新型冠狀病毒肺炎流行期間某大型綜合醫院發熱門診998 例患者臨床特征分析

周超，呂游，湯瑋，馮霞，黃海

自2019 年12 月8 日以來，湖北省武漢市報告了幾例病因不明的肺炎［1］，目前被證實為新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起的新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19），簡稱“新冠肺炎”。該疾病與野生動物感染密切相關，已明確可以人傳人，并在武漢市以外傳播擴散［2-3］，形成全球范圍內播散，其感染力之強、傳播速度之快遠超2003年的嚴重急性呼吸綜合征（SARS）。海軍軍醫大學第二附屬醫院發熱門診于2003 年“SARS”疫情暴發時建立，主要負責對有發熱癥狀的患者進行排查和治療，相對集中管理發熱患者，有利于SARS 病例的早期發現、早期診斷和早期隔離，最大限度地保護非發熱就診患者［4］。近十幾年，發熱門診在甲型H1N1 病毒、埃博拉病毒、中東呼吸綜合征（MERS）等疾病暴發流行過程中起著至關重要的作用。本研究中，收集2020 年1-2 月新冠肺炎流行期間發熱門診就診患者信息，分析該時間段疾病的臨床特征，為今后臨床工作起到一定的指導作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采取單中心回顧性研究方法，選取2020 年1 月20 日-2 月29 日在海軍軍醫大學第二附屬醫院發熱門診就診，體溫（腋下溫度）≥37.3 ℃或有呼吸道癥狀的患者為研究對象，共計1 059 例。排除標準：重復來院就診患者；患者資料不全或病例脫失者；未進行血常規化驗的患者［5］。最終入組998 例。

1.2 調查方法

1.2.1 基本資料 測量就診患者的腋下溫度，同時詳細登記姓名、性別、年齡、職業、家庭詳細住址、聯系電話及癥狀、有無疫區接觸史或聚餐史，以及家庭人員發熱情況。

1.2.2 臨床資料 首診醫師根據患者主訴、相關流行病學史及必要的體格檢查，進行血常規+CRP 檢測、咽拭子（甲型流感病毒、乙型流感病毒）（以下簡稱“甲流、乙流”），酌情完善胸部CT 檢查。根據病情演進及病情輕重酌情調整就診順序，及時處置危重癥患者，發現并隔離確診患者。本院發熱門診COVID-19 報告及處置流程見圖1。

圖1 海軍軍醫大學第二附屬醫院發熱門診新型冠狀病毒肺炎處置流程

1.3 診斷標準

流感病毒檢測均由本院檢驗科對患者咽拭子實時病毒抗原檢測陽性確診。COVID-19 檢測均由上海市疾病預防控制中心從疑似患者處獲得（鼻）咽拭子、血標本、痰標本，保存在病毒運輸培養基中，實時PT-PCR 陽性確診。

1.4 統計學處理

每例患者均建立標準化信息表，應用Excel 表格對數據進行描述性分析。計數資料以百分比（%）、計量資料以±s表示。

2 結果

2.1 患者基本信息

998 例患者中，男性略多于女性，男女比為1.02∶1；年齡7～93 歲［（39.80 ± 17.07）歲］；30 歲以下為高發人群，占35.07%；患者主要來自黃浦區、靜安區，共占66.83%。見表1。

表1 998 例患者基本信息

2.2 患者發熱程度

所有發熱患者來診時測腋溫為37.3～40.6 ℃（除外僅有呼吸道癥狀來院篩查者），發熱程度以中熱組偏多，占33.77%，無超高熱者。見表2。

表2 998 例患者發熱程度

2.3 患者病因及主要癥狀

2.3.1 就診患者以急性呼吸系統感染者為主 急性呼吸系統感染者為942 例，占94.39%，其中甲流、乙流共59 例（5.91%），COVID-19 疑似病例共31 例（3.11%），確診3 例（0.30%）；其次為急性胃腸炎、泌尿系統感染、皮膚軟組織感染等。見表3。

表3 998 例患者病因分布

2.3.2 患者主要癥狀為發熱、咳嗽、乏力 有10.12%的患者有流行病史或有上呼吸道癥狀來院排查COVID-19。見表4。

表4 998 例患者癥狀分布

2.3.3 確診為新型冠狀病毒感染的病例較少 確診為新冠肺炎的有3 例患者，2 女1 男，均為青年男女（25～35 歲），無慢性疾病，2 例發病前14 d 內有武漢市旅行史，1 例患者發病前14 d 內與COVID-19 感染者有接觸史，主要表現為低熱、咳嗽、乏力等，無呼吸急促、肌肉酸痛、胸悶、胸痛、腹瀉等癥狀。3 例患者血白細胞均正常，淋巴細胞正?；驕p少，C反應蛋白（CRP）均正常，胸部CT 可見以肺外側帶分布的斑片狀、不均勻磨玻璃密度影。見圖2A、2B。最終實時熒光RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性。疑似COVID-19 病例共28 例，男性17 例，女性11 例，其中年齡超過60 歲的10 例（35.7%），存在高血壓、糖尿病、冠心病等慢性基礎疾病的11 例（39.3%），26 例患者有明確武漢或其他疫區接觸史，同時存在發熱、咳嗽、乏力等癥狀，部分患者胸部CT 存在典型的多發斑片影或磨玻璃影，伴間質改變，以肺外側帶明顯。見圖2C、2D。最終2 次實時熒光RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸均陰性。

圖2 4 名患者的胸部CT 平掃

2.4 實驗室檢查

所有就診患者均進行了血常規、CRP 檢測。大部分患者白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、血紅蛋白、血小板、CRP 水平正常。見表5。

表5 998 例患者血常規和CRP 檢測

3 討論

本研究發現，就診患者男性略多于女性，發熱人群以30 歲以下居多，這可能是因為此年齡段的人群經常暴露于外界環境，也有部分患者因疫情居家隔離期間，生活作息不規律，免疫力下降，容易受到各種呼吸道病菌的感染，輕者引起急性扁桃體炎、急性咽喉炎，重者可導致肺部感染［6］。此外，前3 周就診患者居多（第1 周393 例、第2 周173 例、第3 周129 例），可能原因是2020 年1 月底新冠肺炎開始暴發流行，許多患者受焦慮、惶恐等心理因素影響，無流行病學史，僅有輕微上呼吸道癥狀，如咳嗽、咽痛或一過性低熱等，即來院排查，結果無一例患者確診新冠肺炎。本研究還發現，發熱患者主要以中熱（38.1～39.0 ℃）為主，可能是由于發病早期，病情未達峰值，體溫也未達到高熱程度［7］。部分患者來院前已在社區醫院行退熱、抗感染治療，或自行藥房購買退熱藥物，使體溫在一定程度上有所控制。

急性上呼吸道感染是由病原微生物引起的鼻腔、咽喉部急性炎癥的總稱，病原體以病毒為主，主要有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、冠狀病毒等常見病毒，細菌感染可繼發于病毒感染，通常以化膿性鏈球菌最常見，其次是流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等，支原體、衣原體較少見［8］。本研究結果與之相符，以急性呼吸系統感染為主，主要癥狀為發熱、咳嗽、乏力等，經抗感染、退熱、化痰等對癥治療，體溫于1～2 d 降低至正常范圍。新型冠狀病毒屬于β 屬冠狀病毒，目前研究顯示與2003 年流行的蝙蝠SARS樣冠狀病毒高度同源，96 h 左右即可在人呼吸道上皮細胞內發現，有證據表明存在人傳人現象［9］。本院確診的3 例COVID-19 患者以《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》［10］中診斷標準為依據，均有明確的疫區或與確診病例接觸史，主要表現為低熱、咳嗽、乏力等，血白細胞正常，淋巴細胞正?；驕p少，胸部CT 可見以肺外側帶分布的斑片狀、不均勻磨玻璃密度影，最終RT-PCR 檢測新冠病毒核酸陽性，治療上主要以抗病毒、抗感染、支持性氧療、對癥隔離觀察等為主，同時每天監測生命體征及血氧飽和度動態變化，避免發展至重癥肺炎。

實驗室檢驗方面，大多數患者的淋巴細胞計數降低，可能由于急性呼吸系統感染以病毒為主，病毒主要作用于淋巴細胞，尤其是T 淋巴細胞。病毒顆粒通過呼吸道黏膜傳播并感染其他細胞，在體內誘發細胞因子風暴，產生一系列免疫反應，并引起外周白細胞和免疫細胞（如淋巴細胞）的變化［11］。當原發或繼發細菌感染時，血白細胞、中性粒細胞百分比、CRP 等均不同程度升高。

本研究的缺陷在于沒有統計全年病例，總結年度流行病學特點。但這項研究可以對發熱門診收治患者進行早期評估，有利于更好地規范診治流程，為未知的突發性傳染性疾病發生后的診治提供借鑒。疫情暴發流行期間，危重病例往往得到更多的關注，而較輕或無癥狀病例常被忽略，病死率難以準確掌握，因此，需要進行更大規模的研究，以確切評估COVID-19 病死率相關的危險因素，并確認新冠病毒感染患者的完整疾病譜［12］。

近年來，隨著既往傳染病的卷土重來（生態破壞、全球氣候變暖、冰川融化等原因），新發呼吸道傳染病的頻繁出現（如甲型流感病毒、COVID-19 等），在沒有成熟的臨床經驗和客觀準確的實驗室診斷標準之前，臨床醫生準確、迅速地對發熱患者作出診斷較為困難，早期發現和識別傳染病的暴發流行成為公共衛生領域的重點難點。發熱門診的癥狀監測工作是早期發現呼吸道傳染病患者、有效預警呼吸道傳染病流行的重要手段，因此，發熱門診在呼吸道傳染病的早發現、早診斷、早治療以及早隔離方面起到了至關重要的作用。