微骨窗入路血腫清除術聯合中醫辨證治療高血壓腦出血的療效分析

尹穰華，張斌，周心鶴，郭平，羅金玉

（吉安市中醫院外科，江西 吉安 343000）

近年來，中國人口結構變化，進一步導致老年群體諸多高發疾病發病率升高，且呈年輕化趨勢，高血壓腦出血為一種高發疾病[1]。該病發病原因是長期高血壓導致微小動脈血管或腦內穿支內管變性，血管管壁硬化，受壓則破裂出血[2]。高血壓腦出血致殘率、病死率高，給患者家庭與社會均帶來巨大負擔。治療高血壓腦出血以手術最為常見，微創技術的發展與衍化使微骨窗入路血腫清除術成為臨床首選術式，其造成的不良應激反應小、手術時間短且創口美觀，療效得到諸多臨床研究者認可[3]。但需要注意的是，無論何種術式，均會造成創傷，影響患者身心健康，應當考慮聯合其他方法共同施治以改善患者預后[4]。基于此，本研究旨在探究微骨窗入路血腫清除術聯合中醫辨證治療高血壓腦出血的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年9月至2020年9月本院收治的80例高血壓腦出血患者，采用隨機數字表法分為對照組與治療組，各40例。對照組男23例，女17例；年齡42～83歲，平均（53.17±3.36）歲；高血壓病史1～16年，平均（4.31±0.82）年；出血部位：基底節出血19例，腦葉出血11例，丘腦出血10例。治療組男24例，女16例；年齡40～86歲，平均（52.88±3.70）歲；高血壓病史1～14年，平均（4.14±0.77）年；出血部位：基底節出血16例，腦葉出血13例，丘腦出血11例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準納入標準：既往有高血壓病史，入院時符合高血壓診斷標準；經頭顱CT影像學檢查證實為幕上自發性腦出血；血腫量為30～60 ml，無腦疝患者；年齡＞18歲，且手術時機選擇均為發病后72 h內；均簽署病危病情告知書和手術知情同意書，并選擇微骨窗入路腦內血腫清除術；中醫辨證分型為風火上擾型、肝陽上亢型、痰熱腑實型、氣虛血瘀型。排除標準：外傷性腦出血、動脈瘤破裂出血、煙霧病出血、動靜脈畸形出血、腦腫瘤破裂出血者；幕下出血、腦干出血、腦疝者；嚴重重要臟器功能障礙及凝血功能障礙者；術后6個月內失聯者；中醫辨證分型為其他證型者。

1.3 方法對照組采用微骨窗入路血腫清除術。完善術前準備，全身麻醉下氣管插管，患者取仰臥位，頭偏向一側，根據CT影像學圖像選擇血腫最近腦表面處為中心，沿行標準骨瓣開顱方向做一長約6 cm的切口，頭皮夾止血后撐開切口，動力鉆鉆孔后，銑刀銑下一直徑約為3 cm的骨瓣，骨窗止血，懸吊硬膜，“十”字切開硬腦膜，觀察腦溝、腦回及腦表面血管的走形，濕潤的醫用腦棉保護腦表面，選擇血管最少處的腦溝行約1 cm左右的皮層造瘺，腦壓板輕度牽開進入血腫腔或用腦穿針探查血腫位置后置入一套筒，顯微鏡下或內鏡下清除血腫，找出責任血管并雙極電凝徹底止血，如果血腫破入腦室，需聯合腦室鏡進一步腦室內血腫清除，0.9%氯化鈉溶液反復沖洗并檢查血腫腔，見止血滿意無活動性出血后用少量薄層強生1962止血紗棉貼敷血腫壁。根據術中情況選擇是否留置腔內引流管，縫合硬腦膜，回納骨瓣，一次嚴密縫合肌肉、帽狀腱膜及皮膚。術后予以預防感染、降顱壓、促醒、營養腦神經及對癥支持治療。

治療組在對照組基礎上聯合中醫辨證治療。完善術前準備，完成微骨窗入路血腫清除術，術后予以預防感染、降顱壓、促醒、營養腦神經及對癥支持治療。①術后見牙關緊閉、氣粗口臭、煩躁不寧、面赤身熱、大小便閉等，考慮為風火上擾，治當以涼肝熄風，瀉火開竅，羚角鉤藤湯加減主之，組方：羚羊角、大黃6 g，菊花、地龍各9 g，白芍、夏枯草、澤瀉、牡丹皮各10 g，石決明、玉竹各12 g，鉤藤15 g，生地黃20 g。②術后見頭痛欲裂或不省人事，牙關緊閉，口噤不開，肢體強痙，考慮肝陽上亢，治當鎮肝息風、化瘀開竅[5]，鎮肝熄風湯主之，組方：龜甲3 g，大黃、三七、煅龍骨各6 g，白芍、川楝子、牡丹皮各10 g，川牛膝15 g，牡蠣20 g。③術后見神昏譫語、喉間痰鳴、色黃而粘等，治法當以滌痰通腑，醒神開竅，考慮痰熱腑實，治當以滌痰通腑、醒神開竅，星蔞承氣湯加減主之，組方：芒硝3 g，膽南星、大黃各6 g，瓜蔞、枳實、赤芍各10 g，厚樸、菖蒲、郁金各12 g，丹參、川芎各15 g。④術后見頭暈目眩、身困乏力、食少納呆、面色萎黃、肢體癱瘓、口眼歪斜等，考慮氣虛血瘀，治當以益氣活血通絡，補陽還五湯主之，組方：紅花、地龍各6 g，赤芍、桃仁、沙參、麥冬各10 g，菖蒲12 g，當歸、川芎、丹參、川牛膝、遠志各15 g，黃芪20 g[6]。

1.4 觀察指標①比較兩組有效住院時間。②于治療前、治療后3個月評價兩組術后日常生活能力評定量表（activity of daily living scale，ADL），于治療前、治療后6個月后評價兩組格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS），其中ADL量表包含進食、洗澡、修飾、穿衣、控制小便、控制大便、如廁、上下樓、平地走形、床椅轉移10道題目，采用4級評分，總分100分，分值越高表明患者日常生活能力越強；GCS量表包含睜眼反射、語言反應、運動反應3個維度內容，采用5級評分，總分15分，分值越高表明患者預后評價越好。③于治療前、治療后3個月采集兩組5 ml空腹肘靜脈血，檢測血管內皮功能指標，采用硝酸還原酶法檢測一氧化氮（nitric oxide，NO）水平，采用放射免疫法檢測內皮素-1（endothelin-1，ET-1）水平，采用酶聯免疫吸附法檢測內皮細胞生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。④于治療前、治療后3個月采集兩組5 ml空腹肘靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測活性氧簇（reactive oxygen species，ROS）、基質金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）、可溶性細胞間黏附因子-1（serum intercellular adhesion molecular-1，sICAM-1）水平。⑤比較兩組再出血、肺部感染、術后電解質紊亂等并發癥發生率。

1.5 統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組有效住院時間比較 治療組有效住院時間為（19.23±4.45）d，短于對照組的（26.72±3.58）d，差異有統計學意義（t=8.294，P＜0.01）。

2.2 兩組ADL、GCS評分比較 治療前，兩組ADL、GCS評分比較差異無統計學意義；治療后3個月，治療組ADL評分高于對照組，治療后6個月，GCS評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組ADL、GCS評分比較（±s，分）

表1 兩組ADL、GCS評分比較（±s，分）

注：ADL，日常生活能力評定量表；GCS，格拉斯哥昏迷評分

組別治療組對照組t值P值例數40 40 ADL評分治療前46.68±6.21 46.13±6.33 0.392 0.696治療后3個月82.46±8.70 74.93±7.05 4.253＜0.01 GCS評分治療前7.85±1.13 7.79±1.25 0.225 0.823治療后6個月4.69±0.48 4.11±0.30 6.481＜0.01

2.3 兩組血管內皮功能指標比較 治療前，兩組NO、ET-1、VEGF水平比較差異無統計學意義；治療后3個月，治療組NO、ET-1、VEGF水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血管內皮功能指標比較（±s）

表2 兩組血管內皮功能指標比較（±s）

注：NO，一氧化氮；ET-1，內皮素-1；VEGF，內皮細胞生長因子

組別治療組對照組t值P值例數40 40 NO（μmol/L）治療前40.28±5.39 39.95±5.11 0.281 0.779治療后3個月30.02±4.97 35.72±6.04 4.609＜0.01 ET-1（ng/L）治療前68.17±7.23 67.80±7.65 0.222 0.825治療后3個月55.92±8.82 61.40±7.69 2.962＜0.01 VEGF（ng/L）治療前449.10±21.71 442.35±21.33 1.413 0.165治療后3個月304.49±14.12 356.24±17.88 14.366＜0.01

2.4 兩組ROS、MMP-9、sICAM-1水平比較治療前，兩組ROS、MMP-9、sICAM-1水平比較差異無統計學意義；治療后3個月，治療組ROS、MMP-9、sICAM-1水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組ROS、MMP-9、sICAM-1水平比較（±s）

表3 兩組ROS、MMP-9、sICAM-1水平比較（±s）

注：ROS，活性氧簇；MMP-9，基質金屬蛋白酶-9；sICAM-1，可溶性細胞間黏附因子-1

組別治療組對照組t值P值例數40 40 ROS（ng/L）治療前17.45±3.56 17.11±3.14 0.453 0.652治療后3個月9.44±2.47 12.50±2.09 5.981＜0.01 MMP-9（ng/L）治療前119.68±22.06 116.13±24.30 0.684 0.496治療后3個月66.32±8.24 79.71±9.43 6.762＜0.01 sICAM-1（μg/L）治療前789.48±51.32 795.23±58.81 0.466 0.642治療后3個月370.32±49.10 515.23±44.95 13.768＜0.01

2.5 兩組術后并發癥發生率比較治療組并發癥總發生率為7.50%，低于對照組的25.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

高血壓腦出血是機體處于持續性高血壓狀態，激動、過度用力致血壓升高，致腦血管受壓破裂出血。該病以頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、癲癇、不同程度的意識障礙為典型癥狀，好發于高齡患者，嚴重威脅患者的生命質量與生命健康[7]。臨床治療高血壓腦出血的術式推薦翼點入路標準骨瓣開顱血腫清除術加去骨瓣減壓術，其手術視野清晰，血腫清除率高，應當注意的是，該術式具有手術時間長，術中牽拉腦組織，易致水腫等缺陷，近年來已逐漸被微創手術替代，以微骨窗入路血腫清除術運用范圍最廣[8]。微創腦血腫清除術對于磁導航、神經導航儀、神經機器人、腦立體定向儀等設備無特殊需求，僅需配合影像學定位，開約3 cm左右切口，利用銑刀銑開骨窗即可較徹底清除血腫。若患者血腫破裂入腦室，還可聯合腦室鏡進一步清除血腫[9]。該術定位精準、耗時短、損傷小且安全性高，但手術仍會造成創傷。因此，應當聯合其他治療方法改善預后。目前有學者將中醫方法應用于高血壓腦出血患者的治療中，朱曉紅[10]研究報道顯示，經由中醫治療及辨證施護的患者治療有效率可達88.89%，遠高于常規治療患者的71.11%。

目前本市高血壓腦出血手術多在人民醫院神經外科完成，該科醫生一般畢業于醫學院校臨床醫學專業，對中醫基礎知識理解有待提高，故治療過程中不會選擇中醫療法。而本院屬于吉安市中醫院，有豐富中醫治療經驗，可提供實驗所需患者樣本與手術條件。本研究結果表明，治療組有效住院時間短于對照組，且治療組治療后3個月ADL評分、治療后6個月GCS評分均高于對照組，治療后NO、ET-1、VEGF水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示微骨窗入路血腫清除術聯合中醫辨證治療可改善患者癥狀，提高日常生活能力與血管內皮功能。ROS是含氧化學物質，高血壓腦出血會導致血腫壓迫腦組織，引發缺血缺氧性損傷，從而誘導不飽和脂肪酸過氧化，產生ROS；MMP是可誘發大腦屏障破壞，由趨化炎癥因子分泌，加劇炎癥反應的MMP家族成員。sICAM-1是介導炎癥反應的重要細胞因子，與患者神經損傷程度和預后密切相關。本研究結果顯示，治療后3個月治療組ROS、MMP-9、sICAM-1水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示微骨窗入路血腫清除術聯合中醫辨證治療可減輕炎癥反應與氧化損傷。此外，治療組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示中醫辨證治療安全性較高，于微骨窗入路血腫清除術后應用未增加不良反應發生率。

綜上所述，高血壓腦出血患者采用微骨窗入路血腫清除術聯合中醫辨證治療可促進康復，縮短住院時間，改善日常生活能力與預后，提高血管內皮功能，減輕炎癥反應，減少并發癥發生，值得臨床推廣應用。