急性胸外傷的外科診斷和治療方式選擇

程八五 查東升

由于胸腔的解剖特點(diǎn)和生理特點(diǎn)，急性胸外傷多為復(fù)合性損傷，病情復(fù)雜，呈急癥、重癥、危癥，要求迅速采取搶救措施[1]。我院對2010年3月～2012年3月收治的62例胸外傷患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2010年3月～2012年3月收治62例急性胸外傷患者作為研究對象，其中男42例，女20例，年齡21～73歲，平均（38.4±15.3）歲，受傷到入院救治時(shí)間為1h～5d，平均為（16.4±8.2）h；受傷原因：交通傷32例，墜落傷18例，打擊傷、砸傷、擠壓傷共8例，銳器傷4例。損傷類別：閉合性損傷50例，開放性損傷12例。損傷特點(diǎn)：肋骨骨折31例，連枷胸8例、肺挫裂傷32例，血?dú)庑?5例，膈肌破裂2例，伴顱腦損傷2例，腹部臟器損傷4例。

1.2 診斷依據(jù) 病史：有明確的胸部外傷史。臨床表現(xiàn)：伴有胸痛、胸悶、呼吸困難及局部壓痛、浮動(dòng)胸壁、皮下氣腫、發(fā)紺、四肢發(fā)冷、血壓低、脈搏細(xì)速、心動(dòng)過速、少尿或者無尿等，聽診可見患側(cè)呼吸音減弱或消失。嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙，對于部分肋骨骨折患者可出現(xiàn)遲發(fā)型；輔助檢查：X胸片及CT、B超等可見胸部異常改變，胸腔穿刺可抽出胸腔積液等均可以明確診斷。

1.3 治療方法 首先應(yīng)對患者的病情進(jìn)行評估，徹底清除呼吸道血腫、異物以及分泌物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)，保持呼吸道通暢，同時(shí)給予吸氧，并迅速建立靜脈通道，提供輸血輸液支持，對休克病人抗休克治療。本研究中，非開胸手術(shù)治療44例，其中胸腔穿刺引流24例，胸腔閉式引流16例，氣管切開2例，無創(chuàng)正壓通氣2例，有肋骨骨折患者采用胸壁牽引固定或者胸帶包扎。開胸手術(shù)治療18例，其中胸腔鏡探查術(shù)3例，肺挫傷修補(bǔ)術(shù)6例，肺切除術(shù)3例、胸骨和肋骨手術(shù)固定2例。合并其他臟器損傷者，根據(jù)患者具體情況作相應(yīng)處理，或者轉(zhuǎn)入其他科室治療。術(shù)后給予所有患者抗生素抗感染治療以及止血吸氧等支持治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察本研究患者治療前后血?dú)夥治霭ㄑ醴謮海≒aO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）以及治療前后呼吸頻率（RR）、心率（HR）的變化情況，觀察治療后患者臨床癥狀改善情況。并對患者治療前后進(jìn)行急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ評分)[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組治愈62例，死亡2例，死亡原因：1例因在失血性休克來院時(shí)呼吸心跳均停止，搶救無效死亡，1例因心臟破裂導(dǎo)致失血性休克搶救過程中死亡，其他60例均經(jīng)過治療后痊愈，治愈率為96.8%，病死率為3.2%。

2.2 對治療前后患者血?dú)庵笜?biāo)和生命體征變化進(jìn)行分析，結(jié)果如表1所示，結(jié)果顯示治療后氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）等均明顯優(yōu)于治療前（P＜0.05）。

表1 本研究患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)和生命體征變化分析

2.3 治療前后APACHEⅡ評分結(jié)果顯示，治療前為（22.5±3.72），治療后為（15.21±2.65），治療前后APACHEⅡ評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

急性胸部外傷是胸外科常見的外傷之一，發(fā)病率和病死率均較高。胸外傷發(fā)生時(shí)患者病情非常緊急，需要及時(shí)的救治，如果搶救不及時(shí)則會引起呼吸、循環(huán)功能障礙，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3]。因此對急性胸外傷患者受傷后診斷必須快速準(zhǔn)確，搶救措施必須及時(shí)有效。

胸外傷的診斷主要是根據(jù)患者病史、體格檢查以及輔助檢查等快速診斷胸外傷。但胸外傷一般都伴有合并傷，因此對于胸外傷的治療需要根據(jù)患者損傷特點(diǎn)采取相應(yīng)的處理方式。一般情況下，首先應(yīng)該保持患者呼吸道通暢，有明顯的呼吸道異物等堵塞呼吸道時(shí)，應(yīng)及早清除呼吸道異物或者行氣管切開，對于呼吸困難患者應(yīng)及時(shí)氣管插管，輔助通氣，對于開放性傷口應(yīng)該封閉，并迅速建立起靜脈通道，補(bǔ)液輸血，為休克患者以及需要手術(shù)患者創(chuàng)造救治條件。

胸外傷后血、氣胸的發(fā)生率較高，呼吸衰竭和失血性休克是威脅患者生命的主要原因[4]。急性胸外傷絕大多數(shù)是不需要手術(shù)治療的，可通過行胸腔閉式引流、胸腔穿刺引流等取得滿意的效果，胸腔閉式引流與胸腔穿刺引流均是一種簡單的創(chuàng)傷小的診斷性治療方法，其可引流積液或氣體促進(jìn)肺復(fù)張、改善呼吸功能，對機(jī)化性血胸、凝固性血胸、膿胸發(fā)生有較好的預(yù)防作用；同時(shí)還可以觀察病情變化，為遲發(fā)型血胸以及病情惡化等患者近一步手術(shù)做好準(zhǔn)備。但是對于威脅生命的如心臟損傷、胸部大血管出血、氣管支氣管等應(yīng)該優(yōu)先處理，及早進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)由于胸外傷患者往往伴有其他部位的多發(fā)傷，多發(fā)傷的患者病情復(fù)雜而危急，因此在處理胸部創(chuàng)傷的時(shí)候，要考慮到是否合并有其他部位的損傷，尤其對于合并顱腦損傷的患者應(yīng)及時(shí)行氣管切開降顱壓并盡早安排手術(shù)，對于腹腔臟器損傷的患者應(yīng)及時(shí)行開腹止血然后行胸部聯(lián)合切口手術(shù)。

本研究顯示，62例急性胸外傷患者痊愈60例，死亡2例，治愈率為96.8%，病死率為3.2%；治療PaO2、PaCO2、呼吸頻率RR、心率HR以及APACHEⅡ評分等指標(biāo)均明顯優(yōu)于治療前。盡管急性胸外傷患者病情復(fù)雜，病死率高，但是對于急性胸外傷患者能夠采取及時(shí)、細(xì)致、全面的診療方法，可以降低急性胸外傷患者的病死率，改善患者預(yù)后。

[1]趙斌.胸部創(chuàng)傷急救技術(shù)在急診救治中的應(yīng)用分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(7)：60.

[2]鐘承華.122例胸外傷及合并傷的診斷和治療[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(20)：90-91.

[3]李少民,周斌,姜建濤,等.早期手術(shù)治療重癥胸外傷的臨床研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(6)：688-690.

[4]李波.基層醫(yī)院搶救63例嚴(yán)重胸外傷體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(9)：79.