原發性皮膚奴卡菌病一例

鄧玲俐 魯青蓮 蔣亞輝 羅 輝 歐陽飛 于春水

遂寧市中心醫院皮膚科，四川遂寧，629000

奴卡菌是一種臨床較罕見的機會性致病菌，多發生在免疫功能低下的患者。原發性皮膚奴卡菌病病情變化快，臨床表現為結節、腫塊，易誤診為結核、非結核分枝桿菌感染、真菌感染等。我科診治一例原發性(淋巴型)皮膚奴卡菌病，現報道如下。

臨床資料患者，男，72歲。因右側手背、前臂結節伴腫痛3天來我科就診。入院前3天患者不明誘因右側手背部皮膚上出現一枚約花生米大紅色結節，中央有白色膿點，伴有紅腫、疼痛不適，到當地某醫院診治，給予切開引流，靜滴頭孢類抗生素3天，不見好轉，皮損逐漸長大，伴較多膿性分泌物及壞死組織，繼而右手背、前臂出現紅腫，右前臂伸側皮膚上出現一枚紅色硬結，伴紅腫熱痛。無咳嗽、咯痰、頭痛、惡心、嘔吐、發熱等癥狀。既往史：否認高血壓、糖尿病、肝炎、結核病史。

體格檢查：系統檢查未見明顯異常。皮膚科查體：右側手背部、前臂紅腫，可見沿淋巴管走形分布的數枚直徑約0.3～2 cm的結節、腫塊，部分結節及腫塊破潰，右側手背部、前臂伸側各見一處直徑約2 cm的圓形潰瘍面，伴有黃白色膿性分泌物及壞死組織，未見硫磺樣顆粒(圖1a、1b)。

圖1 1a、1b:患者右手背部、前臂伸側多枚結節、部分破潰、伴有膿性分泌物

實驗室檢查：血常規示WBC 11.1×109/L；超敏C反應蛋白93.49 mg/L；糖化血紅蛋白Hba1c 6.6%；OGTT試驗示：空腹血糖4.86 mmol/L，餐后1 h血糖12.5 mmol/L，餐后2 h血糖11.3 mmol/L；ANA陰性；艾滋、梅毒、丙肝抗體均為陰性；肝腎功、血脂、PCT未見異常；右側前臂分泌物一般細菌培養示：血平板上可見鑲嵌式生長的干燥、乳白色菌落，表面有褶皺，經涂片和革蘭染色,顯微鏡下形態呈革蘭染色陽性(圖2a)、弱抗酸染色陽性(圖2b)，考慮星形奴卡菌生長。胸片示：左肺下野條索影，考慮肺內纖維灶或胸膜增厚重疊影像。右手背部彩超示：皮下軟組織腫脹，右手背部無回聲區。組織病理學示(右前臂)：表皮缺失，真皮可見大片壞死組織，大量中性粒細胞、淋巴細胞及少許多核巨細胞浸潤(圖3a、3b)。

圖2 2a：革蘭染色：陽性桿菌，細長，呈分枝狀(×400)；2b：弱抗酸染色陽性(×400) 圖3 3a、3b:表皮缺失，真皮可見大片壞死組織，大量中性粒細胞、淋巴細胞及少許多核巨細胞浸潤(HE，×100；×400)

診斷：1.原發性(淋巴型)皮膚奴卡病菌病；2.2型糖尿病。治療：給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉2.5g q12h 靜滴16天，局部清潔換藥，外用夫西地酸乳膏，紅光照射治療。患者右手背部、前臂水腫逐漸消退，結節縮小，潰瘍面逐漸愈合，治療16天后其腫塊基本消退，潰瘍面基本結痂，右前臂伸側見3枚約黃豆大暗紅色小結節(圖4a、4b)，出院后繼續外用夫西地酸乳膏于結節處。出院后10天復診結節完全消退、潰瘍面完全愈合。出院后8個月隨訪，恢復良好，未遺留明顯的瘢痕(圖5)。

圖4 4a、4b:治療16天后右手背部、前臂腫塊、結節消退，潰瘍面基本結痂愈合 圖5 出院后8個月，未遺留明顯的瘢痕

討論奴卡菌廣泛存在于自然界中，是一種革蘭染色及弱抗酸染色陽性的需氧桿菌，共有100余種菌株，有50%的菌株可引起人或動物發病，以巴西奴卡菌及星形奴卡菌多見[1]，還可見于皮疽奴卡菌[2]。奴卡菌是一種機會致病菌，多發生在免疫功能低下、長期使用糖皮質激素及免疫抑制劑、惡性腫瘤、艾滋病、器官移植、糖尿病的患者。

臨床上分為肺奴卡菌病、播散性奴卡菌病和皮膚奴卡菌病3種[3]。原發性皮膚奴卡菌病分為淺表型皮膚奴卡菌病、淋巴型皮膚奴卡菌病及足菌腫[4]，可見于免疫功能正常的人群，多由蟲咬或外傷引起。淋巴型皮膚奴卡菌病初期在接種部位出現潰瘍性丘疹或結節，進一步發展形成延淋巴管走形的多個皮下結節，伴有膿性分泌物，偶見硫磺樣顆粒[5]。注意與下列疾病鑒別:①常見細菌引起的化膿感染:如癤、急性淋巴管炎、蜂窩織炎;②孢子絲菌病[6]。

奴卡菌病的診斷主要依據病原學檢查，細菌培養有奴卡菌生長即可確診，其菌落呈干燥的白色或橘黃色雪花狀，革蘭染色及若抗酸染色陽性，菌體為長絲狀，菌絲常與菌體呈十字交叉[7]。有條件應做分子生物學鑒定，可準確的鑒定到菌種。據梁輝蒼等[2]報道皮疽奴卡菌培養早期菌絲體多，后期菌體裂解為球菌或桿菌，菌落由白色變為黃色，由干燥變濕潤，而星形奴卡菌培養早期多為球菌或桿菌，后期可見豐富的菌絲體。本案例培養出的星形奴卡菌的生長特點及鏡下形態與其報道相似。結合該例患者臨床表現，初發為右側手背部結節，之后發展至沿淋巴管走形的多個結節，并出現潰瘍、膿性分泌物，膿液中未見硫磺顆粒，入院后檢查患者胸片示左肺下野條索影，但患者無咳嗽、咯痰、嘔吐、發熱等表現，考慮為陳舊性纖維灶，不考慮肺部、顱內感染，故診斷為原發性淋巴型皮膚奴卡菌病。但其感染途徑不明確，推測可能為不經意的外傷或昆蟲叮咬后感染所致，該患者為老年男性，既往無基礎疾病史，入院后檢查糖化血紅蛋白偏高，行OGTT試驗明確為2型糖尿病，考慮糖尿病患者抵抗力低下也易致病。糖尿病患者患奴卡菌病常表現為肺奴卡菌病[8，9]，皮膚型奴卡菌病少見。肺奴卡菌病中有三分之一合并有基礎疾病[3]，多見于系統性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病、腎病綜合征和2型糖尿病, 可能與這些疾病應用糖皮質激素或免疫抑制劑有關[9]。

目前認為復方磺胺甲惡唑仍是治療奴卡菌感染的首選藥物[10，11]，可聯合使用阿米卡星、四環素類、β-內酰胺類抗生素[7]：如哌拉西林[10]，對磺胺類藥物過敏可考慮使用氨基糖苷類、頭孢菌素類、碳青酶烯類、喹諾酮類、利奈唑胺等[11]。皮膚奴卡菌病治療可行局部病灶切除、膿腫切開引流、祛除壞死組織、聯合敏感抗生素治療[11]。有文獻報道[12]，口服碘化鉀成功治療巴西奴卡菌引起的皮膚奴卡菌病，如果在抗生素治療皮膚奴卡菌感染效果不佳時，可以考慮口服碘化鉀治療。考慮患者為老年人，磺胺甲惡唑不良反應較大，入院后給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉治療后患者皮損有明顯好轉，且我院無法行藥敏檢測，故繼續給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染，該患者臨床療效確切。