纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效

吳記川，張杰，李海峰

（湖北省漢川市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 孝感 431600）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）臨床主要指征為氣流受限，相較于其他肺部疾病，不完全可逆，且其破壞性呈進(jìn)展性。該病應(yīng)早期給予干預(yù)，預(yù)防由氣道遷延至其他系統(tǒng)。多數(shù)COPD患者均為老年人，全球因肺部感染而引起的呼吸衰竭人數(shù)約為90%，病死率較高，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響人們的身體健康。COPD嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑和呼吸肌疲勞無力咳痰，分泌物持續(xù)增多，阻塞呼吸通道，從而造成病情進(jìn)一步惡化。基于此，本研究旨在探討無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療COPD加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年12月至2020年12月于本院接受治療的60例COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各30例。對(duì)照組男20例，女10例；年齡60～80歲，平均（70.45±3.25）歲。觀察組男15例，女15例；年齡62～85歲，平均（71.36±2.58）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合2018版《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南》中急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；動(dòng)脈血氧分壓＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動(dòng)脈血二氧化碳分壓＞50 mmHg；可接受無創(chuàng)通氣；具備認(rèn)知能力，可獨(dú)立與醫(yī)護(hù)人員溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤者；患有心功能不全、心腦血管及其他嚴(yán)重器官疾病者；全身嚴(yán)重感染疾病或血液系統(tǒng)疾病者；對(duì)本研究所用藥物過敏者。

1.2 方法兩組均行常規(guī)抗感染、祛痰、分泌物引流、擴(kuò)張支氣管、糾正電解質(zhì)紊亂等全面綜合治療，隨時(shí)監(jiān)護(hù)患者的呼吸頻率、血壓、心率、吸氧濃度、無創(chuàng)氧飽和度、心電圖等指標(biāo)，定期檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、肝腎功能等相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)患者的藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素藥物。

對(duì)照組給予無創(chuàng)正壓通氣治療，使用美國(guó)偉康公司的BiPAP Vision呼吸機(jī)設(shè)備，選用國(guó)產(chǎn)硅膠膜口鼻罩，采用雙水平正壓（bilevel positive airway pressure，BiPAP）通氣模式，參數(shù)設(shè)定：狀態(tài)S/T；備用呼吸頻率達(dá)到12次/min；吸氣壓力從6 cm氧氣開始，呼氣壓力從4 cm氧氣開始，經(jīng)過5～20 min逐漸調(diào)到合適的壓力值。控制好吸入的氧流量讓動(dòng)脈血氧飽和度＞90%。BiPAP時(shí)間每天2～3次.每次約5 h，患者在進(jìn)食、飲水、咳痰時(shí)可摘掉面罩。待患者病情好轉(zhuǎn)后逐漸下調(diào)參數(shù)，延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間，病情完全恢復(fù)后可直接撤機(jī)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用纖維支氣管鏡肺泡灌洗。操作步驟如下：纖維支氣管鏡經(jīng)可吸痰延長(zhǎng)管置入主支氣管，注射10 ml利多卡因，將纖維支氣管鏡沿左右主支氣管進(jìn)入各級(jí)支氣管進(jìn)行觀察吸痰或肺泡灌洗。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效，顯效：患者咳嗽、呼吸困難癥狀完全消失，血?dú)庵笜?biāo)、心率、血壓、呼吸指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：患者臨床癥狀、血?dú)庵笜?biāo)、心率、血壓、呼吸指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)；無效：患者臨床癥狀、血?dú)庵笜?biāo)、心率、血壓、呼吸指標(biāo)無改善。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②比較兩組發(fā)熱、咳嗽消失時(shí)間和住院時(shí)間。③治療前后，采集患者5 ml前臂動(dòng)脈血標(biāo)本，經(jīng)抗凝處理后，使用IL GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x（美國(guó)IL公司）檢測(cè)兩組氫離子濃度指數(shù)（hydrogen ion concentration，PH）、動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）。④于治療前后，早晨安靜狀態(tài)下使用聽診器測(cè)量心率，血壓計(jì)測(cè)量收縮壓，呼吸監(jiān)測(cè)儀測(cè)量呼吸頻率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組治療總有效率為90.0%（27/30），明顯高于對(duì)照組的66.7%（20/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組發(fā)熱咳嗽消失時(shí)間和住院時(shí)間比較觀察組發(fā)熱、咳嗽消失時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組發(fā)熱、咳嗽消失時(shí)間和住院時(shí)間比較（±s，d）

表2 兩組發(fā)熱、咳嗽消失時(shí)間和住院時(shí)間比較（±s，d）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30發(fā)熱消失時(shí)間6.51±1.63 11.52±2.64 8.970＜0.001咳嗽消失時(shí)間16.51±3.67 45.52±8.60 17.037＜0.001住院時(shí)間21.52±4.61 46.54±9.65 12.863＜0.001

2.3 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較治療前，兩組PH、PaO2、PaCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組PH比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組治療前后血?dú)夥治霰容^（±s）

表3 兩組治療前后血?dú)夥治霰容^（±s）

注：PH，氫離子濃度指數(shù)；PaO2，動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2，動(dòng)脈血二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30 PH治療前7.23±0.07 7.26±0.11 1.260 0.212治療后7.21±0.24 7.30±0.22 1.936 0.057 PaO2（mmHg）治療前50.26±6.50 51.12±6.76 0.502 0.617治療后86.55±6.65 50.52±5.61 22.780＜0.001 PaCO2（mmHg）治療前74.68±8.22 75.13±8.50 0.208 0.835治療后57.53±5.81 68.54±6.60 6.857＜0.001

2.4 兩組治療前后收縮壓、心率、呼吸比較治療前，兩組收縮壓、心率、呼吸頻率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組心率、呼吸頻率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組收縮壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組治療前后收縮壓、心率、呼吸比較（±s）

表4 兩組治療前后收縮壓、心率、呼吸比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30收縮壓（mmHg）治療前140.52±16.44 141.23±18.81 0.155 0.876治療后134.20±10.21 137.33±10.27 1.777 0.244心率（次/min）治療前113.40±15.62 110.43±15.87 0.730 0.468治療后89.52±6.69 93.55±8.62 2.020 0.047呼吸（次/min）治療前29.14±3.20 28.94±2.36 0.275 0.783治療后20.50±1.43 25.57±1.62 12.888＜0.001

3 討論

COPD是臨床常見肺部疾病，因肺部感染導(dǎo)致COPD加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者出現(xiàn)高碳酸血癥、低氧血癥、呼吸性酸中毒等情況，并存在不同程度功能障礙，血?dú)夥治鲋笜?biāo)紊亂，PaO2降低，PaCO2升高，刺激呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，使心率反射性加快，心臟排血量、心臟負(fù)荷加大，呼吸中樞興奮性提高，呼吸頻率加快，出現(xiàn)呼吸性酸中毒后導(dǎo)致血壓升高，因此，COPD加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者必須及時(shí)糾正PaO2、PaCO2水平避免持續(xù)升高，降低心率、血壓，抑制呼吸效應(yīng)。目前，臨床常采用BiPAP模式COPD加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭[2]，可縮短患者通氣和住院時(shí)間，降低再插管率及病死率[3]。但氣道內(nèi)痰痂和分泌物堵塞影響通氣效果，因此，消除嚴(yán)重的呼吸道阻塞是提高無創(chuàng)通氣搶救成功率、減少呼吸肌疲勞和呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵[4]。負(fù)壓吸痰不能有效控制肺部感染，導(dǎo)致痰液嚴(yán)重阻塞支氣管，從而減少肺有效通氣面積，使氣道阻力升高[5]。使用纖維支氣管鏡，通過支鏡下行支氣管肺部泡灌洗治療，可吸出大量的痰液，徹底清除支氣管內(nèi)的痰液，且根據(jù)患者的藥敏結(jié)果選擇合理的抗生素藥物[6]，同時(shí)，支氣管內(nèi)局部注入抗生素，可發(fā)揮殺菌作用，減少全身用藥量。COPD加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭又稱為高碳酸性呼吸衰竭。血?dú)夥治龅奶攸c(diǎn)為氧分壓＜60 mmHg，同時(shí)，伴有二氧化碳分壓升高＞50 mmHg，是由肺泡通氣不足引起的[7]。正壓機(jī)械通氣包括無創(chuàng)與有創(chuàng)兩種，無創(chuàng)無需行氣管切開，患者耐受度高，其工作機(jī)制為事先設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)，在每次潮氣呼吸下，給予吸氣和呼氣不同水平氣道內(nèi)正壓，以促成呼吸氣肺有效氧合[8]。本研究結(jié)果表明，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組發(fā)熱、咳嗽消失時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，觀察組PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，觀察組心率、呼吸頻率及收縮壓均低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療COPD加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效優(yōu)勢(shì)明顯[9]。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療COPD加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。