冠脈CTA定量參數與冠心病患者疾病進展和預后的關系

李雷，孫怡咪，劉剛

1.西安市第九醫院CT磁共振科，陜西 西安 710054；

2.新疆醫科大學第五附屬醫院介入室，新疆 烏魯木齊 830011

冠心病是一種缺血性心臟病，是由于冠狀動脈發生粥樣硬化引起血管狹窄或閉塞而導致心肌缺血、缺氧或壞死而發生的心血管疾病[1]。臨床典型的癥狀為胸痛、胸悶、活動后加重，隨著病情的發展，冠狀動脈粥樣硬化程度惡化，使冠狀動脈血管越發狹窄，心臟無法正常泵血，導致心肌損傷和主要心血管不良事件(major adverse cardiac events，MACE)的發生，威脅患者的生命[2-3]。既往研究顯示，冠狀動脈粥樣硬化的斑塊性質變化與冠心病的發展有很大的關系，且冠狀動脈的鈣化積分對冠心病患者的預后有著一定的評估價值[4-5]。我院之前一直采用鈣化積分來對患者的預后進行評估。近年來，冠脈螺旋CT造影(CTA)技術不斷發展，可以對冠狀動脈斑塊的成分、形態和分布情況以及血管得狹窄程度進行檢測和評估，且在尹小花等[6]的研究中提出，可以采用冠狀CTA對斑塊的進展進行觀察，指導臨床治療，以降低MACE的發生率。本研究回顧性分析了我院不同病情程度冠心患者，分析斑塊定量參數與血管狹窄程度的關系以及預測冠心病患者發生MACE的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年7月至2021年7月在西安市第九醫院確診的150例冠心病患者的臨床診治和影像資料。納入標準：(1)符合冠心病診斷標準[7]并行冠狀CTA檢查；(2)冠狀CTA顯示有多支血管狹窄。排除標準：(1)患有其他器質性心血管疾病患者；(2)合并惡性腫瘤患者；(3)在本次檢查前行冠狀動脈血管重建術者。根據患者檢出的病變最嚴重的血管狹窄程度分為輕度狹窄組25例、中度狹窄組58例和重度狹窄組67例。輕度狹窄組患者中男性14例，女性11例，平均年齡(70.54±8.24)歲；中度狹窄組患者中男性35例，女性23例，平均年齡(70.69±8.42)歲；重度狹窄組患者中男性43例，女性24例，平均年齡(71.06±8.36)歲。三組患者的性別和年齡比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理會批準。

1.2 冠狀CTA檢查方法均采用東芝Aquillion ONE CT320排CT機進行掃描，患者在檢查前禁食并檢測心率，保持患者的心率在70次/min左右時的圖像質量較高，當患者的心率較快時，可在檢查前給予患者25 mg美托洛爾緩釋片口服(蘇州俞氏藥業有限公司，國藥準字H20067071)來降低心率，可視患者的情況給予硝酸甘油來進行血管擴張。掃描時，向患者的右肘靜脈進行對比劑(碘海醇350 mgI/mL，國藥準字H20083569，福安藥業集團寧波天衡制藥有限公司)的注射(采用雙流率注射方案：第一期注射流率4～5 mL/s，注射50～60 mL造影劑+16～20 mL生理鹽水，第二期注射流率2.5～3.5 mL/s，注射5～7 mL對比劑+25 mL生理鹽水)，在注射開始后8 s，采用智能追蹤閾值觸發掃描，當升主動脈根部CT值達150 HU預定閾值后觸發掃描，由氣管隆凸向心底掃描。CTA掃描參數：層厚0.5～1.0 mm，視野20 cm×20 cm，管電壓100 kV，管電流380 mAs，準直器寬度320×0.5 mm(160 mm/圈)，球管轉速0.33 s/r。重建每個心動周期相位窗上的橫斷面CT圖像，獲取回旋支、前降支、左主干、右冠狀動脈等的冠狀動脈相關的重建圖像。將重建圖像經后處理技術進行處理后，獲取斑塊相關定量參數，包括總斑塊負荷(包括鈣化與非鈣化斑塊負荷)、動脈阻力指數(RI)、斑塊最小密度等。

1.3 血管狹窄程度評估標準重度狹窄：狹窄程度＞75%；中度狹窄：狹窄程度50%～75%；輕度狹窄：狹窄程度＜50%，與最近的一條無病變的血管進行對比。斑塊負荷=(斑塊體積/血管體積)×100%，RI=病變血管管腔面積/參照血管管腔面積(近端無斑塊處)。斑塊最小密度由CT數據直接獲取。本結果由兩名資深放射科醫師討論所得，在有分歧時，加入另外一名資深的放射科醫師參與討論得出最后的結果。

1.4 觀察指標收集各組患者在住院期間發生MACE情況，并比較發生MACE與未發生MACE患者的斑塊定量參數，分析斑塊定量參數預測MACE發生的價值。

1.5 統計學方法應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計量資料滿足正態分布且方差齊，以均數±標準差(±s)表示，采用兩樣本獨立t檢驗和單因素方差分析比較組間差異，計數資料組間比較采用χ2檢驗，采用Spesrman相關性分析斑塊定量參數與血管狹窄程度的關系，采用ROC曲線面積評價斑塊定量參數預測冠心病患者發生MACE的價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同血管狹窄程度冠心病患者的斑塊定量參數比較輕度狹窄組患者與中度狹窄組患者的總斑塊負荷、RI值均低于重度狹窄組，斑塊最小密度值均高于重度狹窄組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而輕度狹窄組患者的總斑塊負荷、RI值低于中度狹窄組，斑塊最小密度值高于中度狹窄組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同血管狹窄程度冠心病患者的斑塊定量參數比較(±s)

表1 不同血管狹窄程度冠心病患者的斑塊定量參數比較(±s)

注：與輕度狹窄組比較，aP＜0.05，與中度狹窄組比較，bP＜0.05。

組別輕度狹窄組中度狹窄組重度狹窄組F值P值例數25 58 67總斑塊負荷(%)48.69±8.26 53.69±8.58a 69.34±10.21ab 80.714 0.001 RI 0.82±0.16 1.31±0.28a 1.87±0.23ab 251.305 0.001斑塊最小密度值(IU 91.67±8.36 71.52±9.63a 33.56±9.54ab 558.414 0.001)

2.2 斑塊定量參數與血管狹窄程度的相關性總斑塊負荷、RI與血管狹窄程度呈正相關(r=0.344、0.439，P＜0.05)，斑塊最小密度值與血管狹窄程度呈負相關(r=-0.383，P＜0.05)，見表2。

表2 斑塊定量參數與血管狹窄程度的相關性

2.3 不同狹窄程度MACE事件發生率輕度狹窄 組 發 生MACE 9例(36.00%)，中 度 狹 窄 組29例(50.00%)，重度狹窄組54例(80.60%)，MACE事件發生率隨著血管狹窄程度的增加而升高，差異有統計學意義(χ2=20.391，P＜0.01)。

2.4 有無MACE發生冠心病患者的斑塊定量參數比較發生MACE患者的總斑塊負荷、RI值均高于未發生MACE組，斑塊最小密度值低于未發生MACE患者，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 有無MACE發生冠心病患者的斑塊定量參數比較(±s)

表3 有無MACE發生冠心病患者的斑塊定量參數比較(±s)

組別發生MACE未發生MACE t值P值例數92 58總斑塊負荷(%)66.19±9.45 49.25±8.39 7.354 0.001斑塊最小密度值(IU)39.36±10.59 88.69±9.54 18.956 0.001 RI 1.78±0.35 0.96±0.27 1.160 0.001

2.5 斑塊定量參數預測冠心病患者發生MACE的價值采用ROC曲線面積評價斑塊定量參數預測冠心病患者發生MACE的價值，見圖1，結果顯示，總斑塊負荷、RI、斑塊最小密度有預測發生MACE的價值(AUC=0.746、0.776、0.708，P＜0.05)，見表4。

圖1 斑塊定量參數預測冠心病患者發生MACE的價值

表4 斑塊定量各參數水平分析

2.6 典型冠心病患者冠狀CTA動脈重建圖像表現患者，男，65歲，于2020年9月因“突發心絞痛2 h”入院，入院后行冠狀CTA，見圖2和圖3。

圖2 左冠狀動脈前降支血管成像三維重建圖

圖3 左冠狀動脈前降支血管造影曲面重建圖

3 討論

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化而導致血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病[8]。世界衛生組織將冠心病分為5大類，即隱匿性冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和猝死。根據不同的發病特點和治療原則，冠心病主要分為兩大類，慢性冠脈疾病和急性冠狀動脈綜合征，患者的病情多由慢性發展為急性。隨著冠心病影像學的發展，對冠狀動脈的血管狹窄的關注逐漸轉向了對冠狀動脈硬化斑塊的定量，斑塊的形態由穩定向不穩定發展，不穩定斑塊易脫落，發生血栓，導致MACE發生[9]，且有多項研究證明[10-11]，對斑塊的定量測定可以幫助臨床醫師對患者的病情程度及預后進行評估，對指導臨床治療和管理有重大的意義。冠狀動脈血管造影是目前診斷冠心病的金標準，可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，但冠狀動脈造影屬于侵入性的操作，對患者可能會造成一定的傷害，且費用昂貴，重復性不高，臨床使用局限。

近年來，隨著螺旋CT造影技術不斷發展，臨床應用也逐漸廣泛，目前已有多項研究表明[12-14]，冠脈CTA在對血管的狹窄程度和斑塊性質的評估上具有一定的優勢。因此，本研究對在我院住院治療的180例冠心病患者進行回顧性分析，為避免操作時對比劑注射以及CT參數的不同對結果產生影響，本研究選取患者均以同一臺CT機同一參數進行冠脈CTA掃描，且對比劑注射方案均按照中國冠脈CTA掃描技術規范化指南[15]中雙流率注射方案進行操作，圖像呈現較好，根據患者的血管狹窄程度和住院期間是否發生MACE分組進行冠狀CTA斑塊定量參數的比較，分析斑塊定量參數與血管狹窄程度的關系以及預測冠心病患者發生MACE的價值。結果顯示，輕度狹窄組患者與中度狹窄組患者的總斑塊負荷、RI值均低于重度狹窄組，斑塊最小密度值均高于重度狹窄組，輕度狹窄組患者的總斑塊負荷、RI值均低于中度狹窄組，斑塊最小密度值高于中度狹窄組，結果表明，隨著血管狹窄程度的惡化，斑塊各定量參數隨之升高。血管越狹窄，斑塊的負荷越高，動脈阻力指數越高，斑塊的最小密度值越小，且在相關性的分析結果中顯示，總斑塊負荷、RI值與血管狹窄程度呈正相關，斑塊最小密度值與血管狹窄程度呈負相關，說明斑塊的定量參數對患者的疾病發展有一定的評估價值。本研究結論與梁潔等[16]研究結論相似。

本研究結果顯示，MACE的發生率隨著狹窄程度的升高而升高，提示MACE的發生可能與患者血管狹窄程度相關，發生MACE組患者的總斑塊負荷、RI、均高于未發生MACE組，斑塊最小密度值低于未發生MACE組，且在ROC曲線面積評價結果顯示，總斑塊負荷、RI、斑塊最小密度及其聯合檢測有預測發生MACE的價值。陸曉晨等[17]研究中也提到了冠狀動脈斑塊負荷可以作為在再發生不良心血管事件的預測因素，王蒿等[18]研究中也提到，RI、斑塊最小密度值在急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者和穩定性心絞痛患者的比較中，具有較大的差異，而ACS的發生是導致冠心病患者出現不良預后最主要的原因，結合本研究結論，說明，冠狀CTA斑塊定量參數可以對患者的預后評估有一定的臨床價值。

綜上所述，冠狀CTA斑塊定量參數可以評估冠心病患者的疾病發展，對患者的預后有預測的價值。因本研究為回顧性研究，在結果的呈現上有一定局限性，在以后的研究中會擴大樣本量，設計更科學的研究方案，做前瞻性研究。