基于血與火的關(guān)系探討調(diào)火治血法治療惡性腫瘤*

羅鉞，黃蓉，王璐瑤，張培彤

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

惡性腫瘤仍然是難以攻克的重大疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年全球新發(fā)癌癥約1 929萬例，癌癥死亡約996萬例[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，惡性腫瘤是細(xì)胞異常快速增殖的結(jié)果，且可發(fā)生擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，惡性腫瘤是內(nèi)、外因素影響，正不勝邪導(dǎo)致氣、痰、瘀、毒交結(jié)而形成的有形質(zhì)[2]。中醫(yī)藥防治癌癥在治未病干預(yù)、控制腫瘤進(jìn)展、提高療效、提高生存質(zhì)量、減輕治療相關(guān)不良反應(yīng)等方面有獨(dú)特且明顯的優(yōu)勢[3]。血與火的相互作用變化與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展有明顯關(guān)聯(lián)，血瘀貫穿了腫瘤成形和進(jìn)展的過程，火衰為腫瘤生長提供了陽虛氣化不及、陰物易成的環(huán)境，火亢則促使腫瘤妄生妄行。血和火兩者的密切關(guān)系與腫瘤病程的轉(zhuǎn)變密切相關(guān)。惡性腫瘤的治療可根據(jù)患者不同情況通過益火、清火、引火、化瘀等調(diào)火治血法控制惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。

1 血與火的生理、病理關(guān)系

在生理、病理的情況下，血與火的盛衰虛實(shí)變化往往相互影響，既可相互化生、制約，又可相互損傷、牽動。

1.1 相互化生、制約 互根互用、對立制約屬于陰陽的基本關(guān)系。火為陽、血為陰，在生理狀態(tài)下，血與火可互生互制。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便用取類比象的方法將“血”引入“火”的系統(tǒng)概念中，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》[4]云：“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血”。心主血脈，五行屬火，心火化赤為血，可見血火攜行。火與血的關(guān)系也體現(xiàn)在人生長之初。陳言在《三因極一病證方論·君火論》[5]中說：“至于君火，乃二氣之本源，萬物之所資始。人之初生，必投生于父精母血之中而成形。”唐宗海在《血證論·陰陽水火氣血論》[6]中說：“水即化氣，火即化血”，“火為陽而生血之陰，即賴陰血以養(yǎng)火，故火不上炎”，“血下注于血海之中，心火隨之下濟(jì)，故血盛而火不亢烈”，對血火關(guān)系理論發(fā)展有重要推進(jìn)作用。火與血有著陰陽維系、互生互制的密切關(guān)系。火與血不亢不衰，循陰陽平和之道，則溫煦滋養(yǎng)、行達(dá)周身。

1.2 相互損傷、牽動 陰陽性質(zhì)偏盛或偏衰，都會出現(xiàn)病理狀態(tài)。在病理狀態(tài)下，火與血可互損互牽。唐宗海認(rèn)為“火病即血病，血病即火病”，火病可致血病，血病可致火病。這種病理狀態(tài)主要分為兩個(gè)方面，其一為雙方皆偏盛或偏衰，其二為一方偏盛、另一方偏衰。血、火皆偏盛時(shí)，火亢可入血分致血熱，血熱隨火妄行、不循血道。《景岳全書·血證》[7]曰：“血本陰精，不宜動也……蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行。”火亢致血熱郁積加之煎熬血液則瘀血內(nèi)生，同時(shí)瘀血亦可郁滯日久而化火。若血、火皆偏衰，火衰陽虛，則陽損及陰，陰血無以化生出現(xiàn)血虛；血虛陰虧，則陰損及陽，火無所載，從而出現(xiàn)火衰。

若血、火盛衰不一，火衰可致血瘀，陽虛之時(shí)寒易客居，可使局部血凝而使瘀血內(nèi)生，如王清任在《醫(yī)林改錯》中[8]所言：“血受寒則凝結(jié)成塊”。火亢日久耗氣傷津致血虛，如李杲在《內(nèi)外傷辨惑論》[9]中所言：“脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大虧，榮氣不營，陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬，血?dú)馊諟p”。脾虛而生陰火，此火盛而伏于血中，可耗傷氣血，血虛可使陽無所附而陽盛火動。

2 血與火的關(guān)系變化在惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展中的表現(xiàn)

2.1 血與火的盛衰虛實(shí)變化 血與火的盛衰虛實(shí)變化貫穿了惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程。血的變化主要為血瘀，火的變化主要為整體火衰、局部火亢。

2.1.1 血瘀 唐宗海在《血證論》[6]中言：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕。”血瘀是貫穿惡性腫瘤發(fā)展過程的重要因素[10]。腫瘤亦為“血肉有情之形”，在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中血的變化多為血瘀。筆者認(rèn)為主要體現(xiàn)在3個(gè)方面：一從腫瘤局部考慮，異常瘤體主要為聚集的有形病理產(chǎn)物，在水液則為濕為痰，在血則為瘀（血）；二從腫瘤周圍環(huán)境考慮，缺氧是腫瘤微環(huán)境的一大特點(diǎn)，而“血瘀”的病理生理本質(zhì)便是氧供障礙[11]；三從機(jī)體整體考慮，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[12]中認(rèn)為“久病血瘀”，惡性腫瘤患者往往患病日久、臟腑功能受損，故體內(nèi)易生瘀血。血液高凝狀態(tài)與血瘀高度相關(guān)，惡性腫瘤患者普遍有血液高凝傾向，并且在穩(wěn)定期發(fā)展至轉(zhuǎn)移期時(shí)，血小板計(jì)數(shù)會呈明顯升高的趨勢[13-16]。

2.1.2 整體火衰、局部火亢 惡性腫瘤的總病機(jī)是“整體為虛，瘤部為實(shí)”[17]。就火的變化而言，張景岳認(rèn)為“火得其正，即為陽氣，此火之不可無，亦不可衰，衰則陽氣之虛也。火失其正，是以邪熱，此火之不可有”[7]。腫瘤患者表現(xiàn)出了機(jī)體整體生理之火衰，瘤體局部病理之火亢。對于機(jī)體整體火衰陽虛，現(xiàn)代臨床研究認(rèn)為陽虛體質(zhì)人群更易罹患腫瘤[18]，且陽虛質(zhì)人群免疫功能相關(guān)基因表達(dá)下調(diào)[19]。陽不及則陰易成，且“邪之所湊，其氣必虛”[4]，陽氣不充、正氣不足則易患腫瘤。對于腫瘤局部火亢，火本為生命活動的動力，由于瘤體為異變而成，其內(nèi)在增殖失控的動力便為失常之妄火。朱丹溪認(rèn)為“火起于妄，變化莫測”[20]。妄火為不安本位之火，有肆意亂竄、升降乖戾的特點(diǎn)[21]，其帶動了瘤體的妄生妄行（增殖、浸潤、轉(zhuǎn)移等），且此妄火亦具耗氣之性，能加重腫瘤微環(huán)境的乏氧狀態(tài)。

2.2 血與火的相互作用變化 血與火的相互作用變化可導(dǎo)致腫瘤發(fā)生發(fā)展。火衰血瘀促進(jìn)腫瘤發(fā)生，火亢血瘀促使腫瘤發(fā)展。

2.2.1 火衰血瘀 惡性腫瘤的發(fā)生階段病機(jī)主要以火衰血瘀為主。腫瘤在古代醫(yī)書中被稱為“瘤”“癥瘕”“積聚”等。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)分析了歷代文獻(xiàn)中有關(guān)癥瘕、積聚辨證論治的條目1 206條，發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)家認(rèn)為癥瘕、積聚的主要病因病機(jī)為臟腑虧損、陽氣虛衰，寒邪、瘀血等病邪內(nèi)結(jié)，在治法上更注重散寒化瘀，溫補(bǔ)消積[22]。王清任云：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也。”[8]此可通過《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“陽化氣，陰成形”的理論來詮釋腫瘤發(fā)生的病機(jī)特點(diǎn)。機(jī)體陽虛火衰，化氣不足可致瘤體之陰（瘀、痰等）過度成形或復(fù)發(fā)（再形成），而機(jī)體陽氣虧虛之處，血瘀阻絡(luò)更甚。因正氣不足、脈絡(luò)不通，瘤體更易轉(zhuǎn)移后停滯于此，從而種植成形。

火衰血瘀促使腫瘤發(fā)生的過程分為2個(gè)方面：一方面是火衰導(dǎo)致血瘀。血于脈中流動濡養(yǎng)周身，由于火虛動力不足、陽虛氣化不及，致寒邪易侵、新血無法化生，使有形之陰血停滯成瘀。另一方面為血瘀加重火衰。血能載氣，血瘀阻絡(luò)后氣機(jī)不暢、脈絡(luò)不通、陽氣不達(dá)，血虛無以載陽，加劇了火衰，導(dǎo)致生理之火流走不利、虧虛于內(nèi)，不能行使化生氣血、布散溫煦的功能，導(dǎo)致體內(nèi)的痰濁、毒邪等“產(chǎn)物”難以運(yùn)化排出。

2.2.2 火亢血瘀 惡性腫瘤發(fā)展階段病機(jī)主要以火亢血瘀為主。妄火亢于內(nèi)，使瘤體具有攻竄流走之勢，致使帶有癌毒之血不循常道、局部瘀血阻滯，鼓動瘤體妄行發(fā)展。腫瘤血管生成與血、火相關(guān)。陽氣是體內(nèi)能量代謝的主導(dǎo)。有研究表明，能量代謝產(chǎn)物腺苷可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，促進(jìn)新毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)的形成[23]，陽過盛（火亢）可促使腫瘤血絡(luò)異常增生。腫瘤血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常（相互交錯、分支增多等），局部血流或紊亂或停滯，導(dǎo)致腫瘤微環(huán)境異常（如缺氧），進(jìn)一步促進(jìn)其異常增生，最終加劇腫瘤的進(jìn)展、轉(zhuǎn)移[24-25]。

火亢血瘀促使腫瘤發(fā)展的過程分為2個(gè)方面：一方面是火亢導(dǎo)致的血瘀，如何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗穂26]中說：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀”。血本流于脈中，然火亢致血熱，煉灼陰血致瘀血內(nèi)生，甚則使血不循其道，繼生血絡(luò)供養(yǎng)于腫瘤局部、轉(zhuǎn)移處，促使腫瘤局部的生長和轉(zhuǎn)移。另一方面為血瘀加重火亢。張秉成述“血瘀之處，必有伏陽”[27]，朱丹溪述“氣有余便是火”[20]。陰血瘀滯或阻塞，導(dǎo)致陽氣失于通達(dá)流轉(zhuǎn)，陽郁于內(nèi)繼而化火，火邪亢盛而妄行，加劇了惡性腫瘤的增長、傳舍及流注。

3 調(diào)火治血法

根據(jù)血與火在惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展中的盛衰虛實(shí)變化，筆者提出“調(diào)火治血法”治療惡性腫瘤，即以益火活血控制腫瘤的發(fā)生，以清火活血、引火活血控制腫瘤的發(fā)展。

3.1 益火活血 火衰血瘀可導(dǎo)致腫瘤形成，此過程是腫瘤發(fā)生的基本因素。“益火之源，以消陰翳”，在治療上應(yīng)注重益火活血，以助陽化瘀改善火衰血瘀的機(jī)體環(huán)境，控制腫瘤的發(fā)生。

益火活血治法主要分為2個(gè)階段：（1）腫瘤的早期階段。早期患者在術(shù)后、多次放化療后易陽氣耗損、血瘀內(nèi)阻，陽虛血瘀環(huán)境可導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移灶易種植、易成形局部復(fù)發(fā)（再形成）情況。《素問·生氣通天論篇》[4]中言：“凡陰陽之要，陽密乃固……因而和之，是謂圣度”，故需陰陽、血火合而調(diào)之。早期腫瘤的病機(jī)相對于中晚期較簡單，臨床辨治時(shí)陽虛重則側(cè)重益火，血瘀重則側(cè)重活血。（2）腫瘤的中晚期階段。中晚期患者因久病耗損或接受了多階段的治療，往往陽氣虧虛且多伴有血瘀證，治療上不僅須改善患者生活質(zhì)量，還須預(yù)防新病灶的形成。中晚期患者正氣相對不充，瘀血阻絡(luò)日久，治療須側(cè)重“益火”扶正以助陽除陰。王清任在《醫(yī)林改錯》中所使用的活血化瘀藥物中，四氣頻率最高的為溫性[28]，正如《血證論》[6]中所言：“溫經(jīng)湯以溫藥去瘀，乃能治積久之瘀”。臨床應(yīng)用中也有所佐證，如王沛在辨治惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛時(shí)，強(qiáng)調(diào)采用“溫陽攻毒化瘀”的治療原則[29]。陳玉卿等[30]治療素體陽虛或因各種抗腫瘤治療導(dǎo)致的陽虛患者時(shí)，用溫陽散寒、通絡(luò)化瘀之法，療效甚佳。臨床上除了同用益火溫陽類藥和活血化瘀類藥，還可使用性溫的活血藥，如當(dāng)歸、五靈脂、乳香等。

3.2 清火活血、引火活血 火亢血瘀可導(dǎo)致腫瘤的發(fā)展，為腫瘤發(fā)展的促發(fā)因素。治療上應(yīng)注重清火活血、引火活血，以寧火化瘀改善火亢血瘀的局部狀態(tài)，控制腫瘤的發(fā)展。治療根據(jù)病理之火的虛實(shí)不同分為2種情況：

一為實(shí)火，可因血瘀、痰濁凝滯郁而化火，也可為內(nèi)生火邪和局部痰瘀搏結(jié)導(dǎo)致，此時(shí)須清火活血。《素問·生氣通天論篇》[4]言：“陽強(qiáng)不能密，陰氣乃絕。”故火亢可使血耗而化瘀或瘀血外泄。在腫瘤局部明顯進(jìn)展時(shí)，血、火皆盛，應(yīng)注重清火活血，若患者體質(zhì)較弱或處于中晚期，須注重扶正兼以清火活血。馬力天等[31]發(fā)現(xiàn)由赤芍、牡丹皮、黃芩等組成的涼血活血方能夠抑制宮頸癌SiHa細(xì)胞的增殖、促進(jìn)其凋亡。清火活血臨床用藥以黃連、黃芩等清火藥合桃仁、紅花等活血藥，或是用清火活血藥（八月札、紫草等）為主。根據(jù)火和血的特性，火亢血瘀日久還可導(dǎo)致正氣耗傷、新血不生，勢必會加重病情，故治療還須兼以益氣、滋陰。

二為虛火，由于脾腎不足，樞機(jī)失司，土不伏火，水不濟(jì)火，致離位之火不能歸位。腫瘤患者素體脾腎虧虛，或久病耗損，經(jīng)過多階段治療后傷及脾腎，從而產(chǎn)生虛火。《傅青主女科》[32]述：“以熱招熱，同氣相求”，離位之火可與瘀血郁滯所生火邪相合致火亢，脾腎愈虛則火愈甚。虛火為臟腑不守位之陽，在治療上不可清散，應(yīng)引火歸元使陽守位，亦使血不受擾，從而防止腫瘤的進(jìn)展。在臨證時(shí)，除了可使用治療虛陽浮越的潛陽封髓丹加減，還可將引火歸元類藥（如肉桂、白芥子）配活血化瘀類藥（如丹參、赤芍），再兼用補(bǔ)脾益腎類藥（如山藥、山萸肉），以補(bǔ)益脾腎、引降虛火，標(biāo)本兼治以求效達(dá)。

3.3 放化療期間清火、引火、活血 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射治療所采用的放射線為“火毒”之邪，部分化學(xué)治療藥亦屬熱（火）毒之品。《重訂廣溫?zé)嵴摗穂26]言：“毒熱熾盛，蔽其氣，凝其血。”火亢致瘀血形成或加重血瘀狀態(tài)時(shí)，治療上應(yīng)注重清實(shí)火、引虛火、活瘀血以改善癥狀。（1）清實(shí)火、活瘀血：腫瘤患者接受放射治療及部分化學(xué)治療時(shí)，火熱毒邪使體內(nèi)熱盛、瘀血內(nèi)阻，故需清實(shí)火、活瘀血。如小細(xì)胞肺癌患者在放射治療期間注重使用清火活血法（金銀花、連翹、丹參、牡丹皮等），能明顯改善相關(guān)癥狀[33]。（2）引虛火、活瘀血：患者經(jīng)過多次放射治療及化學(xué)治療后可傷及脾腎，致虛火上浮、瘀血易生，治療上應(yīng)引虛火、活瘀血。有研究顯示加味潛陽封髓丹治療惡性腫瘤患者放射治療及化學(xué)治療后口腔潰瘍臨床療效確切[34]。此外還可應(yīng)用引火湯、地黃飲子、烏梅丸等引火類方劑合蘇木、雞血藤等活血藥治療。（3）清實(shí)火、引虛火、活瘀血三法結(jié)合：外來火邪侵襲可搏結(jié)內(nèi)火（實(shí)火或虛火）使火愈亢、瘀愈重。此時(shí)可三法合用并根據(jù)具體情況有所側(cè)重。若日久火亢傷陰、瘀久血不生，還須兼用滋陰藥（如麥冬、生地黃等）。

4 病案舉隅

患者，男，57歲，2021年5月10日就診，主訴：干咳1年余。2020年3月29日患者因咳嗽于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查胸部CT示左肺上葉占位，局部穿刺病理示：小細(xì)胞癌。完善相關(guān)檢查示左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2020年4—9月行6個(gè)周期化學(xué)治療（依托泊苷+順鉑），目前口服靶向藥（安羅替尼）治療。刻下癥見：干咳，咽痛，口干口苦，納可，眠差，小便黃，大便黏。舌紫暗苔薄黃，舌下絡(luò)脈粗，脈沉數(shù)。既往史：既往體健，否認(rèn)過敏史。個(gè)人史：吸煙史30年余，每日約20支，已戒煙7個(gè)月；飲酒史20年，每月飲高度白酒約150 mL，已戒酒3年；平素脾氣急躁。西醫(yī)診斷：左肺上葉癌，小細(xì)胞癌局限期，T2aN2M0，Ⅲa期。中醫(yī)診斷：肺癌。辨證：瘀熱互結(jié)證。治法：清熱散結(jié)，活血化瘀。處方：金銀花12 g，野菊花g，黃連6 g，黃芩6 g，白花蛇舌草30 g，牡丹皮15 g，丹參15 g，蘇木10 g，雞血藤15 g，生地黃10 g，五味子6 g，生甘草10 g，生黃芪30 g，生薏苡仁10 g，砂仁6 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

2診：2021年6月12日，干咳、咽痛、口干口苦較前緩解，氣短，納可，眠差，小便黃，大便不成形。舌紫暗苔薄黃，舌下絡(luò)脈粗，脈沉數(shù)。前方生黃芪改60 g，加炮姜15 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

3診：2021年7月12日，干咳較前明顯緩解，無咽痛、口干，偶有氣短、口苦，納可，眠稍差，二便調(diào)。舌紫暗苔薄白，舌下絡(luò)脈粗，脈沉數(shù)。前方減金銀花、野菊花。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

患者至今（2021年11月3日）仍于門診定期隨診，前方隨證加減，癥狀較前明顯改善，且近期復(fù)查未見明顯進(jìn)展。

按語：此患者為中年男性，平素嗜煙酒，傷及肺、脾，加之情緒易激動，氣機(jī)失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，體內(nèi)痰濕瘀阻，從而郁滯化火，瘀熱互結(jié)，而患者經(jīng)化學(xué)治療、靶向治療后加重了火亢血瘀，據(jù)癥舌脈，辨為瘀熱互結(jié)，治以清熱活血。同時(shí)還需考慮癌毒、火亢、血瘀所致的耗氣傷陰，故加以益氣滋陰。火蒸于中上焦，故予金銀花、野菊花清上焦之火，黃連、黃芩解中焦之熱；瘀血內(nèi)阻，故予牡丹皮、丹參、蘇木、雞血藤活血祛瘀；再予白花蛇舌草清熱解毒抗癌，生薏苡仁健脾祛濕；氣陰內(nèi)傷，故予黃芪益氣扶正，生地黃、五味子、生甘草養(yǎng)陰；砂仁意在反佐，一者防涼遏之弊，二者其通三焦以助濕祛瘀散。2診時(shí)根據(jù)患者大便不成形的情況，加炮姜以防治寒藥折傷中陽而大便稀溏。從血和火關(guān)系考慮，患者表現(xiàn)為火亢血瘀，故全方從清火活血的治療思路入手，兼用扶正抗癌、益氣養(yǎng)陰、健脾祛濕等治法以改善癥狀、控制病情，臨床療效佳。

5 結(jié)語

火衰血瘀可促進(jìn)腫瘤發(fā)生，火亢血瘀可促使腫瘤發(fā)展，火之衰亢與血瘀的相互作用影響了腫瘤患者病程的變化。因此腫瘤治療應(yīng)注重包括益火、清火、引火兼化瘀在內(nèi)的調(diào)火治血法的應(yīng)用。今后可在以下幾個(gè)方面進(jìn)行深入探究：（1）結(jié)合“治未病”理論，探討血與火關(guān)系變化在腫瘤不同發(fā)展階段（癌前病變、原位癌、患病早期、中晚期等）的不同表現(xiàn)；（2）探討調(diào)火治血法配合西醫(yī)療法治療腫瘤的相關(guān)機(jī)制；（3）結(jié)合清熱、溫陽、化瘀中藥可調(diào)控新型細(xì)胞死亡方式——細(xì)胞焦亡、鐵死亡[35-36]的進(jìn)展，繼續(xù)深入相關(guān)研究。