軍隊醫院門診同質化管理標準體系的構建與實施

胡素琴，王桂玲，陳春霞，沈泉英

門診作為醫院面向社會的窗口［1］，各項流程的規范性直接影響醫院的整體效益與社會評價［2］。目前門診管理質量及服務水平參差不齊，缺少統一的、規范的評價標準［3］，因此門診護理管理者必須探索新形勢下門診護理管理模式，建立系統、科學和先進的管理體系勢在必行。但是由于軍隊醫院體制改革，護士長及護士隊伍年輕化，管理和工作技能不能滿足工作需要［4］。醫院同質化標準體系管理理念的提出，為護理管理提供了新的解決思路，也對門診護理提出了更高的要求和標準。東部戰區總醫院門診部自2017 年1 月開始對護理管理實施同質化標準體系管理，通過同質化管理的探索和實踐，取得了良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以東部戰區總醫院門診部工作年限≤3 年的28 名護理人員為研究對象，均為女性；年齡20～25 歲，平均年齡22.8 歲。護理單元點包括抽血室、內科治療室、住院登記處、醫療事務處、取報告處、健康體檢中心、靜脈置管中心、著名專家會診中心、傷口護理中心、軍人門診及各專科門診。2017 年1 月門診部作為醫院第3 批科室開始實施標準化體系建設，進行同質化管理。

1.2 方法

1.2.1 制定標準，同質管理 2017 年1 月前，門診部采用常規質量管理流程，根據各項護理操作常規、各崗位工作職責及要求、各項護理工作質量檢查標準，結合每日環節質量檢查、每月護理質量控制會、每半年持續質量改進會等進行護理管理。2017 年1 月建立同質化管理領導小組，依據國家、軍隊等級醫院評審標準，參考國際聯合委員會（Joint Commission International）等國際認證標準，參照國內同行的做法與經驗［5-7］，借鑒東部戰區總醫院臨床科室標準化體系建設內容及現有規章制度、工作規范，討論并制定了門診同質化管理標準體系與標準共9 項，包括工作職責流程、優質護理、健康教育、護理質量控制、環境管理、護理安全管理、護理帶教培訓、績效考核、靜態資料。具體內容：（1）工作職責流程標準化，落實“如何做、怎么做”。根據門診護理工作特點，明確各崗位每日、每周、每月重點工作、工作職責及流程，細化到每班每一個時間節點，讓各崗位人員知曉在本職崗位上做什么并統一做的標準，體現同質化護理。（2）優質護理標準化，落實“如何說、說什么”。制定并落實優質護理服務規范內容，制定崗位護患溝通標準操作程序及常見問題指導，規范滿意度調查方式方法，規范所有護士的語言表達，解決護士表達能力不一的情況，確保溝通效果的同質化，體現主動服務意識，讓不同的患者感受到同樣的溫馨服務。（3）健康教育標準化，落實“如何講，講什么”。根據各診療及服務環節的工作特點及患者需求，進行集中教育，同一類疾病患者進行專病化教育，單個患者問題進行個體化教育。（4）護理質量控制標準化，落實“如何查、查什么”。建立三級護理管理質控組織構架，制定質控內容與評分標準，體現質控的同質化與公平性。檢查方式包括查閱資料、現場查看與提問相結合，檢查時間采取定時與隨機相結合。（5）護理安全管理標準化。以保障患者及醫護人員安全為目標，建立護理安全管理組織構架，制定護理安全管理目標及措施、門診護理風險預案、護理不良事件上報制度，落實護理安全管理制度。（6）護理帶教培訓標準化，落實“如何帶、帶什么”。根據不同層級、不同職稱人員制定培訓目標及內容，統一帶教老師入選標準與管理制度，將實戰化訓練培訓內容同質化落實到工作中，為患者提供更好的服務。（7）環境管理標準化，落實“如何放、放什么”。規范門診護理標識管理，統一各室物品種類、位置、順序、管理要點、管理責任人和管理流程。（8）績效考核標準化。成立績效考評小組制定績效考核方案，從勞動紀律、工作數量和質量、團隊協作、科研論文、醫德醫風等方面，制定門診護士績效考核評價表，進行打分，體現多勞多得，優勞優得。（9）靜態資料標準化。所有靜態資料按一級條目和二級條目，規范統一記錄格式，定點定位放置，便于護理人員學習和查找。

1.2.2 集中培訓，統一目標 通過集中學習、試點科室經驗介紹、主動參觀交流等形式，進一步提高對同質化管理內涵的認識，加深對標準化建設內容的理解，逐步落實到實際工作中，達到人人有職責、事事有標準、落實有流程、考核有依據，形成持續改進的良性循環，實現同質化管理目標。

1.3 評價指標

1.3.1 護理綜合質量 采用東部戰區總醫院護理管理專業委員會專用的綜合質量評價表單，包括門診護理服務質量、護理安全、患者滿意度3 個方面，每年12 月份對門診護理質量進行評價，按百分制計算，分為4 個等級即90 分以下為不合格，90～95 分為合格，96～98 分為良好，99～100 分為優秀。

1.3.2 護理投訴事件 統計護理投訴事件年發生次數。門診護理投訴事件主要統計的是護患溝通不暢、護士服務態度差、其他護理差錯導致的投訴事件。以醫德醫風辦公室記錄在案為準，對每年投訴事件進行統計。

1.3.3 護士綜合能力 采用科室自行設計的考核表格從護理安全、健康教育、帶教培訓、操作規范4 個方面進行評價，每項25 分，總分100 分。整體評價分為滿分（100 分）、優秀（≥98 分）、良好（95～97 分）、合格（90～94 分）、不合格（＜90 分）。

1.4 統計學處理

使用SPSS 16.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護理綜合質量得分比較

護理服務質量、護理安全、患者滿意度3 個評價指標2017 年、2018 年分別與2016 年相比差異均無統計學意義（P＞0.05）；2019 年和2016 年相比，護理服務質量和護理安全差異有統計學意義（P＜0.05），患者滿意度差異無統計學意義（P＞0.05）；2020 年、2021 年分別和2016 年相比，所有項目差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2016-2021 年某醫院門診部護理質量評分比較（分，± s）

表1 2016-2021 年某醫院門診部護理質量評分比較（分，± s）

注：與2016 年比較aP＜0.05

時間2016 年2017 年2018 年2019 年2020 年2021 年患者滿意度96.21±2.11 96.44±1.67 97.28±1.21 97.98±0.83 98.69±0.59a 99.40±0.60a次數666666護理服務質量95.54±1.33 95.90±1.36 96.38±0.86 97.34±0.90a 98.61±0.75a 99.24±0.80a護理安全93.47±1.47 94.31±1.23 95.07±1.24 96.03±1.20a 97.75±0.83a 98.80±0.61a

2.2 護理投訴事件數量比較

2016 年因工作職責落實不到位、護士服務態度差，發生2 起護理投訴事件；2017 年因健康宣教不到位導致護患溝通不暢，發生2 起護理投訴事件；2018 年因注意事項交代不清楚導致護患溝通不暢，發生1 起護理投訴事件；自2019 年起，未發生護理投訴事件。

2.3 門診護士綜合能力得分比較

實施同質化管理模式后，對工作年限≤3 年的28 名護理人員2017 年、2018 年分別與2016 年護士綜合能力考核得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；2019 年、2020 年、2021 年分別與2016 年護士綜合能力考核得分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2016-2021 年某醫院門診部工作年限≤3 年的護士綜合能力考核得分比較（分，± s）

表2 2016-2021 年某醫院門診部工作年限≤3 年的護士綜合能力考核得分比較（分，± s）

注：由于n≤30，按照考核平均得分分值計算，組間比較采用t 檢驗。P 值為各年度與2016 年比較

P 值-0.673 0.177 0.025 0.013 0.013時間2016 年2017 年2018 年2019 年2020 年2021 年人數（例）28 28 28 28 28 28護士綜合能力考核得分91.00±4.00 92.00±3.16 94.00±1.58 97.00±1.87 98.00±1.87 98.00±1.48

3 討論

3.1 同質化管理促進知行合一，有效提高護理綜合質量

同質化管理模式實施前，門診各護理單元環境布局不一，沒有統一標識，工作內容不盡相同，沒有統一執行規范，導致工作場所沒有美觀整齊可言，工作的落實效果因人而異。實施后，讓各崗位人員參與各項質量標準的制定，從管理、服務、流程上進行創新，進一步建章立制，通過全員參與各項質量標準制定、工作流程改進、考核方案討論等，進一步強化全員對同質化管理的認知，將原有的工作環境布置按統一標準規范，各崗位各時段職責內容、各項操作流程等進行同質化標準制定。通過知行合一讓全員都能按統一標準進行落實，逐漸縮小不同人員、不同崗位服務的差異性，讓相同健康問題和需求的患者獲得相同的服務與就醫體驗，最終達到標準制定、過程實施、考核評價同質化。既往研究表明通過給各崗位提供標準遵循，規范崗位服務行為，員工可以依據標準主動進行自我管理，保證各崗位服務的同質化，提高醫院整體醫療質量［7］。從表1 可以看出，在同質化管理模式實施1 年后（2017 年）、2 年后（2018 年），因為實施起步階段，門診各單元護理綜合質量上升并不明顯，但2019-2021 年門診各單元護理綜合質量呈現持續上升的趨勢，特別是2020 年、2021 年與2016 年比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，同質化管理模式有效實施后，各護理單元護理綜合質量得到顯著提升。

3.2 同質化管理規范培訓帶教，有效提升護士綜合能力從而減少護理投訴

門診作為窗口單位，處于對外聯絡的一線，溝通協調與應急處置能力顯得尤為重要。而東部戰區總醫院門診護士偏年輕，工作3 年及以下占28%，由于工作經驗不足或溝通技巧不熟練等原因，溝通和應急處置能力差異性較大，導致服務水平高低不一。實施同質化管理后，根據門診護理崗位的作業流程從“怎么做，做到什么程度，患者的需求是什么”，落實“寫我所做，做我所寫”的要求［8］，從提升窗口護士溝通與應急處置能力需求出發，結合門診護士培訓、患者健康宣教、質量安全管理等方面要求，對全員培訓帶教進行統一規范，制定各分層級人員培訓帶教計劃，針對重點人群進行“一對一幫帶”，同時將培訓方式進行多樣化，如制作常見工作場景護患溝通手冊、分診護士工作坊、模擬標準化患者、情景模擬演練、常見風險預案考核等形式，將最優護理實踐同質化到每一位工作人員，有效提升了非臨床護士綜合工作能力，從而有效減少護理投訴事件。優化門診管理能夠轉變常規的醫療服務模式，獲得患者認可，提高滿意率，減少患者投訴率［9-10］。實施同質化管理模式后，醫院門診護理投訴事件發生數量從2016 年的2 起，到2019-2021年均降為0 起，護理服務水平得到了患者的認可。通過同質化培訓帶教，從言、行、舉止等方面規范護士各項作業流程，讓護士知曉崗位職責流程，讓管理者知曉考核評價指標，擺脫了以往部分護士遇到緊急事件應急處置能力不足的局面，避免因個人溝通、應急處置能力、主動服務意識不強等導致服務大打折扣。有文獻報道，集中強化學習各項標準化流程，可使護理人員盡快掌握護理工作標準，并按標準流程執行，有效彌補技術和經驗缺陷［8］。從表2 可以看出護士的綜合能力從均分91.00 分逐年持續上升至98.00 分，在同質化管理模式正式實施1 年后（2017 年）、2 年后（2018），同質化管理處于起步階段，工作年限≤3 年的護士綜合能力提升不明顯，考核得分與2016 年比較差異無統計學意義，但2019-2021 年同質化管理模式順利推行后，護士綜合能力得到明顯提升，護士考核得分與2016 年比較差異均有統計學意義。由此可見，有效的管理模式通過規范實施，能有效提升護士綜合能力。

綜上所述，在軍隊醫院護理隊伍普遍年輕且沒有專門針對門診護理管理體系的情況下，同質化管理的實施將統一的作業流程進行高效復制與實施，讓護理工作進入良性循環，做到了人人有職責、事事有標準、操作有流程、考評有依據，使護理管理的內涵不斷擴展，護理質量不斷提升，得到了門診護理管理者和護士的廣泛認可，但在實踐中還需結合工作實際，持續改進標準化作業流程，為患者提供精準的護理措施。