。但對有以下情況的患者可考慮采用該

方法：

①合并心腎功能障礙，不能接受液壓擴張術者；②不符合關節鏡手術指征或關節鏡下松解效果不佳者；③髖關節內有骨折內固定物存留者。

4 小 結

ACH是一種明確的、可識別的髖關節疾病，并非不明原因的髖關節疼痛伴活動受限的統稱。依據病程進展，該病可分為急性疼痛期、僵硬期（凍結期）和緩解期3期，發病機制尚未明確。ACH的診斷需與一些有髖關節疼痛、活動受限表現的疾病相鑒別，因此，臨床上對出現此類表現的患者應進行全面評估。ACH治療的主要目的是緩解髖關節疼痛、改善髖關節功能，非手術治療是首選，但對于非手術治療效果不佳的僵硬期和緩解期患者，可以選擇手術治療。