基于“氣有余便是火”論治孤立性肺結節

尚昊，賈新華，張心月，，邵雨萌，

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250355；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南250000

孤立性肺結節是一種臨床常見的肺部結節性微小病變，影像學表現為直徑≤3 cm單發類圓形、局灶性、密度增高、邊緣清楚并不伴有肺不張的肺部陰影，主要包括炎性假瘤、肺結核、錯構瘤或早期肺癌等肺部病變。孤立性肺結節是單發的結節，有良性與惡性之分，隨著低劑量螺旋CT普及和肺癌篩查項目開展，臨床檢出率顯著上升。但有時形態學上區分不易，定性診斷較困難。

迄今，中醫界尚無有關孤立性肺結節診療指南，治療大多基于醫家臨床經驗。有學者提出，本病不外乎虛、實兩端，虛為氣虛、陰虛，實為痰、火、瘀，并分為痰濁阻肺、痰熱蘊肺、痰瘀交阻、熱毒壅肺、氣滯痰瘀、陰虛痰火、肺脾氣虛、氣陰兩虛、氣虛痰瘀等證型。筆者認為，肺主氣，為嬌臟，外感、飲食失常、情志不遂、勞欲過度等皆可影響及肺，產生痰、火、瘀等病理因素，終至結節形成。結合肺臟生理病理，以上致病因素皆可歸為“邪氣”，而痰飲瘀血、氣機阻滯、正氣虧虛，皆是邪氣化火后產生的連鎖反應，痰瘀阻肺、肺脾不足、肝郁火旺等皆由邪火致病發展而來，故基于“氣有余便是火”辨治孤立性肺結節闡述如下。

1 “氣有余便是火”內涵

1.1 氣乃邪氣

“氣有余便是火”出自《金匱鉤玄·火》，意指邪氣有余便會產生火邪，導致各種火癥。氣有元氣、邪氣之分：維持機體生命的物質基礎為正氣、元氣；戕傷機體，使人致病的為邪氣、病氣。“氣有余便是火”之“氣”即指邪氣而言。《吳醫匯講》“昔賢有云：氣有余便是火。此當專以病氣立論，若元氣，有不足而無有余者也……醫者但當察其所因……若治不中要，病氣留著，則六者皆可化火……故曰：氣有余便是火。即七情之病，亦莫不然”，此言氣有元氣、邪氣之不同，元氣有不足而無有余，邪氣有余，留著機體便可化火。

1.2 火乃邪火

火，亦有生理之火、病理之火之分，《素問·陰陽應象大論篇》有“壯火散氣，少火生氣”的分辨。平人身中之火是為陽氣，乃溫養煦育五臟六腑、四肢百骸，運行氣血，蒸津化液，抵御陰寒的動力，為生長發育的根本。《類經》謂：“火，天地之陽氣也。天非此火，不能生物；人非此火，不能有生。故萬物之生，皆由陽氣。但陽和之火則生物……火和平則氣乃壯。”這里的火就指的是陽氣，即“少火”，屬生理之火。火若變異則為賊邪，體內陽氣產生變異，失其正化，即是邪火。《景岳全書》云：“火失其正是為邪熱，此火之不可有，尤不可甚，甚則真陰傷敗也。然陽以元氣言，火以病氣言”，“凡火之賊傷人者，非君相之真火，無論在內在外皆邪火耳。”指出火有正邪之別，人生所賴之陽氣是為正火，即《素問·陰陽應象大論篇》所說“少火之氣壯”“少火生氣”之“少火”。若陽失其正，則為戕人之邪火，亦即《素問·陰陽應象大論篇》“壯火之氣衰”“壯火散氣”之“壯火”，即病理之火。故“氣有余便是火”之氣指的是病氣，而非元氣。所產生的火，乃戕人為病的邪火，而非能“生氣”之生理之火。

2 邪氣、邪火與孤立性肺結節的關系

孤立性肺結節病位在肺，其形成與肺的生理功能失常有關。《素問·五臟生成篇》有“諸氣者，皆屬于肺”，肺主氣，包括主管呼吸之氣和主宰一身之氣兩方面。所謂主呼吸之氣，是指肺為體內外氣體變換的場所，有主司呼吸運動的生理作用；主一身之氣，指肺的宣發肅降功能影響全身氣血運行，若肺的宣降功能失常，勢必影響脾胃運化、腎之蒸騰、肝之疏泄。然肺為嬌臟，易于受邪，當六淫邪氣作用于人體，肺主皮毛，皮毛受邪，易傳肺臟，他臟受邪，也易傳肺臟；又七情內傷，臟腑氣機阻滯，郁則化火而傷及肺；七情化火傷及他臟，五臟六腑相連，肺亦受火攻；另外，臟腑陰陽氣血失調，氣機壅滯，氣滯化火，火邪上擾肺臟，表現為肺病癥狀，正如《素問·咳論篇》所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。

2.1 六淫化火

風、寒、暑、濕、燥、火本為大自然正常之氣，當其超出人體承載的范圍則化作邪氣，劉完素提出“六氣皆從火化”，即風、濕、燥、寒諸氣在病理變化過程中皆能化生火熱，邪火作用于人體則發病。風為陽邪，多從熱化，《素問病機氣宜保命集》提出“風本生于熱，以熱為本，風為標，凡言風者，熱也”。寒為陰邪，寒氣外凝，陽氣內郁，腠理堅致，元府閉封，則氣不宣通，封則濕氣內結，內外相薄，寒盛熱生。暑本火邪，《素問·熱論篇》有“后夏至日者為病暑”，暑邪的季節屬性決定其相兼濕邪與火邪的共同特點，然暑邪易傷津耗氣，化而為火為熱。濕邪易生火，水濕內結，阻滯氣機，氣聚則化熱化火。燥適則為氣，過則為邪，燥邪易傷津液而化熱化火，反之熱盛傷津亦可成燥，燥與熱常相兼為病。火熱互化，《素問·陰陽應象大論篇》有“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾。其在天為熱，在地為火”，熱甚之氣，火運盛明，則熱生火。火者，盛陽之生化也，熱氣施化則炎暑郁燠，其為變極則燔灼銷融，故曰火熱互化。六淫化火，火邪炎上，易傷及肺絡，灼傷肺陰，影響氣血運行，氣滯血阻，產生有形實邪。

2.2 五志化火

五志正常，氣機順暢，氣無有余，則無火熱之象。情志過激，氣機逆亂，橫逆猖獗，其氣有余，化熱化火；或氣機郁滯，肝脾不調，氣郁而化火，此謂“五志化火”。《素問玄機原病式》云：“五臟之志者，怒、喜、悲、思、恐也……情之所傷，則皆屬火熱。”《景岳全書·傳忠錄》曰：“人之情欲多有妄動，動則俱能起火。”《醫家四要》“又有五志之火者，如煩勞過度，則火起于心。大怒氣逆，則火起于肝。思慮過飽，則火起于脾。悲哀慟中，則火起于肺。房勞過度，則火起于腎”，更闡述五志化火之別。五臟順，則為治，五臟氣機逆亂，則為害。五志之火走串，傷及肺絡，為氣滯，為痰濁，為血瘀，為火毒，氣滯痰阻，瘀血火毒，終致形成有形實邪。

2.3 臟腑火旺

臟腑陰陽氣血失調，壅塞不通，日久陽氣亢盛則火熱自生。肺陽偏盛，肺陽主衛外，對抗寒邪，肺陽有余，不司其職，化生火熱，熱灼肺陰，傷陰成痰；火熱耗氣，氣虛不攝，出血成瘀，痰瘀阻滯氣血運行，加之火邪傷絡而致有形實邪產生。心為陽臟，主血脈，因外邪或內傷導致心臟氣機郁滯，易化熱化火，肺心相連，火克金，心臟火熱橫竄，傷及肺臟，火灼肺絡，煉液耗氣，痰濁、瘀血、火毒留戀肺臟，氣化失職，痰瘀阻絡，也易成肺部結節。肝為將軍之官，主疏泄，氣的正常運行與肝密切相關，若肝臟功能失調，會引起氣滯征象，郁而化火，肝火上竄攻肺，易傷肺絡而形成孤立性肺結節。腎為先天之本，氣血津液的運行與腎密不可分。腎功能正常，氣血津液循常道而行，當外邪侵襲，或肺病及腎，或土氣過旺而克水氣，則會導致腎的溫陽化氣功能失調，腎陽煎灼離經之液、離經之血而成痰成瘀，阻滯氣機，氣郁化火，終致有形實邪產生。又肺腎乃金水關系，子病及母，易致母臟之病產生。脾胃為氣血運行之樞紐，脾胃升降失常，氣不循常道而產生氣滯、氣陷等證，氣機運行的圓心偏移，或左或右，或上或下，氣血津液運行失常，痰瘀阻滯肺絡，氣郁化火，火灼肺絡，從而產生有形實邪。

2.4 飲食偏嗜

飲食肥甘厚味，易致氣有余而化為火邪。《素問·奇病論篇》云：“數食甘美而多肥，肥者令人內熱，甘者令人中滿。”《素問·痹論篇》云：“飲食自倍，腸胃乃傷。”肺主氣，司呼吸，肺與大腸相表里。大腸乃“傳道之官，變化出焉”（《素問·靈蘭秘典論篇》），傳導糟粕，若飲食偏嗜肥甘，致火邪傷及大腸，火邪化熱，灼傷陰津，大便秘結不下，使火邪留于體內，形成痰濁血瘀，最終形成有形實邪；又“大腸主津”（《脾胃論·大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》），火熱之邪蒸騰腸道津液，易導致濕熱之邪，滯留體內則影響食物吸收，于體內形成痰濕之邪，阻滯全身氣血運行，而形成有形實邪。飲食辛辣刺激之品，易致胃火亢盛，胃為陽土，喜潤而惡燥，胃火亢盛則易耗傷津液而形成瘡瘍。又“土生金”，土氣過旺傷及金氣，致肺部氣血運行失常，而產生有形實邪。

2.5 接觸環境毒物

當今社會有害環境因素與肺結節的形成有密切關系。周杰等提出“毒”理論，解釋肺結節的形成。這些毒物由外界經肺攝入體內，故稱為“外毒”，傷及肺臟，使肺不能行使主氣司呼吸之職，肺氣不降，毒邪化火化熱，傷及肺絡，氣血運行失常，不能排出毒物，日久毒物積聚，最終形成有形實邪。另外，長期吸煙，熱灼津液，陰液內耗，致肺陰不足，氣隨陰虧，煙毒之氣內蘊，羈留肺竅，氣道不通，升降失調，外邪得以乘虛而入，客邪留著不去，阻塞氣道，氣不得通，壅郁不宣，積聚成痰，而致痰瘀火結，形成結節。肺本為嬌臟，易受外毒侵襲，如工業廢氣、煤煙、礦石粉塵、放射性物質等，均可使肺氣肅降失司，郁滯不宣，血瘀不行，毒瘀互結，化火化熱而形成結節。

3 治療

3.1 降氣泄火

對火邪，應分清病因。五臟六腑氣郁化火，乃為陽氣有余，火熱熾盛，實則瀉之，宜清宜瀉。《素問·生氣通天論篇》有“陽蓄積病死，而陽氣當隔，隔者當瀉，不亟正治，粗乃敗之”，指出陽熱火邪，易蓄積隔阻，治當清除火熱之邪，恢復氣機正常運行。實火宜直折，《醫學啟源》依臟腑用藥，如瀉心之黃連，瀉肺之黃芩，瀉肝用梔子，瀉腎用知母。然直折之品多屬苦寒，苦寒易傷中陽，礙脾運化，雖瀉胃火用甘寒之石膏，但不可過用，過則傷及正氣，反為其害。方劑常用麻黃杏仁甘草石膏湯加減治療肺結節胃火熾盛證。其臨床表現為咳嗽咳痰，偶有反酸燒心，口干，牙齦出血、腫痛，易餓，散發口臭，大便干，嘔吐，惡心，頭暈等。

火之所以生，乃由氣之有余，故治火當治氣，或降鎮、或順達、或透、或疏、或導、或泄。余氣得瀉，火自平熄，選用降氣熄火之藥，合理配伍運用，自然藥到病除。調整五臟氣機之藥，可遵《素問·至真要大論篇》“太陰之盛，治以咸熱，佐以辛甘，以苦瀉之”，故邪火在肺脾，宜通宜降，藥選紫蘇子、前胡、厚樸、半夏等；“少陰之盛，治以辛寒，佐以咸苦，以甘瀉之”，故邪火在心腎，宜通宜瀉，藥選甘草、黃芩、桔梗、桑白皮、知母等；“厥陰之盛，治以甘清，佐以苦辛，以酸瀉之”，故邪火在肝，藥選梔子、大黃、夏枯草、川楝子等。

3.2 化痰祛瘀

邪火滯留日久，煉液為痰，影響正常血運，則易成瘀，而痰飲瘀血內阻，易形成有形實邪。故本病清泄邪火同時，還當注意痰瘀等因素，可配伍薤白、制膽南星、半夏等化痰寬胸、理氣散結。其中薤白性溫，既能化胸中穢濁之氣，散陰寒之結，又能通經活絡，助結節消散；制膽南星善祛痰化濁，兼清胸膈之積熱。二藥相合，寒熱相兼，既化痰清熱，又通陽散寒，共奏化痰濁、祛瘀血、散陰寒之功。半夏辛溫，行散痰濕、健脾祛痰、和中降逆，《名醫別錄》謂其“消心腹胸膈痰熱滿結”，與膽南星相伍，半夏燥濕健脾以絕生痰之源，膽南星開泄化痰以祛經絡之風痰，從本而治，療效甚佳。臨床常用上述藥物治療由邪火、痰瘀所致肺結節，其證型為痰瘀阻肺，臨床表現為咳嗽咳痰、痰少質黏、或白或黃，亦有可見胸悶憋喘、胸痛、納差食少、脈沉細數等。

3.3 扶其正氣

肺結節的形成發展基本為肺炎、慢性支氣管炎、肺結核等肺部疾患遷延不愈，遇誘因引觸所致。或因環境所致，長期接觸工業、化工或霧霾邪毒，隱匿于肺，耗損肺氣，而后外感六淫邪毒所致邪火；飲食不節，或素體脾虛，或木郁克土，脾胃運化失常，津液失于疏布，凝聚成痰；長期情志失調，肝氣不舒，氣機郁結，津聚為痰；氣郁日久化火，肝經火旺，木火刑金，肺經郁熱，或素體陰虛，內生虛火，煎灼煉液成痰；痰氣交結，痰凝氣滯，氣滯血瘀，瘀阻肺脈，痰氣瘀毒膠結，日久形成肺部結節。欲治本病，不能只考慮攻其邪氣，正氣的盛衰也關系到肺結節產生及消失。“正氣內存，邪不可干”（《素問·刺法論篇》），“邪之所湊，其氣必虛”（《素問·評熱病論篇》），故驅邪不忘扶正，才能助藥物之盛勢，達到事半功倍效果。正氣虛，則難抗邪，易留邪，易化火，對正氣虛所致留邪化火，應以補正，既驅邪外出，又防止留邪及反復外感。補虛之藥勿過溫燥，以免傷陰化火。補陽時當配伍助陰之藥，使補而不助火，達到陰陽并補。藥選黃芪、人參、白扁豆、熟地黃、阿膠等。其中，黃芪、人參大補元氣，使體內陰陽平衡，正氣存內，邪氣失其盛勢，則不易形成孤立性肺結節。臨床若見為咳嗽少痰、氣短懶言、食少納差、面色少華等肺脾不足者，應積極用補氣之藥，以截斷病程，防火邪入里，造成嚴重的后果。

3.4 調暢情志

《素問·舉痛論篇》有“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結”，臨床可用五志相生相克調節氣機，以“治未病”思想調整生活起居，阻斷肺結節形成的氣機郁滯因素。用藥方面，可選半夏、陳皮等理氣化痰，不僅有助于氣機正常運行，又有助于化痰，對氣道疾病有輔助作用。《丹溪心法》提出“治痰之法，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨之順矣”，其治痰推崇二陳湯。情志不暢化火所致肺結節，其證型多為肝郁火旺，臨床表現為咳嗽咳痰、痰少質黏，面紅目赤，或面色發青，喜嘆息，活動后自覺舒暢，遇事易怒，易思慮，脈弦數，舌紅苔黃等。

4 典型病例

患者，女，59歲，退休職員，2020年10月12日就診。1年前，患者體檢時胸部CT示“兩肺小結節，其中右肺磨玻璃樣結節”，平素晨起常有咳嗽咳痰、痰黏色黃，伴鼻塞，無胸悶憋喘，無心慌心悸，納眠可，二便尚調，舌淡，舌根苔薄黃膩，脈滑數。既往“慢性鼻炎”病史。診斷：孤立性肺結節。辨證為痰熱蘊肺，治以清熱降火、化痰益氣為主。擬方：金銀花30 g，連翹10 g，黃芩9 g，魚腥草30 g，牡丹皮12 g，丹參30 g，赤芍10 g，紅花9 g，黃芪30 g，黨參30 g，夏枯草30 g，皂角刺3 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2020年10月29日二診：咳嗽咳痰明顯好轉，鼻塞較前通暢，舌淡，舌根苔薄黃膩，脈細。守方繼服14劑后，已無明顯咳嗽咳痰，鼻塞明顯改善。遂守方制膏繼服3個月善后。

按：本案患者因肺部磨玻璃樣結節就診。癥見晨起咳嗽痰黃，伴有鼻塞，結合舌脈，辨為痰熱蘊肺證，治以清熱降火、化痰益氣。方以金銀花、連翹、黃芩、魚腥草等清肺降火；黃芪、黨參扶助正氣；佐以丹參、赤芍、紅花活血化瘀，以防氣機阻滯；牡丹皮、赤芍疏肝理氣，以助肺氣宣發肅降。服藥1個月后，患者諸癥明顯好轉，又因肺結節乃慢性病變，難以速效，遂改用膏方繼服3個月善后。

5 結語

隨著現代醫學檢查技術的日益先進，孤立性肺結節患者逐漸增加，而本病多無臨床癥狀，部分患者此階段可通過中醫治療，使結節減小或完全消失，在一定程度上緩解患者恐慌心理。上述從“氣有余便是火”理論入手，分析孤立性肺結節產生的病因病機，通過對相關文獻深刻解讀，采用不同治療方法，從疾病根本——氣的層面治療孤立性肺結節，為臨床治療提供新思路。

另外，值得注意的是，本病與環境因素密切相關，故除了藥物治療外，宜囑患者戒煙、避免吸二手煙等，若屬職業病患者，應加強防護，以減少有害物質的吸入，從根本上杜絕肺結節的誘因。