從審計視角談醫保基金監管

■吳劍鋒

（作者單位：九江市審計局）

醫保基金是老百姓的“救命錢”，老百姓看得起病、看得好病是重大的民生問題。黨中央和國務院對醫療保障基金使用監管工作高度重視，習近平總書記多次作出重要指示，李克強總理多次作出明確批示，國務院有關領導同志也多次提出工作要求。去年3 月，國務院出臺了《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，今年又頒布了《醫療保障基金使用監督管理條例》，目的都是為進一步加強醫保基金監管。

一、加強醫保基金監管的必要性

近年來，醫保等相關部門強化醫保監管，不斷提升醫保監管能力和水平，保障各項醫保重點工作有序推進。但受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發頻發，基金監管形勢較為嚴峻。從這些年審計的結果看，醫保基金浪費和被騙取的問題仍然存在，如：過度醫療，小病大治增加開銷。有的醫院通過不合理的檢查、治療、用藥等方式推高醫療費用，既增加患者“負擔”又增加醫保支出；掛床住院，虛假治療套取醫保基金。部分醫療機構將不符合入院條件的患者收治入院，掛床報銷門診費用，甚至虛構治療；串換藥品，拆分收費，巧立名目變相騙保。個別醫療機構采取串換更高收費的藥品項目，或零售藥店通過串換藥品售賣日用品，甚至直接采取套現方式進行騙保；超限用藥，浪費資金又損害健康。為騙取醫保基金，有的醫院對患者使用非必須用藥，并在試用期間頻繁切換；誘導就醫，醫患串通合謀騙保。部分民營醫療機構以體檢、回扣、返現等方式誘導參保人員住院，串通患者合謀騙保。

醫保領域的違法違規問題多發頻發，說明目前醫保基金監管還有待進一步加強。本文試圖深入分析醫保基金監管存在的問題及原因，并提出切實可行的審計建議。

二、醫保基金監管存在的問題和原因分析

我們國家的醫保制度發展歷史較短，醫保監管機制還不健全，監管能力還不足。我們應該從機制性層面分析產生問題的原因，找出問題的癥結。

從醫保制度發展歷程看，基金監管落后于醫保業務的發展。我國醫保時間不長，前期主要是建制度，擴大覆蓋面。經過這些年的發展，醫保制度基本建立，逐步實現了全民參保，醫保基金收支良好，經辦機構運行有力，保障了人民群眾身體健康，為經濟社會發展提供了必要的保障。但是在發展的同時，基金的監管相對弱化。醫療保障行政部門成立前，主要由醫療保險經辦機構根據經辦協議，對兩定醫療機構進行監管，監管手段有限，多使用抽查病歷、飛行檢查、群眾舉報等方式進行人工核查，效率較低；對核查出的問題打擊力度不夠。同時，受制于經辦機構稽核人員醫療專業知識有限，監管作用也很難有效發揮，導致醫保基金監管跟不上基金發展的步伐。

從構建運行有效的基金監管體系看，部門間職責邊界不清。新的醫保改革，需要醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動，醫保基金運行涉及定點醫療機構、醫藥生產流通等，在目前的情況下，還需要相關部門相互配合，建立完善多部門協作的基金監管機制。目前，雖然都建立了基金監管部門間協調制度，但仍然存在部門間職責不清的問題。具體到醫保基金監管，長期以來沒有壓實責任主體，多個部門似乎都有責任，似乎又都無責任。如醫保部門對定點醫療機構的醫保基金額度分配，還不夠科學，不夠透明；按病種付費等多種支付方式改革還不到位；有的地方醫保部門對商業保險公司合作經辦的大病保險業務監管不到位，出現虧損要求財政承擔一定比例；有的地方政府要求審計部門對離休干部醫療費超支進行審核認定，超出了審計機關的法定職責范圍，醫保部門規避自身監管責任等等。

從監管手段看，監管效率較低。目前，醫保部門常用的檢查方法包括：日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查，“雙隨機一公開”檢查等。醫保部門近年來開展的檢查活動，查處了欺詐騙保的違法行為，取得了一定的效果。但是目前主要還是人工審核，效率較低，帶有偶然性，不能充分利用大數據等信息化手段進行待遇審核，存在監管盲區和漏洞。

另外，公立醫院、醫務人員、民營醫院等相關利益方受利益驅動套保騙保的問題還沒有好的解決機制。醫療資源分配極度不均衡，城市大醫院掌握了優質的醫療資源，而基層醫療衛生機構收治的病人越來越少，就有套取醫療保險基金維持生存的利益驅動；大部分地方財政對公立醫院的投入不到位，公立醫療機構采取向銀行借款或拖欠供應商貨款等途徑，開展基本建設和購置設備，財務壓力大，也有過度醫療過度檢查套取醫保基金的沖動；目前的薪酬體系還不能完全反映醫務人員的專業貢獻，而且有些醫院激勵機制還鼓勵醫生做大醫療業務量，導致醫務人員存在過度用藥、過度治療、采購高溢價藥品、多用醫保目錄外項目等違規行為；由于市場競爭不充分和打擊力度不夠，民營醫療機構為追求不正當的高額利潤，就會產生誘導免費住院、串換醫保項目、編造虛假診療服務等方式騙保。

三、幾點建議

一是提高政治站位，深化思想認識。充分認識守護好群眾的救命錢、保命錢是重大的政治責任，相關部門特別是醫療保障部門要認真履行職責，主動擔當作為，充分發揮醫保政策調控和醫保基金保障作用。

二是完善綜合監管機制。按綜合監管要求，適應醫保管理服務特點，建立并完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管機制。進一步明確相關部門監管職能職責，避免職能交叉缺失，建立和完善績效考核和責任追究機制保障相關部門履職盡責。特別是當前要壓實醫療保障部門的職責，作為牽頭部門，醫保部門要強化監管責任，在定點申請、協議履行、費用審核、評估考核等各環節中嚴格把關，對違反協議約定騙取醫保基金的行為重拳出擊，嚴厲打擊，確保醫療保障基金運行安全。

三是深化制度改革。擴大國家帶量集采的藥品范圍，擠壓藥品價格虛高水分和利益交換灰色空間，鏟除過度用藥、大處方等利益驅動造成的騙保套保問題根源，為醫療保障改革“騰空間”。全面推進按病種付費等多種支付方式改革，實行精細化管理，激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，控制醫療費用不合理增長。

四是利用大數據實時智能監管。醫保部門要探索利用大數據信息技術，利用醫藥學知識和醫保政策要求，形成規則庫，實現對醫保基金使用全環節、全流程監控，實現醫保由主要事前監管向事中事后監管轉變，由人工抽查式審核向系統自動全覆蓋審核轉變，提高監管質量和效能。醫保部門還要建立與公安、住建、民政等單位的外部數據共享機制，利用大數據手段加強醫療保險待遇審核，確保醫療保險資金安全有序運行。