一例頜骨骨髓炎伴剖腹產術后患者的護理

廉樂平

摘要：總結一例頜骨骨髓炎伴剖腹產術后患者的護理，主要護理措施是做好心理護理、傷口引流管護理、傷口管理、疼痛護理、一般護理、飲食護理、出院指導，經過積極的治療與對癥護理，患者康復出院。

關鍵詞：頜骨骨髓炎；剖宮產；護理

頜骨骨髓炎是口腔頜面外科一種常見疾病，常會引起患者疼痛不適、進食困難、張口受限等，嚴重影響患者的生活質量，且治療周期長。頜骨骨髓炎是由于細菌感染、物理或化學等因素造成的頜骨炎癥性改變，炎癥不僅可累及到骨髓腔以及骨髓腔內的血管、神經等組織，還可累及到骨皮質、骨膜及周圍軟組織[1]。根據其發病癥狀來看，其包括急性期與慢性期兩種類型。

對于前者來說，因為細菌毒性、身體狀態、炎癥發展等嚴重性有很大的不同，再加上其病變范圍不一樣，所以其臨床癥狀也存在很大區別。在感染早期，炎癥一般集中在牙槽骨、頜骨等骨髓腔中，由于炎癥完全被致密骨包圍，很難往外拓展，此時患者可能會出現明顯的牙痛反應，且疼痛程度會順著三叉神經完全放射開來，乃至引起牙齒松動，無法咀嚼。如果炎癥無法第一時間加以控制，則會輻射到整個牙齦，導致面頰腫脹等。若膿液穿破骨壁，并對其實施引流，炎癥能夠得到有效控制，否則會進一步誘發彌漫性骨髓炎。另外，對于下頜中央性頜骨骨髓炎來說，它會順著下牙槽神經管逐步擴散，并慢慢覆蓋下牙槽神經，此時會出現唇部麻木、咀嚼肌受累、張口受限等問題，更有甚者會引起多間隙感染。

對于后者來說，其屬于前者的延續。也就是說，如果前者沒有得到有效且科學的治療，必然會進入到慢性發作期。此時，患者的全身癥狀或者局部特征等有所改善或緩解，但是口腔中或者頜面部等皮膚有一些瘺孔，且出現長期流膿等問題，偶爾還會出現一些小塊死骨。如果有大面積的死骨形成的話，則會進一步引起病理性骨折，引起咬合錯亂或者面部畸形等。如果死骨并未完全清除的話，其病情能夠延續到數月乃至更長時間；如果發現瘺管阻塞等問題，炎癥會再次急性發作等。這種情況在臨床治療期間，不但要規范救治，而且還需要選擇持續且科學、規范的臨床治療策略。

剖腹產臨床上稱為剖宮產 ，此種手術是保護母嬰生命安全的一種分娩方式 ，針對難產以及不適宜陰道分娩的患者必須實施剖腹產。不過在實際操作中，可能會出現傷口大、創面廣等問題，從而導致術后的并發癥率大大提升，此時為了確保產婦順利康復，必須要加強術后護理管理。本科于2022年7月22日收入1例頜骨骨髓炎伴剖腹產術后患者，經過積極治療和對癥護理，患者住院20d后康復出院。具體護理報告如下。

1病例介紹

患者，女，27歲， 2月前因左頜面間隙感染、左頜骨骨髓炎、孕34周急診入院手術治療，行左頜面部間隙引流術。因考慮患者及胎兒全身狀況，未行左頜骨骨髓炎徹底根治術，并囑患者分娩后，再次入院手術。患者分娩后遂于2022年7月22日入院。查體：頜面部外形不對稱，張口度二指，張口型正常，雙側顳下頜關節區大張口時無明顯壓痛，無彈響；左下面部可見重度腫脹，觸診質實，腫脹處皮膚色紅，皮溫較高，暫無呼吸困難癥狀；左頜下創口愈合一般，表面可見白色膿點。口內檢查：左下后牙區牙齦黏膜微紅腫，48近中阻生，18、28、38未見；雙側腮腺導管口及頜下腺導管口未見明顯異常，伸舌可，舌體活動如常，唇舌無麻木；雙側頜下、頦下、頸部未及明顯腫大淋巴結。7月25日在我院行上下頜骨增強CT顯示：38牙拔除后改變，左下頜骨骨髓炎可能，左側咬肌及腮腺受累，局部膿腫形成。7月27日在全麻下行左頜面部膿腫切開引流術+筋膜組織瓣成形術+下頜骨部分切除術+骨髓炎病灶清除術+VSD置入術，術后送常規病理2袋。結果顯示：左下頜骨病損，骨組織伴纖維組織增生，可見少量中性粒細胞和淋巴細胞浸潤；左下軟組織病損，纖維組織中見淋巴細胞和漿細胞浸潤，符合炎癥性改變。術后常規抗炎、消腫治療、沖洗治療。控制基本炎癥后，于8月1日全麻下行“左頜骨骨髓炎清創術+負壓引流術+筋膜組織瓣成形術+牙齦成形術”。患者術后恢復良好，予以出院。

2護理

2.1心理護理

剖腹產術后最易產生的情緒是抑郁，表現為情緒異常低落，患得患失，思維遲緩，整天悶悶不樂，容易哭泣、失眠。出現這一系列心理變化的原因主要是產婦在分娩時，荷爾蒙及內分泌的變化太大，加之心理壓力加大。患者剖腹產術后9d來我科就診，被迫母嬰分離，不能親自照顧嬰兒，且出于對自身頜骨骨髓炎的擔憂，思想負擔較重。護理措施：①患者入院后，醫護人員要保持良好的精神狀態，向患者宣傳這是產婦的正常生理心理變化，以減輕其緊張恐懼心理。②進行剖腹產術后的宣教，使患者了解掌握剖腹產術后護理基本內容。③主動關心患者，耐心傾聽其訴說，并鼓勵患者把擔憂訴說出來，以減輕心理壓力。④幫助患者認同母親角色，主動與患者交流，鼓勵患者積極有效地鍛煉身體，保持愉悅的心情。⑤產婦由于剖宮產術后傷口的疼痛及子宮收縮痛等，需要保證充足的睡眠和休息，盡量營造安靜舒適的環境；并加強護理工作效率，治療和護理時間要盡量集中，以減少不必要的打擾。

2.2 傷口引流管的護理

封閉式負壓引流（VSD）是一種處理淺表創面和用于深部引流的全新辦法，能夠徹底去除腔隙或創面的分泌物和壞死組織，對于骨髓炎等內部難以治療的疾病有很好的治療效果。①膿腔沖洗：協助患者取半臥位，使用一次性輸液器將0.9%氯化鈉注射液經VSD緩慢滴入，輸液器上粘貼紅色外用標簽，并與靜脈輸液管路分開放置。控制沖洗速度在20滴/min，囑患者勿自行調節滴速。②觀察VSD的密閉性：保持VSD低負壓吸引，負壓控制在0.02～0.04Mpa之間，每小時查看負壓狀態，負壓過高易引起大出血，負壓過低影響引流效果。③觀察VSD泡沫的情況，如果泡沫明顯癟陷、置入泡沫中的引流管管型清晰可見、觸摸泡沫有硬實感，表明負壓有效。④外出檢查時，VSD接入一次性負壓球，保持負壓狀態，避免回流。 ⑤妥善固定防止滑脫，標識清晰。⑤密切觀察引流液的顏色、性質、量。

2.3 傷口管理

結合患者的臨床反應，并按照細菌培養與藥敏試驗結果，根據醫囑要求對患者提供足量的抗生素藥物，方可進一步控制感染，確保傷口得到有效的治療與管理。如果患者此時需要進行引流治療，也需要密切監測引流量與引流液的性質變化情況。具體來說，其相關的注意要點包括：①密切觀察頜下傷口出血情況，保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血通知醫生。患者拔除傷口引流管后加壓包扎，觀察紗布加壓的松緊度，若加壓松脫，通知醫生及時重新加壓包扎。②患者腹部傷口護理：堅持傷口清潔和干燥，防止惡露和汗水污染傷口，詢問患者腹部傷口有無滲血、滲液、紅腫、異常疼痛等情況。③針對傷口疼痛或者腫脹等情況，若要確保能夠迅速愈合，并且為保障局部血運狀態良好，使患者能夠逐步恢復張口狀態，則可以結合患者的臨床配合情況，實施針對性的理療或者熱敷等。④考慮到患者剛剛接受過剖腹產術，在臥床休息的過程中，要盡量去枕平臥6h，并且頭必須要偏向右側，避免頜骨患側受壓等，之后可以使用枕頭。

2.4疼痛護理

入院后向患者落實疼痛宣教，掌握疼痛數字評分法，使其能正確表達疼痛的程度。如果患者術后傷口疼痛難忍，可遵醫囑開加羅寧藥物肌肉注射緩解疼痛。安慰患者情緒，以減輕其痛苦和恐懼心理。

2.5 導尿管護理

因為剖腹產術后患者需要留置導尿管，在患者臥床休息的過程中要加強導尿管護理，避免出現脫落或折彎等問題。24h拔掉導尿管之后，可以指導患者進行床上翻身運動，在隨后的2～3d左右可以鼓勵患者適量下床運動鍛煉，避免腸黏連、下肢靜脈栓塞等問題的出現。

2.6 一般護理

注重患者個人的清潔與衛生。保持口腔清潔，每天用生理鹽水海綿棒一天兩次行口腔護理，進食后用生理鹽水漱口；也可以考慮通過加壓沖洗法，即利用吊筒盛溫生理鹽水或者1：5000呋喃西林溶液等，將沖洗頭置于口腔內，一邊沖洗，一邊通過吸引器將沖洗液完全吸出，從而達到完全清潔口腔的目的。因患者產褥期出汗較多，且有陰道流血的情況，禁止患者盆浴，建議溫水擦浴以保持身體干凈。做好會陰護理，保持外陰清潔，穿寬松棉質內褲，勤換衛生巾。每次大小便后，用溫開水清洗會陰部，預防感染。患者適當活動，術后在床上要勤翻身，多活動雙下肢，防止下肢深靜脈血栓的發生。

2.7 飲食護理

術后第1天遵醫囑清流質飲食，術后第2天改清淡半流飲食。針對一些張口受限的病患，則需要實施管喂進食，確保營養供應充足，避免進堅硬、辛辣等刺激性食物，宜吃清淡、富有營養的食品，少食多餐。針對一些高熱失水患者，則需要及時實施靜脈補液，其根本目的是確保體內水電解質的均衡與穩定。值得注意的是，在剖腹產術后6h后需要適量攝入一些有利于排氣類的食物，如蘿卜湯等，目的是為了增強腸內蠕動，促進排氣，避免腹脹等問題出現，同時也能夠保證大小便順暢。值得注意的是，此時應該少吃或者不吃容易產氣類的食物，如黃豆、淀粉類等。在患者能夠順利排氣之后，可以選擇半流質類的食物，如蛋湯、米粥等，并結合患者的體質及飲食恢復情況，適量攝入一些粗纖維類食物等。

2.8 出院指導

①注意休息，加強營養，保持口腔清潔，保護術區。②出院后到門診復診檢查創口愈合情況，拆線。③如若創口出現腫脹疼痛，立即到醫院就診。④定期復查，復印出院記錄并于每次就診時攜帶，不適隨診。⑤建議出院后定期隨訪復查。

3小結

頜骨骨髓炎的誘發原因比較復雜，一般是由于細菌感染或者物理、化學等因素導致的，會造成頜骨出現嚴重的炎性病變。它并非完全局限于骨髓腔中的一種炎癥反應，卻代表著骨膜、骨皮質、骨髓及其中血管、神經等全部骨組織系統引起的炎癥反應。在本文的研究中，需要結合患者的臨床病例特征及情況對其實施治療與護理。當然，在實際護理工作中，應該注意一些重要細節：①盡量提前下床運動鍛煉，不要長期靜臥修養。②盡早排便。通常剖腹產術后的第2天左右。③針對頜骨骨髓炎及剖腹產術后患者，加強傷口管理非常重要，根本原則是預防感染，確保傷口能夠盡快愈合。另外，考慮到剖腹產術后患者可能會出現全身反應性減弱等問題，為了預防嗆咳、嘔吐等問題出現，需要在術后6h內盡量禁食。④密切監測患者的惡露排放情況。若發現在數小時內出血量明顯增加，第一時間通知臨床主治醫生。⑤術后疤痕的養護。注意避免陽光直射，平時注意膳食營養，少攝入一些深色素沉著類的食物。

在本案例中，患者的臨床護理必須要注重個性化與科學性。由于該患者是因頜骨骨髓炎住院，同時剖宮產術后，要針對患者具體情況落實相關護理措施，包括心理護理、傷口引流管護理、傷口管理、疼痛護理、飲食護理等，引導患者積極配合治療與護理，促進康復。

參考文獻

[1] 韓龍，馬堅.頜骨骨髓炎研究進展[J].甘肅醫藥，2021， 40（3）：198-201.