擇時控溫式中藥熱敷在腰椎間盤突出癥氣滯血瘀證患者護理中的應用*

談曉紅，崔屹，孟曉耘，程鑫，趙利

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）在臨床中屬常見病與多發病，發病率為20%～30%[1]。LDH引起的腰痛、下肢放射痛或伴有麻木等一系列癥狀會影響患者腰部或下肢的活動度、睡眠質量，使患者自理能力下降，甚至喪失勞動能力，給家庭與社會帶來一定的負擔與經濟損失[2]。疼痛是LDH患者最常見的癥狀，因此，緩解疼痛尤為重要。

LDH在中醫學中屬“腰腿痛”“痹證”的范疇，證型主要以氣滯血瘀、寒濕阻絡、濕熱痹阻、肝腎虧虛為主[3]，其中，氣滯血瘀證最常見，占42.25%[4]。美國醫師學會發布的Noninvasive treatments for acute，subacute，and chronic low back pain：A clinical practice guideline from the American college of physicians[5]推薦使用“熱療”治療“大多數急性或亞急性腰痛患者”。中藥熱敷法作為中醫適宜技術中的熱療之一，具有“簡、便、效、廉”等優勢。研究發現，中藥熱療治療LDH患者具有較好臨床效果[6-7]。根據子午流注理論，十二時辰與人體的12條經脈息息相關，而經脈又與人體的五臟六腑相配[8]。根據氣血盛衰的規律，選擇適當時辰治療疾病，可以獲得較佳的療效。以往研究多關注不同給藥途徑及證型的選擇[9-11]，尚未見時辰因素對中藥熱敷作用影響的報道。因此本研究提出“因時施治”“按時給藥”等方法。經過不斷改良，控溫式中藥熱敷適宜技術在臨床上也較為多見，具有溫度恒定及熱度可控的優勢，在傳承發展中利用現代科技元素，使中醫特色護理技術更具先進性與適用性。故本研究將控溫式中藥熱敷與子午流注理論相結合，選擇恰當的時辰應用于LDH氣滯血瘀證患者的護理，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參照《腰椎間盤突出癥》[12]中腰椎間盤突出癥診斷標準，并通過CT或MRI予以明確診斷。參照《中醫病證診斷療效標準》[13]擬定氣滯血瘀證辨證標準：腰腿疼痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，仰俯旋轉受限，痛處拒按。舌質暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。

1.3 排除標準（1）伴有嚴重心、肺、肝、腎及血液系統疾病；（2）有腰椎骨折或合并有椎體脊髓損傷的患者，或者有明顯手術指征者；（3）合并有膝骨關節炎、風濕性關節炎或下肢病變；（4）合并嚴重骨質疏松癥；（5）伴有全身或局部嚴重皮膚病，或其他任何熱敷禁忌證。

1.4 剔除及脫落標準（1）易過敏體質，外敷中藥出現皮膚過敏者；（2）因任何原因而不依從本研究制定的方案。

1.5 研究對象 本研究經醫院倫理委員會審核、批準（批號：2019-700-55-01）。

樣本量估算：以疼痛評分為重點指標，采用估算公式n2=n2=2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2，公式中α和β分別是Ⅰ類和Ⅱ類錯誤概率。本研究采用雙側檢驗，按常規水平取α=0.05，β=0.10。參考陳立恒等[14]的研究結果，經計算每組需要樣本約為48例，考慮20%的脫落率，最終確定本研究的樣本量為116例，每組58例。

（1）隨機分配與隱藏：采用隨機對照的方法，根據隨機對照原則，選取本院骨傷科2019年7—12月符合納入標準LDH氣滯血瘀證住院患者，采用Excel產生的隨機數字表隨機分成試驗組和對照組。研究者根據預期的樣本量，以1∶1的比例平均分為兩組。將各隨機數裝進寫有編號的不透光的信封袋中密封，研究對象根據進入試驗的順序給予對應編號的不透光信封袋，根據其中的數字對號入組。“0”為試驗組（58例），“1”為對照組（58例）。（2）盲法：由于參與本研究的患者均在同一科室，無法避免患者間的沾染，操作者是經過統一培訓并通過考核的護士，盲法并不適用。因此，對研究者、操作者及患者均無法設盲，但在效果評價時則采用盲法評價，評價者不參與整個干預過程，不明確患者具體分組情況。

1.6 干預方法

1.6.1 對照組 采用常規中藥熱敷，在常規治療與護理的基礎上，采用常規中藥熱敷。

蘇佩斯對科學理論問題的研究始于邏輯經驗主義學派向歷史主義學派的轉型期，這便決定了其問題論證的出發點必然是基于對邏輯經驗主義“公認觀點”的批判，但他秉持一種多元論的包容性觀點，并未對其完全加以否定，而是針對其簡單性提出了質問。此外，蘇佩斯基于自身多年來對集合論的研究，把較強的數學元素引入討論中，這使得對理論的闡述在一階邏輯范圍內得以實現。再者，模型作為蘇佩斯科學理論研究中的重要基點，“集合論模型”的構建為直接描述科學理論問題提供了更為深入理論本質的探討。

（1）腰椎間盤突出癥常規治療：

①生活管理：臥床休息，腰圍保護，適當下地活動。②中藥內服：身痛逐瘀湯（秦艽3 g，川芎6 g，桃仁9 g，紅花9 g，甘草6 g，羌活3 g，沒藥6 g，當歸9 g，五靈脂6 g，香附3 g，牛膝9 g，地龍6 g）水煎服，1劑/d。③針灸治療：選取足太陽膀胱經、足少陽膽經腧穴，主要為大腸俞、環跳、委中、承山、夾脊穴、阿是穴。患者取俯臥位，進針后施以小幅度的提插捻轉手法，待出現酸、脹、麻等得氣感后，留針20 min，1次/d。④推拿治療：主要選取足太陽膀胱經、足少陽膽經進行循經推拿，1次/d。

（2）腰椎間盤突出癥常規護理：

①體位的護理：急性期需臥硬板床，嚴禁坐起和下床活動，避免久站久立。翻身時用手扶患者的肩部和髖部進行軸線翻動。②選擇合適的腰圍，并指導其正確使用。③保持正確的腰部姿勢。④病情觀察：觀察患者疼痛、肢體麻木、雙下肢運動、感覺變化及大小便等情況。⑤飲食護理：宜清淡，多飲水，宜多食含纖維豐富的蔬菜和水果，忌煙酒及辛辣刺激性食物，防止便秘。⑥正確指導腰背肌鍛煉，循序漸進，以患者能夠耐受為宜。

（3）中藥熱敷療法：

①藥物。選用我院石氏傷科的協定方[15]。方藥組成：艾葉20 g，北細辛10 g，川桂枝20 g，獨活20 g，杜紅花15 g，羌活20 g，伸筋草20 g，油松節20 g，蘇木20 g，透骨草20 g，香樟木30 g，威靈仙30 g。先將中藥放入砂鍋中，用冷水浸泡20～30 min，水沒過中藥，先用武火將藥液煮沸，再用文火煎煮5～10 min[16]。②儀器。DRF-A1型醫用數字多路電熱敷儀器進行恒定溫度控制。③室內溫濕度。保持室內溫度20～26 ℃，濕度50%～60%。④中藥熱敷部位。腰骶部（L1—S1）。⑤治療時間。臨床日常治療時間（09:00:00—17:00:00）中，除申時（15:00:00—17:00:00）以外的時間，即治療時間為09:00:00—15:00:00；熱敷持續時間30 min，1次/d；根據前期預實驗，恒溫熱敷儀的熱敷溫度設置為45～48 ℃；療程為10～14 d。⑥具體操作方法。操作前：a.評估主要臨床癥狀、過敏史、體質、熱敷部位皮膚情況、心理狀況及合作程度等。b.準備治療盤、熱敷治療儀、中藥煎劑、敷料。c.核對患者信息，向患者解釋治療的相關事項，囑患者取坐位，松開衣物，充分暴露腰部皮膚，注意保暖，保護隱私。操作過程：a.將制備好的中藥煎劑50 mL濕潤敷料（24 cm×28 cm)覆蓋于腰骶部（L1—S1）后，用導熱片（22 cm×26 cm）固定在敷料外。b.患者平臥后開始治療，儀器開機后，選擇治療時間30 min，恒溫熱敷儀起始溫度設置為45 ℃，儀器啟動。c.根據患者對溫度的耐受情況進行調節，以不超過48 ℃為宜，記錄儀器上最終設定的溫度，后續每日以此設定的溫度進行熱敷。操作后：a.用物整理，做好記錄。b.患者宣教，告知患者熱敷部位如果出現不同程度的彌漫性紅斑現象，并在12 h內逐漸消退，則屬于正常現象。如出現皮膚破損、水泡者，及時告知醫務人員予以處理；在中藥熱敷期間，不宜受涼，少食辛辣、海鮮、煙酒等刺激性食物，忌食寒涼性食物；中藥熱敷結束后，注意保暖，建議2 h后方可洗澡。

1.6.2 試驗組 采用擇時中藥熱敷組，在常規治療與護理的基礎上（同對照組），采用基于子午流注理論的擇時控溫式中藥熱敷。（1）治療時間：申時（15:00:00—17:00:00）。（2）材料與方法：藥物、操作均與對照組一致，包括藥物的制備、選擇的儀器、室內溫濕度的要求、熱敷部位、持續時間、溫度的控制、頻次與療程、具體操作方法等。

1.7 觀察指標（1）疼痛：采用視覺疼痛模擬量表（VAS）評價患者主觀疼痛，在干預前后均進行評估。使用一條10 cm的游動標尺，兩端分別為0分和10分。0分為無任何疼痛感覺。該方法在疼痛評估領域中有較好的信效度，能準確地描述急、慢性疼痛的程度[17]。

（2）腰椎功能：采用日本骨科學會制定的下腰痛評分量表（JOA）評定腰椎功能[18]。在干預前后均進行評估。該評分量表共有4個維度，13個條目。4個維度包括主觀癥狀（3個條目）、臨床體征（3個條目）、日常生活動作（7個條目）、膀胱功能。該量表最高為29分，分值越大，表示LDH癥狀越輕；反之，癥狀則越重。該量表通過漢化后使用于臨床，其Cronbach α系數為0.845，分半信度系數為0.852，具有較好的信效度[19]。

（3）安全性指標：中藥熱敷時，觀察與記錄有無皮膚燙傷、熱過敏現象、高溫急性效應等不良反應情況，記錄不良反應癥狀表現、嚴重程度、處理措施與遺留問題等，同時計算不良反應發生率。

1.8 療效標準[17]（1）JOA改善率：改善率=（干預后JOA評分-干預前JOA評分）/（JOA總分-干預前JOA評分）×100%。（2）JOA改善率程度：根據JOA改善率評定，包括痊愈（改善率=100%）、顯效（60%≤改善率＜100%%）、有效（25%≤改善率＜60%）、無效（改善率＜25%）。（3）總有效率=[（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數]×100%。

1.9 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計量資料符合正態分布或近似正態分布采用“均數±標準差”（）表示，不符合正態分布則采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示。符合正態分布與方差齊性，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用兩配對樣本t檢驗。不符合正態分布與方差齊性，組間比較則采用非參數Mann-Whitney U檢驗，組內比較采用非參數檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用非參數Mann-Whitney U檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 兩組人口學特征（性別、年齡、BMI、文化程度）、疾病相關資料（住院時間、病變部位、疼痛部位、下肢疼痛麻木癥狀、過敏史、診療情況）及環境溫度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者疼痛評分比較 兩組患者干預前VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；兩組患者干預后VAS評分均降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），且試驗組患者干預后VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組患者疼痛療效指數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者VAS 評分及疼痛療效指數比較（）

表2 兩組患者VAS 評分及疼痛療效指數比較（）

注：采用尼莫地平法，疼痛療效指數=（干預后VAS評分-干預前VAS評分）/干預前VAS評分

2.3 兩組患者JOA評分比較 兩組患者干預前JOA評分總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；與干預前比較，兩組患者干預后JOA評分總分、主觀癥狀評分、臨床體征評分、日常生活動作評分均升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預后兩組比較，試驗組患者JOA評分總分、主觀癥狀評分、日常生活動作評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者干預前后臨床體征與膀胱功能評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（見表3～4）

表3 兩組患者JOA 評分總分比較（，分）

表3 兩組患者JOA 評分總分比較（，分）

表4 兩組患者JOA 評分各維度評分比較（分）

2.4 兩組患者療效比較 試驗組患者JOA改善率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；試驗組總有效率為98.28%（57/58），對照組總有效率為89.66%（52/58）；兩組患者JOA改善率程度、總有效率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（見表5）

表5 兩組患者療效比較

2.5 不良反應 試驗組1例患者出現心慌、心動過速，予以下調溫度后，不適癥狀逐漸消失；對照組1例患者出現心慌、心動過速，1例患者出現煩躁，予以下調溫度后，不適癥狀逐漸消失。本研究中116例患者均未發生燙傷等嚴重的皮膚不良反應。兩組患者不良反應比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（見表6）

表6 兩組患者不良反應比較 [例（%）]

3 討論

LDH是骨傷科常見的椎間盤退行性疾病，臨床上多以腰痛、下肢放射痛或伴有肢體麻木為主要癥狀[20]。《諸病源候論·腰腿疼痛候》曰：“勞傷則腎虛，虛則受于風冷”；《丹溪心法·腰痛》曰：“腎氣一虛，凡沖寒受濕、傷冷蓄熱、血澀氣滯、水積墮傷與失志作勞，種種腰疼疊見而層出矣”；《景岳全書·腰痛》曰：“跌撲傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也”。腰腿痛常因風寒濕邪、外傷或腰部受損等，致經絡阻塞，經絡不通，氣滯血瘀，氣血運行失調，“不通則痛”，從而引起腰腿痛[21]。由此可見，瘀血痹阻經脈是腰腿痛主要的發病機制，因此治療以行氣活血止痛為目的，正所謂“通則不痛”。中藥熱敷以中醫基礎理論為指導，利用熱療與藥物相結合的方式使藥物直達病灶，以達到祛濕除寒、疏通經絡、活血止痛的目的。石氏傷科的中藥外用協定方具有溫經散寒、活血化瘀、舒筋通絡、理氣止痛等功效。方中艾葉、北細辛、川桂枝、羌活、獨活、杜紅花為君藥，均性溫、熱，味辛，歸經分達五臟，溫經散寒、祛風除濕、活血化瘀之效強，可執掌全局、斬斷病機，舒緩疼痛；伸筋草、透骨草、威靈仙為臣藥，性溫，味辛，以歸肝經為主，增強君藥祛風除濕的作用，同時可舒筋活絡，改善肢體活動受限之困；蘇木、香樟木，味辛，入肝、脾經，消腫止痛之力較勝，可輔佐君臣之藥奏效；油松節為使藥，性溫，味苦、辛，歸肝、腎經，芳香通透，通絡止痛，可引諸藥至腰腎之間，直中病所。LDH多由外感風寒濕邪或氣血瘀滯所致，故多用性溫、味辛、歸肝經之藥治療。首先，本方以溫性藥物為主，尤善化解風寒濕邪。其次，方中辛味藥占多數，辛能散、能行，具有發散、行氣、行血的作用，既可助溫性藥疏散寒濕，又可活血化瘀、舒筋通絡。再者，組方之藥，以歸肝經為主。肝主疏泄，條暢全身氣機，使臟腑經絡之氣運行通暢無阻，氣行則血行。肝在體合筋，筋依賴肝血的濡養，肝血充足則筋力強健，運動靈活。歸肝經中藥可疏肝理氣，行氣和血止痛，故使用最多。此外，腎主藏精，精能生髓，髓居骨中，骨賴髓以充養，腎經充足，則髓化生有源，骨骼得以髓的充分滋養而堅固有力，若腎精虛少，化源不足，不能營養骨骼，則骨骼會脆弱無力。方中歸腎經藥具有補腎溫陽、強健腰膝、固精止遺等功效[22]。鄧華萍等[15]研究表明，此協定方中藥熏蒸治療LDH急性期患者有較好療效。根據子午流注理論，每日十二個時辰對應十二地支，與人體十二臟腑的氣血運行結合，在十二個時辰之中，人體的氣血首尾相銜循環流注，盛衰開合均有時間節奏、時相特性[23]。其理論基礎與2017年獲得諾貝爾獎的晝夜節律“生物鐘”的理念不謀而合，因此更加印證了子午流注理論是具有科學理論基礎的學說。

由神經根炎癥或壓迫引起的疼痛是LDH最主要的癥狀，也是影響生活質量的主要癥狀。本研究結果顯示，兩種干預方法均能改善LDH氣滯血瘀證患者的疼痛，而試驗組緩解疼痛的效果更為明顯。氣血運行不暢引起氣滯血瘀，繼而導致“不通則痛”，而中藥熱敷具有疏通經絡、活血化瘀、調節臟腑的功效，可發揮“通則不痛”的治療效果[24]。根據《黃帝內經》中的“天人合一，天人相應”理論，人體經脈氣血會隨不同時辰而發生盛衰變化，因此擇時中藥熱敷在常規中藥熱敷基礎上根據子午流注理論選擇申時熱敷。本研究取足太陽膀胱經主令時間申時（15:00:00—17:00:00）進行治療，一方面是由于LDH主要癥狀腰腿疼痛與足太陽膀胱經的經脈循行路線和膀胱經病變癥狀的描述基本吻合[25]。另一方面LDH的發病機制中腎精不足為根本原因，腎與膀胱互為表里，在膀胱經旺盛時間施治能補益腎精，濡養筋骨，推動氣血運行，使得經絡調達，以此達到緩解腰腿痛目的。因此本研究兩種干預方法均能減輕患者疼痛，但試驗組的療效更佳。黃裕等[26]采用子午流注腕踝針結合循經刮痧對LDH患者實施干預，選擇申時（15:00:00—17:00:00）為治療時間。結果顯示子午流注腕踝針結合循經刮痧可有效緩解LDH患者疼痛。該研究也證實了根據子午流注理論，選擇適當時間治療疾病，可以獲得更好地療效。

除了疼痛癥狀外，LDH患者的步態、感覺功能、日常生活動作、腰椎功能也受到影響。根據JOA各維度評分分析，擇時中藥熱敷能更加有效地改善LDH患者的主觀癥狀與日常生活動作，但未改善臨床體征與膀胱功能。分析其原因可能是JOA評分量表中主觀癥狀這一維度的評分主要包含腰痛、下肢痛及麻木和步行能力（步行時痛、麻、乏力）這3方面，主要是對患者疼痛情況的評估，而疼痛往往會影響患者的日常活動。試驗組患者緩解疼痛療效優于對照組，因此，主觀癥狀和日常生活動作方面也顯示出了差異性；臨床體征與膀胱功能障礙的原因主要在于腰椎間盤突出導致神經受壓損傷，而修復神經最優的時間段為3～6個月，而兩種干預方式均為中藥熱敷，短期內不同時辰的干預對感覺或運動神經方面的效果均不明顯。本研究結果顯示，試驗組患者JOA改善率高于對照組（P＜0.01），提示擇時中藥熱敷對腰椎功能改善程度優于常規中藥熱敷。由于申時是經脈氣血流注足太陽膀胱經之時，膀胱經氣血最為旺盛，此時干預能夠最大限度發揮腧穴的功能，提高治療效果。

4 小結與展望

擇時中藥熱敷與常規中藥熱敷結合常規治療均能有效緩解LDH氣滯血瘀證患者的疼痛，提高患者日常活動能力，改善腰椎功能，但前者干預效果優于后者。在遵循中醫經絡腧穴理論和辨證施治原則的基礎上，以子午流注理論指導中藥熱敷的實踐應用，更能有效緩解LDH氣滯血瘀證患者的疼痛，從而改善腰椎功能，增強控溫式中藥熱敷治療LDH氣滯血瘀證的臨床效果。子午流注理論是一種關于十二經脈氣血流注盛衰規律的學說，從時間角度來認識人體生命現象和規律。將子午流注理論運用在中藥熱敷適宜技術中，有利于最大化發揮其藥效。

但本研究還存在以下不足：（1）本研究只納入了一所綜合醫院骨傷科住院患者，未進行多中心、大樣本的隨機對照研究。因此，后續可開展多中心、大樣本的研究，進一步驗證其有效性。（2）本研究只進行了10～14 d短期效果的觀察，未進行后期隨訪，未評估遠期效果。因此，后續可深入研究子午流注理論中藥熱敷治療LDH氣滯血瘀證的遠期療效，以期為完善控溫式中藥熱敷的實施方案提供依據。