保留肋骨骨膜肋骨內固定術對多發性肋骨骨折患者疼痛程度的影響

彭兵鋒

（鷹潭市人民醫院心胸外科，江西 鷹潭 335000）

肋骨骨折是常見骨折類型，患者常出現胸部疼痛、肺不張、肺部感染、呼吸受限等并發癥[1-2]。而多發性肋骨骨折可導致呼吸運動反常，縱膈擺動，由于胸壁不穩定，多發肋骨骨折可在一定程度上影響呼吸循環系統，導致呼吸窘迫綜合征，如未及時進行處理，可導致患者死亡[3-4]。以往臨床對于多發性肋骨骨折多采用肋骨牽引及局部加壓包扎等措施進行治療，但常伴有多種并發癥，患者預后效果較差[5]。手術是臨床治療多發性肋骨骨折的常用方式，可有效降低并發癥發生率和病死率，恢復患者的心肺功能。近年來，隨著手術器械及內固定材料的發展，對于多發性肋骨骨折者多采用內固定手術，且有微創化發展趨勢，但具體哪一種內固定術效果更顯著仍存在爭議。基于此，本研究選取2016年1月至2019年12月于本院就診的80例多發性肋骨骨折患者作為研究對象，旨在探討多發性肋骨骨折患者應用保留肋骨骨膜肋骨內固定術的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年1月至2019年12月于本院就診的80例多發性肋骨骨折患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為兩組，各40例。觀察組男31例，女9例；年齡23～62歲，平均（41.25±8.45）歲；雙側肋骨骨折10例，單側肋骨骨折30例。對照組男29例，女11例；年齡23～63歲，平均（41.46±8.73）歲；單側肋骨骨折31例，雙側肋骨骨折9例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準納入標準：①經CT檢查確診；②肋骨骨折數＞3根；③患者已簽署知情同意書；④凝血功能正常。排除標準：①嚴重心、肝、腎功能異常；②嚴重精神障礙；③伴有胸部以外組織器官創傷；④伴有休克癥狀；⑤造血功能異常。

1.3 方法

1.3.1 觀察組觀察組采用保留肋骨骨膜肋骨內固定術：對患者行全身麻醉，取健側臥位，手術切口根據骨折部位確定，以顯露主要骨折區為宜，經肋間進胸、探查，評估骨折程度，確認骨折肋骨、暴露，適當剝離骨折處肋骨上下緣肋間外肌，并保留肋間骨膜及血管神經，解剖復位，避免軟組織嵌入骨折縫隙內。冰鹽水冷卻環抱器3～5 min，緩慢將撐開器4對齒臂撐開，使每對齒臂的開口比肋骨橫徑略大，已塑形的鎳鈦記憶合金肋骨環抱器放置在肋骨骨折部位，并在環抱器上放置40～50℃的熱鹽水紗布，根據醫生的操作經驗，按照固定肋骨的粗細選用相應型號的肋骨環抱器，一般前肋較細，后肋較粗。如在術中出現環抱效果不滿意，鋼板咬合鉗鉗夾環抱爪，使環抱爪的抓力更強，根據固定肋骨的弧度，折彎塑形環抱器，使環抱器與肋骨緊貼，并以此對其他肋骨固定。且術中無需對每根肋骨進行固定，主要對穩定性較差、錯位較大、支撐肋骨進行固定。胸腔閉式引流管放置，術后給予患者抗生素進行抗感染治療，并管理患者的呼吸道，鼓勵患者主動咳嗽，并拍背輔助咳嗽，避免肺部感染及肺不張發生。

1.3.2 對照組對照組采用剝離肋骨骨膜內固定：麻醉方式和手術步驟與觀察組基本相同，但在暴露骨折肋骨時將骨折兩端骨膜各剝離2 cm后進行復位固定。術后處理與觀察組相同。

1.4 觀察指標①臨床指標：比較兩組術中出血量、手術時間及住院時間。②疼痛程度：于術前、術后7 d采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度，分值0～10分，分數越高表明患者疼痛越劇烈[5]。③并發癥發生情況：包括肺不張、肺部感染。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較觀察組術中出血量少于對照組，手術時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數40 40手術時間（min）97.68±15.78 43.34±15.02 15.775＜0.001術中出血量（ml）208.42±32.12 72.42±20.98 22.420＜0.001住院時間（d）11.21±3.65 7.21±2.43 5.769＜0.001

2.2 兩組VAS評分比較術前，兩組VAS評分比較差異無統計學意義；術后7 d，兩組VAS評分均低于術前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組VAS評分比較（±s，分）

組別對照組觀察組t值P值例數40 40術前7.58±1.36 7.68±1.35 0.330 0.742術后7 d 4.53±1.42 3.44±1.38 3.482＜0.001 t值9.811 13.891 P值＜0.001＜0.001

2.3 兩組并發癥發生情況比較觀察組術后出現肺部感染1例，肺不張1例，并發癥發生率為5.00%（2/40）；對照組術后出現肺部感染3例，肺不張6例，并發癥發生率為22.50%（9/40），組間比較差異有統計學意義（χ2=5.165，P=0.023）。

3 討論

多發性肋骨骨折多由胸部外傷引起，可導致呼吸運動反常、連枷胸、胸壁軟化等。隨著交通運輸業的發展，多發性肋骨骨折發病率呈逐年上升趨勢[6-7]。該病患者入院時病情較為嚴重，如未及時進行有效的治療，會使骨折處出現病理性改變，如胸壁塌陷、肺活量下降、肺功能障礙等，嚴重時可導致患者因呼吸衰竭而死亡?；謴托乩姆€定性，減少并發癥發生，并預防急性呼吸窘迫綜合征是臨床治療多發性肋骨骨折的主要目的[8]。以往臨床多采用抗感染、陣痛、制動、多頭胸帶包扎固定等保守方式治療多發性肋骨骨折，但其治療時間較長，見效緩慢，并伴有明顯的胸部疼痛、呼吸困難等癥狀，且易引發肺不張等并發癥，不利于改善患者的預后。相關研究指出，多發性肋骨骨折患者采用骨折內固定復位術，可緩解疼痛程度，降低肺不張等并發癥發生率[9]。

本研究結果顯示，觀察組住院時間、手術時間均短于對照組，術中出血量少于低于對照組（P＜0.05）；術后，兩組VAS評分均低于術前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。表明多發性肋骨骨折患者采用保留肋骨骨膜肋骨內固定術創傷較小，可有效緩解患者術后疼痛，且并發癥少，有利于促進患者術后恢復。內固定術采用鎳鈦合金肋骨環抱器作為內固定材料，在0～4℃可撐開爪型臂，加熱后恢復，可持續對骨折處進行咬合，根據患者的骨折特點選擇合適型號的環抱器，有較好的內固定效果；同時，該內固定材料有耐磨損的優勢，生物相容性較好，且無需進行二次手術，彈性模量為不銹鋼的1/4，利于折彎，可較好地與肋骨貼合，術中無需進行鉆孔破壞髓腔血、骨膜，可減少術后疼痛程度，進而減少術后并發癥發生[10]。但剝離肋骨骨膜內固定術創傷較大，出血量較多，且會對患者的胸部結構造成一定損傷，增加術后并發癥的發生，不利于患者術后恢復；且對于粉碎性骨折患者采用剝離肋骨骨膜固定術后進行肋骨環抱器固定，小碎骨易脫落，影響復位的穩定性，易出現再骨折。開胸手術后，肋骨骨折患者常伴有疼痛，其原因是骨折處血腫、肋間神經受壓、周圍組織炎癥水腫，對肋間神經壓迫刺激，骨折端直接損傷肋間神經，手術進行骨折復位時壓迫損傷肋間神經等。剝離肋骨骨膜內固定在術中先剝離骨折附近肋骨膜，再進行肋骨內固定，會造成患者肋間神經損傷，引起術后肋間神經痛，且部分患者疼痛較為劇烈。而保留肋骨骨膜肋骨內固定術具有創傷小、操作簡單、術中出血量少等優點，可迅速復位骨折，恢復患者的胸部解剖結構，同時，可降低骨折斷端對肺部的機械損傷，有效緩解患者術后的疼痛程度；此外，骨折片最大限度的自由固定能有效防止游離骨塊脫落，提高骨折塊的穩定性，且因肋間血管、神經在肋骨下內側的肋間神經溝內，因肋骨環抱器突出的爪型臂為弧形向內環抱，不會卡壓患者的肋間神經，且對肋骨骨膜及周圍少量肌肉組織進行保留可起到緩沖作用，減輕術后炎癥反應，并降低患者術后疼痛程度[11]。此外，保留肋骨骨膜肋骨內固定術可多點環繞對肋骨產生環抱力，術后不易出現移位現象，可有效減少并發癥的發生；同時，保留肋骨骨膜能最大限度地固定游離骨折片，防止游離骨脫落，提高復位穩定性，利于患者早日康復。但在采用保留肋骨骨膜肋骨內固定術時應注意：①處理骨折時，肋骨上緣應盡可能與骨膜貼近游離；②骨膜下緣應盡量避開骨膜，用電刀切斷部分肋間外肌，分離時注意范圍和深度。鎳鈦記憶合金抱肋器應放置正確，與骨折兩端的肋骨相吻合，同時，突出的爪臂應平滑地嵌入肋骨的內表面，以包圍肋骨[12]。

此外，保留肋骨骨膜肋骨內固定術時應嚴格遵循手術適應證：①對于保守治療無法緩解疼痛或出現肺部感染、呼吸衰竭等嚴重并發癥患者；②合并活動性出血、胸內損傷需開胸探查者；③嚴重畸形、胸廓塌陷、大面積連枷胸、合并胸骨骨折者；④骨折＞3處者，4～7肋骨骨折，尤其是前肋骨骨折；⑤肋骨斷端分離錯位較為明顯。對于上述情況應及時早期進行手術，降低并發癥發生率，促進患者恢復。但因本研究樣本量較小，隨訪時間較短，可能會對本研究結果造成一定的影響，后期應擴大樣本量，延長隨訪時間，進一步分析結論的可靠性。

綜上所述，多發性肋骨骨折患者采用保留肋骨骨膜肋骨內固定術治療的創傷較小，可有效緩解患者術后疼痛程度，且術后并發癥較少，具有臨床推廣價值。