海戰(zhàn)傷急救護(hù)理+標(biāo)準(zhǔn)化傷員素養(yǎng)雙軌培訓(xùn)模式的探索

張辰晨，劉國(guó)香，余歡，魏萍

海戰(zhàn)傷是指海洋戰(zhàn)爭(zhēng)中由武器、行為或環(huán)境對(duì)戰(zhàn)斗人員造成的直接或間接傷害。隨著海洋軍事科學(xué)的快速發(fā)展，未來海洋戰(zhàn)爭(zhēng)將會(huì)發(fā)展為立體多維空間戰(zhàn)，加之核、化學(xué)、生物、基因等新型高技術(shù)性、高殺傷性武器的使用，必然使海戰(zhàn)傷呈現(xiàn)出更為復(fù)雜和危重的態(tài)勢(shì)。這給海軍醫(yī)院開展日常海戰(zhàn)傷急救培訓(xùn)提出了更高的要求［1］。標(biāo)準(zhǔn)化傷員是指經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的健康人通過化妝、表演來模擬真實(shí)傷員，配合傷情訓(xùn)練，同時(shí)兼顧對(duì)受訓(xùn)者操作進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)，是海戰(zhàn)傷實(shí)戰(zhàn)化演練中不可或缺的重要組成部分［2］。但是，我國(guó)專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化傷員數(shù)量有限，無法滿足各級(jí)軍隊(duì)醫(yī)院海戰(zhàn)傷急救的日常培訓(xùn)需求。因此，各級(jí)醫(yī)院選擇本院有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員作為模擬傷員，大多只是對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)單的講解和基本的化妝。調(diào)研顯示，這些替代者由于沒有接受過系統(tǒng)培訓(xùn)，多存在表演過度或不足，不能逼真地再現(xiàn)傷情，影響受訓(xùn)人員對(duì)傷情的理解和認(rèn)知，從而導(dǎo)致培訓(xùn)質(zhì)量下降［3］。鑒于此，海軍特色醫(yī)學(xué)中心嘗試在本單位海戰(zhàn)醫(yī)療救援隊(duì)后備隊(duì)護(hù)士海戰(zhàn)傷急救護(hù)理培訓(xùn)中增加標(biāo)準(zhǔn)化傷員培訓(xùn)課程，取得一定成效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取海軍特色醫(yī)學(xué)中心海戰(zhàn)醫(yī)療救援隊(duì)40 名后備隊(duì)女性護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2020 年6 月20 日經(jīng)考核入選海戰(zhàn)醫(yī)療救援隊(duì)后備隊(duì)；（2）未參加過海戰(zhàn)傷救援培訓(xùn)；（3）未參加過海戰(zhàn)傷實(shí)戰(zhàn)救援演練；（4）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）兼任行政職務(wù)的護(hù)士；（2）正在參加其他科目培訓(xùn)或?qū)W習(xí)的護(hù)士。剔除培訓(xùn)中途退出或調(diào)離的護(hù)士。以隨機(jī)數(shù)字表法將40 名護(hù)士分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各20 名。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，2 組研究對(duì)象在年齡、職稱、學(xué)歷、科室、體能等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征見表1。

表1 40 名研究對(duì)象基本資料［例（%）］

1.2 研究方法

對(duì)照組在實(shí)施常規(guī)海戰(zhàn)傷急救護(hù)理培訓(xùn)基礎(chǔ)上，進(jìn)行海戰(zhàn)傷急救護(hù)理強(qiáng)化培訓(xùn)，試驗(yàn)組增加標(biāo)準(zhǔn)化傷員素養(yǎng)培訓(xùn)課程，對(duì)2 組海戰(zhàn)傷急救護(hù)理培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，本研究周期為4 個(gè)月。研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2.1 培訓(xùn)管理

由護(hù)理部成立海戰(zhàn)傷急救護(hù)理培訓(xùn)管理小組，制定質(zhì)量監(jiān)督、改進(jìn)、獎(jiǎng)懲、激勵(lì)、賦權(quán)和考核等規(guī)范制度。實(shí)施3 級(jí)階段性質(zhì)量核查機(jī)制：個(gè)人每次培訓(xùn)后通過微信學(xué)習(xí)群提交反思總結(jié)、匯報(bào)預(yù)習(xí)；培訓(xùn)小組每周進(jìn)行組內(nèi)考核和集體總結(jié)；護(hù)理部不定期進(jìn)行培訓(xùn)質(zhì)量核查，且每個(gè)月進(jìn)行1 次階段性考核。

1.2.2 培訓(xùn)方案

1.2.2.1 培訓(xùn)計(jì)劃 制定海戰(zhàn)傷急救護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃表，見表2。

表2 2020 年海戰(zhàn)傷急救護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃

1.2.2.2 培訓(xùn)內(nèi)容及劇本編制 由管理小組參考美軍戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救護(hù)最新指南［4］、我軍《戰(zhàn)傷救治原則（2006）》［5］及近5 年的國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)［6-10］和資料，編制培訓(xùn)內(nèi)容初稿和演練劇本初稿。聘請(qǐng)海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)、野戰(zhàn)護(hù)理學(xué)、海軍醫(yī)學(xué)學(xué)科的6 名教授與中心海戰(zhàn)醫(yī)療救援隊(duì)10 名重癥醫(yī)學(xué)、急診、感染、內(nèi)科、外科副主任醫(yī)師和主管護(hù)師組成審核小組，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對(duì)初稿進(jìn)行審核、討論、完善和修正，最終形成培訓(xùn)內(nèi)容終稿及6 個(gè)情景主題劇本。見表3、4。內(nèi)容包括：戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境、傷員傷情、傷型、數(shù)量、急救要求、模擬傷員表情和肢體動(dòng)作、化妝要求以及評(píng)估（查體手段、操作順序、物品應(yīng)用、溝通能力）和建議。

表3 海戰(zhàn)傷急救護(hù)理+標(biāo)準(zhǔn)化傷員素養(yǎng)雙軌培訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容

1.2.2.3 教學(xué)模式 （1）集中授課；（2）示范教學(xué)；（3）場(chǎng)景化演練；（4）團(tuán)隊(duì)化學(xué)習(xí)（對(duì)照組和試驗(yàn)組均分為5 個(gè)小組，4 人/組）；（5）導(dǎo)師輔導(dǎo)；（6）專業(yè)演練觀摩，對(duì)照組為急救演練觀摩，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上增加標(biāo)準(zhǔn)化傷員演練觀摩。

1.2.2.4 學(xué)習(xí)方法 （1）基于培訓(xùn)小組、微信學(xué)習(xí)群進(jìn)行互動(dòng)式學(xué)習(xí)，完成培訓(xùn)前預(yù)習(xí)、培訓(xùn)后交流總結(jié)和答疑解惑；（2）運(yùn)用護(hù)理循證法，獲得完成海戰(zhàn)傷急救護(hù)理以及標(biāo)準(zhǔn)化傷員表演的各項(xiàng)證據(jù)，形成演練預(yù)案；（3）演練時(shí)，組內(nèi)未進(jìn)行演練者應(yīng)詳細(xì)記錄演練者的問題和錯(cuò)誤；（4）演練結(jié)束后，由擔(dān)任模擬傷員者對(duì)操作護(hù)士進(jìn)行評(píng)估；（5）每次演練完畢，由導(dǎo)師或授課教師帶領(lǐng)小組成員討論，對(duì)每個(gè)人的操作、表演、評(píng)估等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，針對(duì)問題提出改進(jìn)方法和2 次演練目標(biāo)。

1.2.2.5 場(chǎng)景配置 （1）利用中心現(xiàn)有假山、水池、浪木等搭建軍艦航行、艦艇爆炸、起火等模擬場(chǎng)景。（2）配置模擬肢體大出血、氣道阻塞、張力性和開放性氣胸等傷情的可穿戴式戰(zhàn)傷急救系列訓(xùn)練模具以及仿真假人。（3）對(duì)照組模擬傷員由經(jīng)過遴選的中心海戰(zhàn)傷救援隊(duì)正式成員擔(dān)任。試驗(yàn)組由受訓(xùn)者輪換擔(dān)任模擬傷員。

1.2.2.6 師資配置 （1）聘請(qǐng)海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)、野戰(zhàn)護(hù)理學(xué)、海軍醫(yī)學(xué)學(xué)科的5 名教授擔(dān)任授課教師。其中理論知識(shí)2 名教師，海戰(zhàn)傷急救技巧、標(biāo)準(zhǔn)化傷員化妝和表演各1 名。（2）由參加過大中型海戰(zhàn)傷集中培訓(xùn)的醫(yī)療救援隊(duì)護(hù)士擔(dān)任各培訓(xùn)小組輔導(dǎo)導(dǎo)師，1 人/組。1.2.3 偏倚控制

試驗(yàn)組須對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化傷員授課內(nèi)容保密，不得外傳。2 組演練、分析會(huì)以及微信群分享等均分開進(jìn)行。所有導(dǎo)師均不固定于1 個(gè)小組，每2 周以抽簽法進(jìn)行輪換輔導(dǎo)。

表4 海戰(zhàn)傷急救護(hù)理+標(biāo)準(zhǔn)化傷員素養(yǎng)雙軌培訓(xùn)演練劇本主題

1.2.4 考核

（1）由中心救援隊(duì)10 名專家和護(hù)理部組成評(píng)審小組，以《戰(zhàn)傷救治原則（2006）》為依據(jù)，借鑒海軍軍醫(yī)大學(xué)考核標(biāo)準(zhǔn)，編制《海戰(zhàn)傷急救理論知識(shí)》問卷，制定急救操作考核項(xiàng)目、考核用劇本、模擬傷員評(píng)估建議單以及各項(xiàng)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。所有內(nèi)容由海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)、野戰(zhàn)護(hù)理學(xué)、海軍醫(yī)學(xué)學(xué)科教授（22 人）基于德菲爾法進(jìn)行修正并形成終稿。通過海軍軍醫(yī)大學(xué)小樣本測(cè)試，問卷內(nèi)部一致性信度為0.815，適用于本研究。（2）由中心救援隊(duì)未參加本次培訓(xùn)的20 名骨干醫(yī)生作為實(shí)戰(zhàn)化急救操作配合人員。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 海戰(zhàn)傷急救理論知識(shí)

以《海戰(zhàn)傷急救理論知識(shí)》問卷對(duì)海戰(zhàn)傷急救理論知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)分。題目分為：傷情概述（35 分）、急救原則及流程（30 分）、急救技術(shù)理論（20 分）、急救藥品及用品（15 分），總計(jì)100 分。取每類題目全組平均分進(jìn)行比較。

1.3.2 海戰(zhàn)傷急救技能操作

共計(jì)11 個(gè)項(xiàng)目，其中止血、包扎、固定、搬運(yùn)、骨髓腔穿刺、檢傷分類、傷情評(píng)估、心理護(hù)理8 項(xiàng)采用模擬傷員訓(xùn)練，環(huán)甲膜穿刺、氣管插管和胸腔插管3 項(xiàng)使用仿真人和可穿戴式戰(zhàn)傷急救訓(xùn)練模具訓(xùn)練。每一項(xiàng)按操作的準(zhǔn)確性40 分、條理（順序）性30 分、流暢性30 分計(jì)分。每項(xiàng)去掉一個(gè)最高分和一個(gè)最低分，取余下得分的平均分計(jì)個(gè)人成績(jī)，再以2 組總體平均分進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組和試驗(yàn)組海戰(zhàn)傷急救理論知識(shí)考核比較

海戰(zhàn)傷急救理論知識(shí)考核中，試驗(yàn)組與對(duì)照組僅在傷情概述得分上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），急救原則及流程、急救技術(shù)理論、急救藥品及用品得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 對(duì)照組和試驗(yàn)組海戰(zhàn)傷急救理論知識(shí)考核比較（分，± s）

表5 對(duì)照組和試驗(yàn)組海戰(zhàn)傷急救理論知識(shí)考核比較（分，± s）

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P 值傷情概述30.16±2.07 33.26±1.04 7.097 0.014急救原則及流程27.43±1.18 26.04±1.25 1.283 0.094急救技術(shù)理論17.66±1.37 17.96±1.29 1.446 0.063急救藥品及用品14.52±0.74 14.01±1.01 1.354 0.077

2.2 對(duì)照組和試驗(yàn)組海戰(zhàn)傷急救技能操作考核比較

急救技能操作考核中，2 組在需要模擬傷員配合的止血、包扎、固定、搬運(yùn)、骨髓腔穿刺、傷情評(píng)估、檢傷分類、心理護(hù)理方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。而2 組僅使用仿真人和可穿戴模具的環(huán)甲膜穿刺、氣管插管和胸腔插管分值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 對(duì)照組和試驗(yàn)組海戰(zhàn)傷急救技能操作考核比較（分，± s）

表6 對(duì)照組和試驗(yàn)組海戰(zhàn)傷急救技能操作考核比較（分，± s）

分組止血包扎環(huán)甲膜穿刺固定搬運(yùn)骨髓腔穿刺胸腔插管氣管插管檢傷分類傷情評(píng)估心理護(hù)理對(duì)照組（n=20）92.5±0.47 90.6±1.00 88.7±1.43 90.6±1.07 92.6±1.19 89.1±1.46 90.5±1.52 91.5±0.49 88.4±1.76 84.6±2.77 86.7±1.87試驗(yàn)組（n=20）95.4±0.07 93.8±1.14 89.5±2.01 93.7±0.69 95.4±0.57 92.3±1.17 91.0±1.33 91.4±1.23 91.4±1.19 92.3±1.27 89.4±1.09 t 值10.024 10.111 1.479 8.467 9.005 11.446 1.507 1.078 9.413 10.662 9.186 P 值＜0.01＜0.01 0.379＜0.01＜0.01＜0.01 0.681 0.213＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化傷員素養(yǎng)對(duì)受訓(xùn)者掌握海戰(zhàn)傷急救護(hù)理理論知識(shí)的影響

本研究顯示，海戰(zhàn)傷急救理論知識(shí)考核中，試驗(yàn)組與對(duì)照組僅在傷情概述得分上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，急救原則及流程、急救技術(shù)理論、急救藥品及用品得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明就總體而言為受訓(xùn)者增加標(biāo)準(zhǔn)化傷員素養(yǎng)課程對(duì)其掌握海戰(zhàn)傷急救理論知識(shí)方面產(chǎn)生的影響較小。具體到傷情概述之間的差異，考慮可能與試驗(yàn)組增加了傷情解剖學(xué)課程有關(guān)。在我國(guó)，戰(zhàn)傷解剖學(xué)一直以來都不是海戰(zhàn)傷急救護(hù)理培訓(xùn)的常規(guī)內(nèi)容，一般少有涉及。但有研究指出［11-14］，戰(zhàn)傷解剖學(xué)主要闡述人體受傷部位的解剖學(xué)位置和層次結(jié)構(gòu)等，有助于救護(hù)人員全面理解傷情。因此，建議在海戰(zhàn)傷急救培訓(xùn)中增加戰(zhàn)傷解剖學(xué)內(nèi)容。由于目前尚沒有相關(guān)研究結(jié)論，故本研究這一數(shù)據(jù)結(jié)果也可能存在一定的偶然性，有待于后期加大樣本進(jìn)一步研究。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化傷員素養(yǎng)對(duì)受訓(xùn)者掌握海戰(zhàn)傷急救護(hù)理技術(shù)的影響

本研究顯示，急救技能操作考核中，2 組在需要模擬傷員配合的止血、包扎、固定、搬運(yùn)、骨髓腔穿刺、傷情評(píng)估、檢傷分類、心理護(hù)理方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。而2 組在僅使用仿真人和可穿戴模具的環(huán)甲膜穿刺、氣管插管和胸腔插管方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明模擬傷員對(duì)2 組受訓(xùn)者的急救技能操作產(chǎn)生了較大影響。而試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組的結(jié)果則進(jìn)一步說明，強(qiáng)化模擬傷員的標(biāo)準(zhǔn)化傷員素養(yǎng)對(duì)海戰(zhàn)傷急救技能培訓(xùn)會(huì)產(chǎn)生正向影響。有研究指出［15-16］，標(biāo)準(zhǔn)化傷員在進(jìn)行傷情表演時(shí)，其妝容的逼真度、表演的合適度與動(dòng)作的準(zhǔn)確度都會(huì)對(duì)受訓(xùn)者的操作甚至心理產(chǎn)生極大的影響。本研究中試驗(yàn)組受訓(xùn)者均接受了系統(tǒng)的戰(zhàn)傷表演和化妝培訓(xùn)，其模擬各類傷情時(shí)的動(dòng)作、表情、言語(yǔ)等均較對(duì)照組經(jīng)驗(yàn)型模擬傷員更為規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，有利于急救者對(duì)傷情做出準(zhǔn)確判斷，進(jìn)而采用更適合的措施進(jìn)行急救。另外，試驗(yàn)組同時(shí)開展標(biāo)準(zhǔn)化傷員素養(yǎng)培訓(xùn)和海戰(zhàn)傷急救護(hù)理培訓(xùn)，使每個(gè)受訓(xùn)者親自扮演了傷員、評(píng)估者、建議者、急救者，就是在這種多樣化角色的反復(fù)輪換中，受訓(xùn)者不斷加深自己對(duì)各類傷情的感性認(rèn)識(shí)，理解和記憶與傷情對(duì)應(yīng)的最佳急救措施，同時(shí)認(rèn)識(shí)到自己的不足和問題。由此可見，標(biāo)準(zhǔn)化傷員素養(yǎng)培訓(xùn)實(shí)際上是對(duì)海戰(zhàn)傷急救護(hù)理培訓(xùn)的有效補(bǔ)充，有助于強(qiáng)化受訓(xùn)者對(duì)海戰(zhàn)傷急救護(hù)理的認(rèn)知和理解，進(jìn)一步提升其急救護(hù)理整體素養(yǎng)。

3.3 對(duì)海戰(zhàn)傷醫(yī)療救援隊(duì)成員強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化傷員素養(yǎng)的思考

海戰(zhàn)傷急救護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容比較復(fù)雜、繁多，這給仍然需要承擔(dān)日常護(hù)理工作的受訓(xùn)者帶來一定的壓力。如果進(jìn)一步在培訓(xùn)中增加標(biāo)準(zhǔn)化傷員素養(yǎng)培訓(xùn)，則會(huì)占用受訓(xùn)人更多的時(shí)間。因此，為獲得受訓(xùn)人的支持，保證培訓(xùn)質(zhì)量，有必要對(duì)培訓(xùn)進(jìn)行科學(xué)管理：首先是在課程設(shè)置方面進(jìn)行優(yōu)化。例如本研究中所設(shè)置的傷情概論和傷情解剖學(xué)、整合分析能力和傷情評(píng)估等均可以合并授課，還可以將理論知識(shí)與急救技術(shù)進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)籌設(shè)計(jì)，形成一套理論與實(shí)踐相結(jié)合的高進(jìn)階課程。如此可避免課程過多、內(nèi)容重復(fù)的弊病。其次，還應(yīng)針對(duì)教學(xué)模式進(jìn)行改革，大膽采用創(chuàng)新的教學(xué)模式，例如“翻轉(zhuǎn)課堂”“PBL 學(xué)習(xí)法”等，以提高單位時(shí)間的學(xué)習(xí)效果，形成高效學(xué)習(xí)。

綜上所述，在開展海戰(zhàn)傷急救護(hù)理培訓(xùn)時(shí)為受訓(xùn)人員增加標(biāo)準(zhǔn)化傷員素養(yǎng)培訓(xùn)具有一定的可行性。首先，受訓(xùn)者均是各科室的優(yōu)秀護(hù)士，具備良好的醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)和技術(shù)操作能力，能夠更快、更好地掌握標(biāo)準(zhǔn)化傷員素養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，有效提高培訓(xùn)效率。其次，受訓(xùn)者經(jīng)過培訓(xùn)考核合格后，即可反復(fù)、長(zhǎng)期、穩(wěn)定地在醫(yī)院日常培訓(xùn)中發(fā)揮作用，甚至可以支援其他兄弟單位，極大地節(jié)約培訓(xùn)成本。此外，2 項(xiàng)培訓(xùn)同時(shí)開展，既可以使受訓(xùn)者自身的標(biāo)準(zhǔn)化傷員素養(yǎng)和海戰(zhàn)傷急救素養(yǎng)得到快速提升，也有助于醫(yī)院日常培訓(xùn)整體質(zhì)量的改進(jìn)。