肝硬化背景下小肝癌微血管侵犯及復發的CT表現

陳小萍 胡維杰 王婷婷

肝硬化是由肝細胞炎癥和壞死引起的肝損傷和纖維化，是肝細胞癌(HCC)的常見癌前病變狀態，經統計發現，肝硬化背景下的HCC患者約占HCC總數的80%[1-2]。小肝癌(sHCC)是HCC的早期階段，該時期患者極易以手術切除或肝移植方式進行根治性治療，隨著腫瘤篩查診斷技術不斷提高，近年來sHCC時期確診并獲得根治性治療的患者不斷增多，生存情況明顯改善，但sHCC復發風險大，5年復發率高達70%[3-4]。微血管侵犯(MVI)是影響sHCC患者預后及術后復發的重要因素，對其進行評估具有重要臨床意義[5]。本研究采用電子計算機斷層掃描(CT)對72例肝硬化背景下的sHCC患者進行檢查，旨在探討CT影像學特征與患者MVI及術后復發的關系。

資料與方法

一、一般資料

選取蘇州市中西醫結合醫院2015年6月—2018年6月收治的72例肝硬化背景下的sHCC患者作為研究對象，根據患者是否存在MVI分為MVI組(n=32)和非MVI組(n=40)，術后隨訪3年，根據sHCC復發情況分為復發組(n=19)和未復發組(n=53)。入選對象中，男性和女性患者分別為56和16例，患者年齡29～78(56.42 ± 8.78)歲。本研究獲我院醫學倫理委員會批準。納入標準：①合并肝硬化且符合sHCC診斷標準[6]，經術后病理學檢查證實；②行根治性手術治療且成功者；③符合CT檢查指征，術前兩周內行CT檢查；④CT顯示為單發病灶，術后1個月影像學檢查為未轉移；⑤知情同意。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并凝血障礙；③彌漫性肝癌；④失訪者。

二、方法

MVI判斷方法：術后顯微鏡下病理標本微小靜脈(如門靜脈、中央靜脈及包膜靜脈分支)存在癌栓，血管內皮腔存在癌細胞巢團[6]。

術后隨訪：術后隨訪3年，每6個月隨訪1次，評估sHCC是否復發，確診復發即停止隨訪。

CT檢查：①術前CT掃描：患者術前按要求禁食禁水，后采用64排螺旋CT(飛利浦)行連續薄層掃描，設置參數：120 kv，200 mAs，螺距1 mm，層厚1.25 mm。增強掃描：經肘靜脈高壓團注碘海醇(300 mg/mL)，流率2～3.3 mL/s，劑量1.5 mL/kg，造影劑注入20 s、60 s、180 s掃描肝臟獲得肝動脈期、靜脈期和平衡期圖像。②圖像分析：由2名具有10年以上工作經驗的放射科醫師閱片，觀察腫瘤位置(左葉、右葉和跨葉)、腫瘤直徑、包膜類型(包膜完整、包膜缺陷和無包膜)、腫瘤邊緣是否增強(腫瘤邊緣增強定義為動脈期腫瘤邊緣異常強化，平衡期強化逐漸減退甚至消失)和腫瘤邊緣是否光滑(光滑定義為結節邊界清晰，呈圓形或類圓形)。MVI組和非MVI組CT圖像見圖1～2，復發組和未復發組CT圖像見圖3～4。

三、統計學方法

男性患者，69歲，肝硬化13年。A：CT平掃可見肝左內葉下段類圓形低密度結節，大小約28 mm×16 mm，邊緣不光滑；B：動脈增強結節邊緣未見強化，未見包膜；C、D：門靜脈期和延遲期結節輕度強化，未見包膜。

女性患者，53歲，肝硬化9年。A：CT平掃可見肝右前葉下段類圓形低密度結節，大小約24 mm×17 mm，邊緣光整；B：動脈增強可見結節邊緣強化；C、D：門靜脈期和延遲期結節密度降低，包膜完整。

女性患者，67歲，肝硬化21年。A：CT平掃可見肝右前葉下段類圓形低密度結節，大小約27 mm×28 mm，邊緣光整；B：動脈增強可見結節邊緣強化。C、D：門靜脈期和延遲期結節密度降低，包膜完整；E：2年后復查肝內多發新病灶。

結 果

一、MVI組和非MVI組CT檢查結果比較

MVI組和非MVI組腫瘤位置和腫瘤直徑對比差異無統計學意義(P>0.05)。與非MVI組相比，MVI組包膜完整性和腫瘤邊緣光滑情況明顯較差，腫瘤邊緣增強患者占比明顯更多(P<0.05)。見表1。

二、復發組與未復發組CT檢查結果比較

復發組與未復發組腫瘤位置和腫瘤直徑對比差異無統計學意義(P>0.05)。與未復發組相比，復發組包膜完整性和腫瘤邊緣光滑情況明顯較差，腫瘤邊緣增強患者占比明顯更多(P<0.05)。見表2。

表2 復發組與未復發組CT檢查結果比較

討 論

肝癌患者在病情發生和發展的過程中，癌細胞會不斷擴散、轉移，致使肝動脈受損，血路受阻，易侵犯微血管腔，臨床稱之為MVI[7]。MVI是腫瘤術后復發和轉移的重要危險因素，伴有MVI的sHCC患者術后復發率約為非MVI患者的4.4倍，因此，評估sHCC患者是否發生MVI十分重要[8]。目前，臨床多以穿刺活檢或術后病理學檢查的方式對sHCC患者MVI進行評估，但穿刺活檢難以全面反映瘤灶情況，且術后病理學檢查信息遲滯，大大限制了術前治療方式的選擇和調整[9]。肝臟腫瘤MVI與病灶本身惡性程度及異質性具有較大聯系，這為利用CT影像學特征判斷sHCC患者MVI提供可能[10]。

本研究中，與非MVI組相比，MVI組包膜完整性和腫瘤邊緣光滑情況明顯較差，腫瘤邊緣增強患者占比明顯較多。與未復發組相比，復發組包膜完整性和腫瘤邊緣光滑情況明顯較差，腫瘤邊緣增強患者占比明顯較多。其原因分析如下：①腫瘤包膜由纖維囊結構、小血管和少許的肝實質組成，可很好地限制腫瘤細胞在肝內侵襲和擴散，腫瘤包膜不完整時，腫瘤侵襲和轉移的阻力變小，癌細胞易擴散至肝臟其他位置，使其成為潛在復發地，發生MVI風險也相對較高[11-12]；②腫瘤邊緣光滑情況與腫瘤異質性具有較大聯系，當腫瘤異質性較大時，瘤灶邊緣呈多結節生長，病灶惡性化和轉移風險較高，而腫瘤血供豐富時，癌細胞浸潤性高，瘤體易呈多結節生長，腫瘤邊緣光滑情況較差[13-14]；③MVI的sHCC腫瘤邊緣存在血管癌栓，可導致門靜脈微小分支阻塞，使得局部門靜脈血流量下降，出現肝動脈代償性灌注，影像學表現為腫瘤邊緣增強[15-16]。

綜上，肝硬化背景下包膜不完整、腫瘤邊緣光滑程度低和腫瘤邊緣增強的sHCC患者發生MVI和術后復發風險較大，臨床應予以關注。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。