腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療胃穿孔的臨床療效及對(duì)胃腸動(dòng)力恢復(fù)的影響

王勇，鄭祖文，劉偉

（四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院/四川省第三人民醫(yī)院普外科，四川 成都 610100）

胃穿孔是一種急性疾病，患者發(fā)病時(shí)癥狀明顯，早期通常會(huì)出現(xiàn)疼痛，疼痛主要位于上腹部或穿孔的部位，隨后會(huì)出現(xiàn)全腹疼痛，伴惡心、嘔吐，甚至休克等癥狀[1]。胃穿孔是胃潰瘍的一種常見并發(fā)癥，飲食不節(jié)制是引發(fā)胃穿孔的主要原因之一，胃穿孔發(fā)病比較急，如不及時(shí)治療，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡[2]。目前臨床上主要采取手術(shù)進(jìn)行治療，可取得較好的療效。但傳統(tǒng)開腹手術(shù)，對(duì)患者身體損傷大，修復(fù)周期也較長(zhǎng)，還易引發(fā)感染或其他并發(fā)癥[3]。隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡在臨床手術(shù)治療中的應(yīng)用越來越廣泛，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。給于此，本研究旨在探討腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療胃穿孔臨床療效及胃腸動(dòng)力恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年12月至2020年12月本院收治的90例胃穿孔患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，各45例。對(duì)照組男30例，女15例；年齡20～72歲，平均（43±1.15）歲；病例類型：幽門管穿孔15例，胃體小彎部穿孔12例，胃竇前壁穿孔5例，胃竇后壁穿孔13例。觀察組男32例，女13例；年齡25～60歲，平均（42±1.17）歲；幽門管穿孔13例，胃體小彎部穿孔15例，胃竇前壁穿孔8例，胃竇后壁穿孔12例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無幽門梗阻和消化道出血者；確診為胃穿孔者；未做過外科手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝、腎功能障礙、心腦血管疾病等其他病癥者；手術(shù)前服用過胃腸動(dòng)力相關(guān)藥物者；幽門梗阻者。

1.2 方法對(duì)照組給予傳統(tǒng)開放式手術(shù)，具體操作步驟如下：對(duì)患者行全身麻醉，在胃部位置切開腹部觀察確認(rèn)穿孔的位置，然后進(jìn)行修補(bǔ)。手術(shù)結(jié)束后放置引流管，醫(yī)生可根據(jù)患者術(shù)后的恢復(fù)情況拔出引流管，注意預(yù)防傷口感染。

觀察組給予腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，具體操作步驟如下：對(duì)患者行全身麻醉，讓患者保持頭高足低仰躺臥位，隨后在患者臍下緣行弧形切口，建立二氧化碳?xì)飧梗瑖?yán)格控制，氣腹壓為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），由臍下緣位置處切口插入導(dǎo)管，方便確認(rèn)胃穿孔具體的位置，確定后置入10 mm的套管針（Trocar），然后利用腹腔鏡確定手術(shù)部位，在右鎖骨中下線2 mm和5 mm處各做一切口，進(jìn)行腹腔探查，清洗腹腔中的積液和殘?jiān)龋瑢⒋┛椎纳傩┙M織取出來并活組織病理檢查，以排除胃癌等其他疾病的可能，然后對(duì)穿孔位置進(jìn)行縫合，縫合完成后再進(jìn)行大網(wǎng)膜結(jié)扎固定，確認(rèn)腹腔下無出血或漏液情況后再放置引流管，手術(shù)完成后進(jìn)行補(bǔ)液、腸胃減壓和抗感染等措施。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院費(fèi)用、下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。②比較術(shù)后胃腸動(dòng)力指標(biāo)，包括胃泌素（gastrin，GAS）、胃動(dòng)素（motilin，MTL）、胃電幅、胃電主功率。③比較兩組不同時(shí)期血清GAS水平。④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括切口感染、粘連性腸梗阻和腹腔膿腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較觀察組住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative related indexes between the two groups(±s)

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative related indexes between the two groups(±s)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)45 45住院時(shí)間（d）10.42±1.89 7.35±1.46 8.623＜0.001引流管留置時(shí)間（d）3.72±1.02 1.63±0.83 10.661＜0.001住院費(fèi)用（萬(wàn)元）1.02±0.25 0.82±0.21 4.109＜0.001下床活動(dòng)時(shí)間（d）3.45±0.98 2.04±0.76 7.627＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）77.37±13.25 62.43±9.62 6.120＜0.001術(shù)中出血量（ml）83.47±15.23 127.84±26.36 9.768＜0.001

2.2兩組術(shù)后胃腸動(dòng)力指標(biāo)比較觀察組GAS、MTL水平及胃電幅及胃電主功率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后胃腸動(dòng)力指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of postoperative gastrointestinal motility indexes between the two groups(±s)

表2 兩組術(shù)后胃腸動(dòng)力指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of postoperative gastrointestinal motility indexes between the two groups(±s)

注：GAS，胃泌素；MTL，胃動(dòng)素

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)45 45 GAS（μmol/L）81.37±3.25 90.43±5.62 9.361＜0.001 MTL（μmol/L）167.47±11.23 185.84±13.36 7.060＜0.001胃電幅（μV）138.42±18.89 153.35±19.46 3.692＜0.001胃電主功率（dB）92.72±9.62 99.63±9.83 3.370＜0.001

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間血清GAS水平比較術(shù)后1、2、3 d，觀察組血清GAS水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)期血清GAS水平比較（±s，ng/L）Table 3 Comparison of serum GAS levels between the two groups in different periods after surgery(±s,ng/L)

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)期血清GAS水平比較（±s，ng/L）Table 3 Comparison of serum GAS levels between the two groups in different periods after surgery(±s,ng/L)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)45 45術(shù)后1 d 37.37±11.00 46.43±9.72 4.036＜0.001術(shù)后2 d 45.47±9.23 59.84±7.36 8.165＜0.001術(shù)后3 d 51.42±10.80 59.35±11.60 3.356＜0.001

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of surgical complications between the two groups[n(%)]

3 討論

胃穿孔是臨床常見疾病之一，胃壁分為四層，胃腔由內(nèi)向外依次為黏膜層、黏膜下層、肌層和最外面的漿膜層，胃穿孔是指胃壁四層全部損傷、穿透腹腔[4]。胃穿孔疾病一般分為急性胃穿孔和慢性胃穿孔。胃穿孔多為其他胃部疾病的并發(fā)癥，多見于胃潰瘍未進(jìn)行及時(shí)治療的患者，也可見于胃癌、外傷、藥物等，吸煙、飲酒、過飽及長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者也可誘發(fā)胃穿孔[5-6]。胃潰瘍和應(yīng)激性潰瘍?yōu)槌Ｒ姴∫颍浯螢槲赴?，偶爾為外傷性穿孔所致。胃穿孔的主要病因主要分為?chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性因素[7-8]。

胃穿孔一般治療手段為手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)為開放性修補(bǔ)手術(shù)。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，約60%的胃穿孔發(fā)生在胃小彎側(cè)，40%發(fā)生于胃竇部，極少數(shù)發(fā)生于其他部位。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，具有創(chuàng)傷大、康復(fù)慢，切口疼痛重，住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)前需要留置胃管與尿管，給患者帶來極大痛苦，術(shù)后有切口感染、裂開、切口疝、術(shù)后腸粘連、腸梗阻，反復(fù)腹痛等癥狀。術(shù)后患者疼痛感非常明顯，而腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，通常在腹部的體表打2～3個(gè)孔，可減輕對(duì)患者機(jī)體的損傷，且鏡下操作視野開闊，患者術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥發(fā)生率較少[9]。傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)切口小，切口僅為0.5～1 cm，瘢痕輕，美容效果好，患者術(shù)后疼痛輕，術(shù)后無需使用止痛藥物。且術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)當(dāng)天即可下床活動(dòng)，部分患者術(shù)后3 d即可出院，患者可較快地恢復(fù)生活和工作[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組GAS水平、MTL水平、胃電幅及胃電主功率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后1、2、3 d，觀察組血清胃泌素水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療胃穿孔臨床療效及胃腸動(dòng)力恢復(fù)的影響效果顯著，其在臨床應(yīng)用中也越來越多[12-13]。

綜上所述，相比傳統(tǒng)開放性修補(bǔ)手術(shù)，采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可有效改善胃穿孔患者的胃腸動(dòng)力，促進(jìn)患者康復(fù)且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。