提高精密手術器械清洗質量的干預研究

張春燕，章萍，朱小霞

精密手術器械是指結構精細、復雜、易損，用于特殊手術或對清洗、消毒、滅菌處理有特殊方法和技術要求的醫療器械。隨著外科學和科學技術的快速發展，大量精密手術器械被應用于外科手術中。據國內有關調查，精密手術器械在耳鼻喉科、眼科、神經外科、口腔科、骨科、心胸外科的使用率均達到了50% 以上［1］。不斷增多的使用量和精細復雜的結構，尤其是顯微器械、動力器械及大量液流管道的運用，使器械的處理難度大幅度增加。海軍軍醫大學第一附屬醫院消毒供應中心于2021 年6 月開展了以提高精密手術器械清洗質量為主題的品管圈活動，利用品管圈活動的PDCA 管理方法使精密手術器械清洗質量持續完善，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年6-11 月于海軍軍醫大學第一附屬醫院消毒供應中心集中處理的精密手術器械作為研究對象，為避免組間沾染，將實施品管圈活動前（2021 年4-6 月）集中處理的精密手術器械設為對照組，將實施品圈活動后（2021 年9-11 月）集中處理的精密手術器械設為觀察組，2 組各選取100 件器械。納入標準：（1）器械結構完整、功能正常；（2）器械符合精密手術器械特點。排除標準：（1）違反無菌操作原則造成污染的器械；（2）因過期、濕包、破損等不可抗力造成無法使用的器械。觀察組中管腔類器械40 件、軸關節類器械40 件，顯微器械20 件。對照組中管腔類器械41 件、軸關節類器械39 件，顯微器械20 件；2 組器械的基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組清洗方法

根據WS 310.2—2016《醫院消毒供應中心第2 部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范》［2］，要求嚴格實施回收清洗流程，手術結束后使用者去除器械表面可見污染物，轉運至消毒供應中心后由去污區人員按照操作流程對器械進行清點、清洗，再傳遞至包裝間檢查清洗質量，合格器械方可進入包裝程序，不合格的需返回去污區重新處理。

1.2.2 觀察組清洗方法

應用基于品管圈活動的PDCA 管理方法，包括4 個階段，即計劃（P）、實施（D）、檢查（C）和處理（A）。

1.2.2.1 計劃階段 （1）成立品管小組：小組成員共10 人，包括圈長1 名、輔導員1 名，圈內成員8 名，其中主任護師1 名、主管護師2 名、護師4 名、護士3 名，輔導員由熟悉品管圈活動的護理部總護士長擔任。（2）選定主題：通過頭腦風暴法，將工作中發現的問題列出，從重要性、可行性、迫切性、圈能力4 個維度對項目進行打分評價，采用5分、3分、1分的評分法（5分表示重要，3分表示一般，1分表示不重要），得分最高者為本次活動主題，最終將本次活動主題確定為提高精密手術器械清洗合格率，見表1。選定此次活動的主題理由是：精密器械結構復雜、精細貴重、容易磨損，清洗難度大，一旦清洗不到位，直接影響滅菌質量和使用壽命，甚至造成患者感染，因此，必須保證其清洗質量，以預防和控制醫源性感染，為患者負責。（3）現狀把握：精密器械的清洗合格率=精密器械清洗合格數/精密器械清洗總數×100%。根據收集的資料得出現況值為56%，并根據資料統計清洗質量合格率低的相關因素，繪制柏拉圖，按照80/20 原則，找出此次活動的重點。（4）解析問題：全體成員從人、機、料、法、環5個方面分析精密手術器械清洗質量低的原因，繪制魚骨圖，并應用魚骨圖進行要因分析，從圈能力、重要性、迫切性3個方面分析。最終確定主要原因為預處理不到位、器械結構復雜、清洗工具選擇不合理、工作人員責任心不強4 個方面。見圖1。（5）目標設定：目標值=現況值＋（現況值×改善重點×圈能力）=56.0%＋（56.0%×78.2%×72%）=87.53%，改善幅度=（目標值-現況值）／現況值=（87.53%-56.0%）／56.0%=15.94%。（6）對策擬定：通過頭腦風暴法，針對原因找出解決問題的對策，并從可行性、效益性、經濟性3個方面對每一個對策評分，依據80/20 法則，總分85 分及以上的予以采納，將選定的對策進行整合。

圖1 精密器械清洗質量低的魚骨圖分析

表1 主題選定評價表（分）

1.2.2.2 實施階段 （1）改進精密器械清洗標準化流程：精密手術器械清洗流程主要分為四步。首先預處理，器械使用后及時進行預處理，去除明顯大顆粒污物，防止管腔堵塞，保持器械濕潤；其次回收交接，及時正確回收（間隔時間短，容器避震），核對交接（交清，接清，看清，點清），質量檢查（完好性）；再次初步手工清洗，采用浸泡、刷洗、沖洗方法，用全效多酶劑浸泡，若器械結構較為復雜，應使用專用的器械刷在流動水下刷洗，腔狀器械使用水槍反復沖洗；最后主要清洗，初步清洗后使用自動清洗、超聲清洗、手工清洗方法再次進行清洗。（2）采用“點-面”結合方式加強人員培訓：成立精密器械處理專科小組，由高年資護士擔任專科小組組長。培訓方式采用“點-面”結合的方式，先對全體人員進行理論及操作視頻培訓，再對專科小組成員進行加強培訓及現場操作培訓，專科小組成員培訓考核合格后再對全體人員進行點對點培訓。（3）加強與手術室溝通：科室制定精密器械溝通處置應急預案，并建立“區域手供溝通微信群”，加強部門之間的溝通合作，讓精密器械溝通處置更規范、更科學、更有章可循。（4）建立精密手術器械督查機制：設置質量督查員崗位，成立精密器械質量管理小組，采用每月定期檢查+隨時抽查的方式對精密器械清洗質量進行督查。

1.2.2.3 檢查階段 精密器械清洗質量的檢測方法主要包括：（1）目測法：正常光線下，肉眼直接觀察或放大鏡輔助，對于內鏡，使用被稱為管道鏡的專門管腔檢查［3］；（2）ATP 熒光檢測法：利用“熒光素酶-熒光素體系”快速檢測三磷酸腺苷；（3）殘留蛋白檢測：用改良OPA 法［4］配制測量溶液并將其放入分光光度計，340 nm 處測量讀數，將讀數值代入擬合的曲線中，獲取當前殘留蛋白量。

1.2.2.4 處理階段 每周召開質量分析會，對發現的問題進行分析整改。對于共性問題，查找原因，及時有效解決；對于個性問題，對相關人員進行針對性改進。并請組員間互相分享工作中的經驗，互相督促學習，以提高工作人員的積極性、主動性。

1.3 觀察指標

（1）比較品管圈活動前后2 組器械的清洗質量相關指標，包括器械清洗合格率、返洗率、損耗率；（2）比較品管圈活動前后護士的滿意度、崗位勝任能力；（3）比較品管圈活動前后護士的綜合能力。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS 24.0 處理所得數據，計量資料描述采用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料描述采用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組器械清洗質量比較

觀察組精密器械清洗合格率高于對照組，器械返洗率和損耗率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組精密器械合格率、返洗率和損耗率比較(%)

2.2 品管圈活動前后護理人員的工作滿意度、崗位勝任能力比較

觀察組護士滿意度、崗位勝任能力評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組護士的工作滿意度、崗位勝任能力比較（分，± s）

表3 觀察組和對照組護士的工作滿意度、崗位勝任能力比較（分，± s）

組別觀察組對照組t 值P 值人數15 15滿意度94.27±2.19 89.33±3.64 4.50＜0.001崗位勝任能力92.06±3.51 86.87±5.11 3.24 0.003

2.3 品管圈活動前后護士綜合能力比較

實施基于品管圈活動的PDCA 管理后，護士在個人責任能力、溝通協調能力、解決問題能力、團隊凝聚力、品管手法方面均高于活動前（P＜0.05）。見表4。

表4 品管圈活動實施前后護士綜合能力比較（分，± s）

表4 品管圈活動實施前后護士綜合能力比較（分，± s）

條目個人責任能力溝通協調能力解決問題能力團隊凝聚力品管手法品管圈活動實施前3.69±0.49 2.96±0.38 2.75±0.48 3.67±0.39 2.90±0.29品管圈活動實施后4.12±0.41 4.15±0.47 4.23±0.41 4.95±0.14 4.21±0.37 t 值2.61 7.63 9.01 11.96 10.79 P 值0.014＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 基于品管圈活動的PDCA 管理方法提高了精密器械清洗質量

器械清洗是無菌再處理最重要的一步，器械清洗不徹底，殘留的污染物可能會影響消毒和滅菌效果，特別是在器械重復使用時，如果傳染給下一位患者，則會造成免疫反應和/或引起傳染病的風險，同時也會影響器械的使用壽命和醫院的成本控制［5-6］。因此，有效、科學的清洗管理已成為臨床工作人員提高醫療滿意度、效率和護理質量的重要研究課題。

提高精密器械清洗質量主要包括以下幾個方面。（1）預處理執行到位。有研究表明，如果預處理方式不恰當，手術器械會出現變色或銹斑現象，不但影響器械清洗質量，也會縮短手術器械的正常使用壽命［7］。國外也有文獻報道，器械放置12 h 后全自動清洗機已經不能清洗干凈［8］。本研究通過改善清洗流程，加強預處理執行率，也證實了預處理與清洗質量息息相關。（2）專崗設置培訓到位。有調查顯示，消毒供應中心工作人員的器械維護認知水平和維護保養能力直接影響器械的使用壽命［1，9-12］。本研究通過專崗設置點-面培訓，提高了工作人員的崗位勝任能力，增強了其對精密手術器械的保護意識，從而降低精密手術器械的損耗率，與張春斐等［13］的研究結果相一致。（3）有效的管理方法。PDCA 是一種科學的管理方法，在管理流程、改進方法和改進新問題方面形成了無障礙的循環，可以改進管理方法，確保改進措施的實施，從而促進健康管理質量的提高［14］。本研究結果顯示，精密手術器械存在清洗質量低的問題，經過PDCA 的有效管理，精密器械的清洗合格率由91%提高到98%，返洗率由9%降低到2%，損耗率由7%降低到1%，效果顯著。

3.2 基于品管圈活動的PDCA 管理方法提高了護士工作滿意度和整體專業能力

PDCA 是一個計劃、執行、檢查和行動的循環，具有連續性、統一性和完整性的特點。與其他護理模式相比較，PDCA更加規范有效，不僅促進了優質護理，而且優化了護理人員的行為和理念。本研究結果顯示，采用PDCA 循環管理后，護士工作滿意度由（89.33±3.64）分提高到（94.27±2.19）分，效果顯著，其研究結果與周如女等［15］運用PDCA 提高滿意度結果相一致。而崗位勝任力是職業護士應對護理工作的體現，通過職業培訓、實踐訓練、案例分析以及定期工作總結等可有效提高其勝任能力［16-18］。本研究通過PDCA 管理，崗位勝任能力由（86.87±5.11）分提高到（92.06±3.51）分，也充分證明了這一點。此外，本研究發現，實施基于品管圈活動的PDCA 管理后護士在個人責任能力、溝通協調能力、解決問題能力、團隊凝聚力、品管手法方面均高于對照組，差異有統計學意義。由此可見，基于品管圈活動的PDCA 的實施能提高護士的綜合能力，調動其工作積極性，激發其主人翁精神，從而由被動管理轉變為主動參與管理，極大地釋放了團隊潛能，造福患者的同時，也有助于護士全面成長，其帶來的這種無形成果將是長效的［19-21］。

綜上所述，基于品管圈活動的PDCA 管理方法能顯著提高清洗質量，降低器械損耗率，減少成本，從而有效預防和控制醫源性感染，確保醫療安全，值得應用和推廣。