手術治療急性重型顱腦損傷，你知道多少

余增玉

標準大骨瓣開顱手術

顱腦損傷是神經外科常見疾病，多由外界因素導致患者頭部遭碰撞，傷害到顱腦組織所致，對患者的身體健康與生命安全極為不利。尤其是重型顱腦損傷的傷害性更大，其主要是指患者頭部受傷后的昏迷時間超過6 h，或意識短暫清醒后再次出現深度昏迷癥狀。

數據統計顯示，重型顱腦損傷誘發的死亡率普遍高于40%，最高甚至可達到70%，以腦損傷后誘發惡性顱內高壓或腦挫裂傷居多。其癥狀多為肢體活動受限、癱瘓、感覺意識障礙、語言表達障礙、頭部劇烈疼痛、惡心、嘔吐等。如果受傷后，患者顱底出現骨折，就會造成腦脊液耳漏或鼻漏情況發生。若傷害到腦干，還會發生嚴重的意識不清或呼吸障礙等。臨床會立即開展緊急救治，并對傷口進行清理，及時實施抗感染治療，以免出現休克等嚴重癥狀的措施實施治療。若未能在第一時間應用對癥救治措施實施搶救，則會導致顱腦組織發生程度不一的缺血、壞死等危險事件，從而引發腦血管痙攣，進一步加劇損傷癥狀，造成腦水腫等嚴重癥狀的產生，最終發生無可挽回的不良結局。

重型顱腦損傷實施標準大骨瓣開顱手術的必要性

重型顱腦損傷是神經外科常見的重型疾病之一，此類患者通常病情比較危重，且常伴隨著顱內高壓、顱內血腫、腦水腫、肢體活動受限、癱瘓、感覺意識障礙、語言表達障礙、頭部劇烈疼痛、惡心、嘔吐等嚴重癥狀。同時，受傷后昏迷可達到6 h以上，或者短暫意識清楚后又再度漸入深度昏迷。如果受傷后，患者顱底出現骨折，就會造成腦脊液耳漏或鼻漏情況發生。若傷害到腦干，還會發生嚴重的意識不清或呼吸障礙等癥。

傳統針對此類患者應用保守療法的效果較差，致死率更高，即使通過搶救保住生命的患者也會出現較高的殘疾率。因此，若顱腦CT結果顯現出顱內壓明顯升高、腦受壓嚴重或中線結構移位嚴重，必須以手術療法展開治療，才能最大限度減少死亡并降低致殘率。當前，臨床手術治療多以為患者盡快解除占位，進而實施顱內減壓為主，且術后需達到的目標為中線結構正常，環池征象清晰。以往常用常規骨瓣開顱術，雖然在臨床應用中取得了一定成效，使患者的一些嚴重癥狀得到緩解，但在手術操作過程之中，將患者顱腦壞死組織與血腫清除的同時，很可能會對正常腦組織形成一定損傷，從而給整個手術的減壓效果以及患者的神經功能帶來不利影響。因此，綜合效果存在較大局限性，而且對于患者的術后康復較為不利。

此外，通過長期的實踐應用來看，效果尚未達到預期，容易引發多種并發癥，進而導致患者殘疾或死亡。究其原因主要是此手術方式無法將壞死的顱腦組織及血腫組織完全清除，同時術野未能全部暴露，從而造成顱內減壓不徹底，誘發嚴重并發癥，對患者的預后恢復產生不利影響。

標準大骨瓣開顱手術操作方法和優勢

方法

對急性重型顱腦損傷患者，臨床多以及時采取手術方式展開治療，但以往所用常規手術方式從長期實踐效果來看，效果并不十分理想。而標準大骨瓣開顱手術自投入應用以來，對顱腦組織損傷、血腫等可導致顱內高壓的諸多癥狀均有很好的臨床療效，因此得到多數醫護人員與家屬的首肯。

具體操作方法如下：為患者實施全身麻醉，患者術中取仰臥位；先將患者頭部以適當角度（45°）偏向健側，后于對角側明確切口位置在顴弓上緣及耳前方1 cm左右；以發跡線邊緣沿耳廓上部直至乳突位置，后達到顱腦頂骨正中線以弧形向上部適當延伸，直到形成的骨窗大小為10.00 cm×15.00 cm，隨后打開顱腦將內部已壞死的腦組織與血腫組織進行清除。此外，還要根據患者受傷情況將硬腦膜以弧形形狀剪開做深入清除處理；做好切口的清理工作，并逐層對切口進行縫合，同時做好引流管放置工作。

標準大骨瓣開顱手術是西方先進國家針對重度顱腦損傷最為常用且效果理想的術式之一。此術式不僅切口設計更為科學，且術野更為開闊，能夠讓操作醫師盡可能觀察到全部腦組織結構，并對所有壞死腦組織進行清除，清除率可達到95%以上。同時，還能對多個位置的腦組織出血及腦脊液滲漏情況進行處理，從而使操作更為徹底，將二次手術實施的可能性降到最低。還能使顱腦組織的代償空間達到最大化，進而緩解顱內高壓和腦灌注癥狀，使患者出現顱內血腫的風險性更低，在最短時間內通過改變顱內高壓及腦疝癥狀，促使腦部循環更為順暢，從而盡快修復受傷的顱腦組織，并改善預后效果。

此外，該術式還能通過擴大骨窗范圍實現側裂靜脈減壓的完整性，最終減少繼發性顱腦血腫與腦組織水腫等不良結局的產生。同時，通過術中減壓可盡快減輕腦干壓力，以免發生腦疝，以此達到減少死亡、殘疾等不良事件的目標。

優勢

與傳統常規骨瓣開顱手術相比，標準大骨瓣開顱手術存在諸多無可比擬的獨特優勢。

首先，該術式的暴露范圍較廣，骨窗位置較低，更便于手術醫師觀察和操作，可依次將額、顳、頂葉及前、中顱窩等所有位置的壞死組織與血腫徹底清除，進而順利實施止血等輔助操作。

其次，該術式的減壓較為徹底，鑒于其骨窗范圍較大，前達額骨顴突，下緣達顴弓，顳鱗部和蝶骨嵴外被咬除，可徹底消除因腦部腫脹而對相關部位血管產生的壓力，包括側裂血管、大腦凸面靜脈等，進而加快血液回流，緩解腦膨出癥狀，實現對腦外部的徹底減壓。同時，如有必要，還要將額極與顳極進行切除，以實現內部減壓，為顱腦組織獲得更大的代償空間，使顱內壓增高情況得到有效緩解，安全度過因腦水腫造成的危險期。

最后，能杜絕由于骨窗范圍較小而導致的顱腦組織手術后在骨窗處嵌頓、病變或壞死。

然而，標準大骨瓣開顱手術雖然具備上述諸多優勢，也存在一些無可避免的缺陷，如手術操作時間較長、術中出血量較大、容易損害到顱內神經等。故而，在選擇手術方法時，需全面考慮患者實際情況。尤其針對并發疾病較為嚴重，各項體征極不穩定或高齡患者時更要慎重考慮。此外，該術式會造成面積較大的顱骨缺損，給后期的修補工作帶來較大難度，這也是術中去除骨瓣時要經過深思熟慮的主要原因。

因此，在為患者進行標準外傷大骨瓣開顱手術時應該注意以下各項事宜：確定手術切口時，應把握好位置，與顴弓保持平面，在其下緣下約1 cm處容易對面神經造成傷害；額顳部皮瓣需要做好對面神經額支的保護工作；針對伴有急性硬膜下血腫較為嚴重，且以造成腦疝的患者，要先在顳部作一切口（約3 cm），對顱骨鉆孔后再把硬腦膜切開，隨后逐步放出血腫，使顱壓緩慢下降后，再增加開顱范圍。但切開硬膜時，一定要做好相關范圍內血管的保護工作，并確保徹底切開硬膜。