術前超聲微血流分級預測肝細胞癌微血管侵犯的價值

馬國杰 方晶晶 楊現奎 賀曉

腫瘤物理消融方式及外科手術雖能延長HCC患者生存時間，但復發風險較高，且與腫瘤大小、腫瘤病理分級、手術方式、微血管侵犯(MVI)等因素有關；尤其是MVI，已被證實是HCC復發轉移的危險因素[1]。有研究表明，影像學及AFP聯合檢測已成為術前無創評估HCC患者MVI的有效手段[2]。但既往研究大多致力于探索腫瘤數量、大小、邊緣狀態、包膜完整度等影像學特征在HCC患者MVI預測方面的意義，關于術前超聲微血流分級對HCC患者MVI的預測效能尚不明確。因此，本研究初步探究術前超聲微血流分級預測HCC患者MVI的價值。

資料與方法

一、一般資料

納入2018年8月至2021年8月鶴煤總醫院收治的HCC患者138例，根據手術病理結果將患者分為有MVI組60例和無MVI組78例。獲院倫理委員會審核。納入標準：①診斷符合《原發性肝癌診療規范(2017年版)》[3]；②術前7 d內行常規超聲檢查，超聲檢查及術中標本均未發現肉眼可見的血管內癌栓；③Child-Pugh A級128例，B級10例。排除標準：復發性腫瘤；多發性腫瘤；Child-Pugh C級；既往接受過肝動脈化療栓塞、放療等干預。

二、方法

選擇彩色多普勒超聲診斷儀(PHILIPS EPIQ7C)。常規超聲檢查記錄腫瘤大小、數目、低回聲暈環、內部回聲情況。選取病灶最大切面行微血流成像檢查，并存儲靜態圖像及動態圖像5～10 s。超聲對比劑選擇SonoVue(意大利Bracco)，機械指數低于0.1，動態范圍維持50～60 dB，注射對比劑時啟動計時器。超聲微血流成像觀察肝腫瘤血管分級及肝腫瘤血管分布情況。采用Alder-score定量評價方式行肝腫瘤血管分級，0級：腫塊內未出現血流信號；Ⅰ級：腫塊內見細短棒狀或點狀血管1或2個；Ⅱ級：腫塊內見點狀血管3或4個，或1支較長血管(其長超過或接近腫塊半徑)穿入病灶；Ⅲ級：腫塊內見點狀血管5個以上，或有2支較長血管。肝腫瘤血管分布包括中央血流、周邊血流及混合血流(中央及周邊血流)。超聲造影觀察瘤周強化、腫瘤邊緣、廓清時相情況及始增、達峰和廓清時間。顯微鏡下于血管腔內(被內皮細胞襯覆)發現癌細胞巢團視為MVI，按照MVI程度分為有MVI組和無MVI組，M1[MVI不超過5個，且在近癌旁肝組織區域(不超過1 cm)發生]和M2[MVI超過5個，或在遠癌旁肝組織區域(超過1 cm)發生]視為有MVI組，M0(未見MVI)視為無MVI組[4]。

免疫熒光法(試劑盒由安徽省易豐合醫療科技有限公司提供)測定AFP。

三、統計學方法

結 果

一、兩組臨床特征比較

結果有MVI組血清AFP水平≥400 μg/L占比較無MVI組更高(P<0.05)，見表1。

二、兩組影像學特征比較

結果有MVI組腫瘤>5 cm、微血流分級為Ⅲ級、腫瘤邊緣不光滑和瘤周強化的占比顯著高于無MVI組(P<0.05)，見表2，圖1。

表1 兩組臨床特征比較[例(%)]

續表1

表2 兩組影像學特征比較

A：79歲女性HCC患者，既往有消化道腫瘤病史，肝臟彩超檢查顯示肝右葉見不均質中等回聲，周邊低回聲暈環繞，內部及周邊出現條狀及點狀血流信號；B：58歲男性HCC患者，既往有乙型肝炎病史，肝臟彩超檢查顯示肝右葉可見不均質低回聲，周邊可見環狀血流信號

三、多因素分析

血清AFP水平、腫瘤大小、微血流分級、腫瘤邊緣不光滑和瘤周強化是HCC患者MVI的獨立預測因素(P<0.05)，見表3。

表3 多因素分析HCC患者MVI的影響因素

四、血清AFP水平聯合影像學特征預測MVI的效能分析

血清AFP水平聯合影像學特征(包括腫瘤大小、微血流分級、腫瘤邊緣不光滑和瘤周強化)預測MVI的AUC為0.954(95%CI=0.912～0.996，P<0.01)，約登指數、敏感度、特異度和準確度分別為0.907、93.3%、97.4%和95.7%。

討 論

研究表明，MVI與HCC患者不良預后(復發風險增加、遠期生存率下降)密切相關[5]，是HCC患者術后轉移復發的危險因素[6]。HCC患者MVI發生率高達15.0%～57.1%，與診斷標準、標本取材等有關[7]。本研究中，138例HCC患者中有60例出現MVI，發生率為43.5%，與報道結論吻合。雖然既往研究表明，部分CT及MRI征象對MVI有預測價值，但僅有腫瘤直徑、包膜類型、結節類型是普遍認可的征象，這些征象單獨應用預測效能并不高[8]。

本研究中，AFP≥400 μg/L是患者出現MVI的獨立危險因素，與李文萃等[9]報道結論相似。血清AFP水平能反映HCC惡性程度，其水平越高，腫瘤分化程度及惡性程度越高，侵襲性越強，MVI風險越高。本研究中，腫瘤大小是MVI發生的獨立危險因素，與張菊珍等[10]報道結論一致。胡月雷等[11]的研究結果也顯示，腫瘤直徑>5.0 cm是MVI出現的獨立預測因素。腫瘤直徑越大，周邊肝組織越多，微血管數量也相應增加，MVI風險也越大。但童林等[12]發現腫瘤大小并不是MVI出現的危險因素，可能與樣本量大小等因素有關。

本研究結果顯示，微血流分級為Ⅲ級是MVI出現的獨立危險因素，與Matsumoto等[13]報道結論一致。Reginelli等[14]也指出，超聲微血流成像中血流高分級是MVI出現的風險因子。超聲微血流成像中血流分級數增加的機制可能反映了存在MVI的HCC患者血供動態灌注變化。通常腫瘤周圍微小癌栓會阻塞微小門靜脈分支，導致局部門靜脈供血缺少或減少，引發動脈代償性灌注，故超聲微血流成像中表現為血流分級數增加。

本研究結果顯示，瘤周強化是MVI出現的危險因素，提示超聲造影瘤周強化對HCC患者MVI具有預測意義。研究表明，瘤周強化對MVI具有重要的預測作用[15]。腫瘤周圍區域門靜脈分支遭侵犯時，因癌栓阻塞作用會導致門靜脈灌注減少，促使肝動脈灌注增加，瘤周血流呈高灌注狀態，故表現為瘤周高增強區。可見，動脈期瘤周強化屬于腫瘤周圍血流動力學改變結果，往往提示代償性肝動脈高灌注。腫瘤邊緣不光滑是腫瘤向外突破包膜并侵入非腫瘤性肝實質的結果，朱永健等[16]報道邊緣不光滑對預測MVI有重要價值。本研究結果顯示，腫瘤邊緣不光滑是MVI出現的危險因素，與上述報道吻合。出現MVI時，腫瘤邊緣組織可能受到侵犯，因此會導致腫瘤邊緣不光滑。可見，腫瘤邊緣不光滑往往預示腫瘤具有侵襲性生物學行為，故可用于術前提示存在MVI。

HCC患者AFP、腫瘤大小、腫瘤邊緣不光滑、瘤周強化、超聲微血流成像的血流分級與MVI的內在關系較為復雜，任何一個單一因素預測HCC患者MVI較為困難。本研究將術前超聲腫瘤>5 cm、微血流分級為Ⅲ級、腫瘤邊緣不光滑、瘤周強化與血清AFP≥400 μg/L相結合，聯合預測HCC患者MVI，發現其敏感度和特異度分別為93.3%和97.4%，提示聯合預測效能較高。

綜上所述，除血清AFP水平、腫瘤大小、腫瘤邊緣不光滑和瘤周強化外，術前超聲微血流分級對預測HCC患者MVI也有一定價值，上述指標聯合檢測可提高預測效能。但本研究未分析術前超聲微血流分級對HCC患者預后的預測價值，今后應繼續深入探究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。