醫(yī)學教育中文化能力培養(yǎng)的研究現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢
——基于CiteSpace的可視化分析

吳 昊 韓 葉

(海軍軍醫(yī)大學國際軍事醫(yī)學交流中心,上海 200433)

習近平總書記在2021年5月的全球健康峰會講話中呼吁二十國集團應(yīng)著力提高應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力和水平,共同推動構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體。為了實現(xiàn)這一目標,健康領(lǐng)域下醫(yī)護人員的文化能力培養(yǎng)愈發(fā)重要。醫(yī)學教育中的文化能力,有時也被譯為“文化勝任力”,包括“意識”“態(tài)度”和“技能”,指在醫(yī)療過程中,醫(yī)護人員對來自不同文化的患者所持的醫(yī)療信仰、價值觀、文化常識和禁忌、醫(yī)療差距等方面的意識和態(tài)度,以及跨文化病患溝通能力。西方國家在該領(lǐng)域的研究起步較早,理論體系較為成熟,而我國研究者在近些年才開始認識到醫(yī)學文化能力培養(yǎng)的重要性并逐步展開研究。筆者于2021年7月1日對從Web of Science檢索到的1992年1月-2021年6月醫(yī)學文化能力培養(yǎng)領(lǐng)域的文獻資料進行篩選并使用 CiteSpace 軟件進行了可視化分析。本文詳細分析了該領(lǐng)域的發(fā)文時間特征、作者信息、研究機構(gòu)信息、高被引文章,并使用關(guān)鍵詞頻次、關(guān)鍵詞聚類、關(guān)鍵詞時區(qū)圖、關(guān)鍵詞突現(xiàn)等方法對過去近30年的研究趨勢做了詳細分析。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

研究對象是Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫收錄的以“cultur* competen* (Topic) and medic* (Topic) and education (Topic)”為檢索條件,文獻類型為論文,語種為英文的文獻,因為1992年是以上關(guān)鍵詞首次出現(xiàn)的年份,故將時間范圍定為1992年1月1日-2021年6月30日。為提升研究數(shù)據(jù)的準確性,筆者詳細閱讀了所有文獻的題目、摘要和關(guān)鍵詞,并剔除了無關(guān)文章,最終獲得1 521篇文獻。

1.2 研究方法

本研究使用可視化分析軟件CiteSpace(5.8.R1版本)[1]作為主要的文獻計量分析工具。CiteSpace可以幫助研究者對其所研究的領(lǐng)域進行全面、系統(tǒng)地回顧,將成千上萬個看似游離的細節(jié)“組織”起來并使用獨特的視覺表現(xiàn)形式展示給研究者。筆者首先將全部的1 521條文獻數(shù)據(jù)導入CiteSpace,然后設(shè)定“Time Slicing(時間切片)”為1年(從1992年1月-2021年6月),其他設(shè)置保持系統(tǒng)默認參數(shù)。計量分析的類型包括作者共現(xiàn)、研究機構(gòu)共現(xiàn)和關(guān)鍵詞共現(xiàn)。根據(jù)分析的結(jié)果和CiteSpace繪制的可視化知識圖譜進一步梳理、歸納和分析醫(yī)學文化能力培養(yǎng)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和趨勢。

2 數(shù)據(jù)分析

2.1 時間特征和發(fā)文量分析

年度發(fā)文量是衡量研究領(lǐng)域的發(fā)展趨勢和研究熱度的重要指標之一,圖1以年作為時間切片展示了將“醫(yī)學”“文化能力”“培養(yǎng)”作為關(guān)鍵詞檢索到的1992年1月1日-2021年6月30日之間所有用英文撰寫的文獻共1 521篇。由圖1可知,在過去的30年間,“醫(yī)學文化能力培養(yǎng)”領(lǐng)域的研究總體呈上升趨勢,且大致經(jīng)歷了3個階段:探索階段(1992-2002年,年度發(fā)文量不超過十篇)、穩(wěn)步增長階段(2002-2012年,年度發(fā)文量開始逐年增長)、爆發(fā)式增長階段(2013年至今,年度發(fā)文增長率每年均達到10%以上,因統(tǒng)計截至2021年上半年,故2021年發(fā)文量約為前一年的一半)。這說明醫(yī)學文化能力培養(yǎng)越來越受醫(yī)學教育研究者和實踐者的重視。

圖1 醫(yī)學教育文化能力培養(yǎng)的文獻分布

2.2 研究機構(gòu)分析

在CiteSpace軟件的“Node Types”中選擇“Institution”節(jié)點并運行,共檢索出120個國家和地區(qū)的511所研究機構(gòu)。排名前10的國家和地區(qū)分別是美國(932篇)、加拿大(182篇)、澳大利亞(101篇)、荷蘭(85篇)、英國(77篇)、德國(31篇)、中國大陸(26篇)、瑞士(26篇)、新西蘭(22篇)、中國臺灣(21篇)。按照國際貨幣基金組織和世界銀行等機構(gòu)的定義,這10個國家或地區(qū)中除我國大陸地區(qū)外均為發(fā)達國家和地區(qū)。此外,在這些國家和地區(qū)中,英語國家(美國、加拿大、澳大利亞、英國、新西蘭)的發(fā)文量占發(fā)文總量的86.4%,美國的發(fā)文量尤為突出。

由于節(jié)點眾多,本文將閾值設(shè)定為22,并展示發(fā)文量前10名研究機構(gòu)節(jié)點的引文年環(huán)(Tree-rings),如圖2所示。引文年環(huán)代表該研究機構(gòu)發(fā)表文章的引文歷史,從內(nèi)到外的不同顏色代表不同年份的引用量,顏色的厚度則代表被引用頻次。節(jié)點中的連線代表研究機構(gòu)之間的共現(xiàn)程度。從圖譜中可以發(fā)現(xiàn),研究該領(lǐng)域的機構(gòu)眾多且彼此之間合作密切。

表1展示了發(fā)文數(shù)量前10名的研究機構(gòu),醫(yī)學文化能力培養(yǎng)領(lǐng)域研究機構(gòu)以高等院校為主,其中哈佛大學發(fā)文量位居榜首,達到69篇,其節(jié)點的引文年環(huán)的顏色豐富且具有一定厚度,代表該機構(gòu)文獻的研究歷史較長、影響力較大。緊隨其后的是多倫多大學57篇和加州大學舊金山分校43篇。這些機構(gòu)在該領(lǐng)域具備領(lǐng)先的研究能力和優(yōu)勢。

表1 文獻產(chǎn)出前10名的研究機構(gòu)

2.3 文章作者分析

作者的發(fā)文數(shù)量在一定程度上可以反映作者在該領(lǐng)域的學術(shù)產(chǎn)出和貢獻程度。對高產(chǎn)出作者進行分析可以幫助研究者了解醫(yī)學文化能力培養(yǎng)的科研動向和該領(lǐng)域的發(fā)展前沿。發(fā)文量位居榜首的是Alexander Robert Green,目前供職于美國馬薩諸塞州綜合醫(yī)院,他在過去20年間在該領(lǐng)域刊發(fā)了12篇文章,其所在的研究團隊對以病人為中心的醫(yī)療文化培養(yǎng)、護理中的跨文化能力、醫(yī)學中的種族文化差異等領(lǐng)域均有深入研究。發(fā)文量居第二位的是Cees Van Der Vleuten教授,在該領(lǐng)域刊發(fā)了6篇文章,目前就職于荷蘭馬斯特里赫特大學醫(yī)學和生命科學學院,其在醫(yī)學生溝通能力培養(yǎng)和評估、醫(yī)患溝通、住院醫(yī)師溝通能力等領(lǐng)域有深入的研究。排名第三位的是Jason R Frank,在該領(lǐng)域發(fā)表了5篇文章,目前供職于加拿大渥太華大學急診醫(yī)學系,其研究領(lǐng)域為基于能力的醫(yī)學教育、外科醫(yī)生溝通能力培養(yǎng)等。發(fā)文量為4篇的作者還有Dustion Z Nowaskie,就職于美國印第安納大學醫(yī)學院,專注于為性少數(shù)群體提供保健服務(wù)過程中的溝通策略;Albert Scherpbier,就職于荷蘭馬斯特里赫特大學醫(yī)學中心,專注于以患者為導向的溝通策略。

隨后在CiteSpace軟件的“Node Types”中選擇“Author”節(jié)點并運行,共生成699個節(jié)點和684條連線,為了使信息呈現(xiàn)更加清晰,將節(jié)點閾值設(shè)置為7,可以得到圖3所示的作者共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜。從圖譜中可以得知,該領(lǐng)域的研究作者之間的合作非常活躍,兩名及以上的作者合著的情況非常普遍。然而,學者們對該研究領(lǐng)域的“粘性”并不高,很少有作者在該領(lǐng)域持續(xù)展開研究。統(tǒng)計數(shù)字表明,81%的作者在過去30年間只在該領(lǐng)域發(fā)表過一篇文章,17%的作者發(fā)表過兩篇文章,只有不到2%的作者發(fā)表過3篇及以上的文獻。

圖3 文獻產(chǎn)出大于7篇(含)的作者共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜

我國第一項該領(lǐng)域的研究發(fā)表于2012年,話題圍繞香港醫(yī)護人員如何在中西方文化交融的醫(yī)療環(huán)境中培養(yǎng)“醫(yī)學職業(yè)精神(medical professionalism)”[2]。隨后的幾年中,該領(lǐng)域不斷涌現(xiàn)出中國作者的文章,且大多是論證嚴謹、數(shù)據(jù)翔實的實證類研究,例如剖腹產(chǎn)的社會經(jīng)濟學研究[3]、醫(yī)學生雙語環(huán)境下的交際感受[4]、短期海外交換對醫(yī)學生文化能力的提高[5]等。盡管我國作者首次發(fā)文距離西方首篇文章有20年的差距,但是我國作者研究的深度和創(chuàng)新性仍可圈可點。

2.4 高被引文章分析

表2展示了最近5年Web of Science中的被引頻次排名前10的文章,其被引頻次均高于39次,這代表這10篇文章在該領(lǐng)域具有很高的影響力。從文章的題目和關(guān)鍵詞可以將這些文章分為如下幾類:文化能力的理論和實踐探討(1、6、7、8、9)、醫(yī)療中的種族文化問題(2、3)、文化能力評估方法(4、5)、醫(yī)療中性少數(shù)群體的文化問題(2、10)。根據(jù)研究的類型可以分為探究性研究(2、4、5、7、9)、描述性研究(1、6)、解釋性研究(3、8、10)。

表2 近5年被引頻次排名前10的文章

2.5 期刊共被引分析

在CiteSpace軟件的“Node Types”中選擇“Cited Journal”節(jié)點并運行,共生成917個節(jié)點和7 376條連線,為了使信息呈現(xiàn)更加清晰,將節(jié)點閾值設(shè)置為50,可以得到圖4所示的期刊共被引圖譜。從圖中可知,節(jié)點之間的連線非常密集,該領(lǐng)域的期刊引用行為非常活躍。

圖4 被引量大于50次(含)的期刊共被引圖譜

此外,期刊的被引頻次能夠反映該期刊在領(lǐng)域內(nèi)的影響力,也能夠反映該學科的研究動態(tài)。高被引期刊不僅能夠反映文獻的學術(shù)影響力,還能夠反映出研究人員的同行關(guān)注程度和研究成果的價值高低。表3展示了期刊共被引排序表,從表中可以看出,AcademicMedicine(《學院醫(yī)學》)的被引頻次最高,而TheLancet(《柳葉刀》)的影響因子最高,以上期刊刊載了醫(yī)學教育文化能力領(lǐng)域的大量文獻,學術(shù)影響力遠高于其他期刊,讀者可以從這些期刊中獲得該領(lǐng)域的研究前沿。

表3 1992-2021年高頻期刊分布(前10位)

3 研究現(xiàn)狀與研究趨勢分析

3.1 關(guān)鍵詞詞頻分析

關(guān)鍵詞是論文核心的總結(jié),分析論文的關(guān)鍵詞可以窺探文章的主題。關(guān)鍵詞詞頻分析可以反映一個研究領(lǐng)域的研究熱點和學者們的關(guān)注點。在CiteSpace軟件的“Node Types”中選擇“Keyword”可以得到關(guān)鍵詞詞頻情況。經(jīng)過一系列分析,位列前10名的高頻關(guān)鍵詞分別是:education(教育,407次),medical education(醫(yī)學教育,307次),cultural competence(文化能力,297次),care(保健,237),competence(能力,237次),student(學生,161次),health care(醫(yī)療保健,155次),health(健康,133次),curriculum(課程,129次),physician(外科醫(yī)生,126次),disparity(差異,119次)。

3.2 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

關(guān)鍵詞共現(xiàn)是指同一個研究領(lǐng)域下的文獻關(guān)鍵詞之間存在的某種關(guān)聯(lián)。一般認為,詞匯在不同文獻中共同出現(xiàn)的頻率越高,文獻主題的聯(lián)系就越緊密。關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析法采集文獻中的詞匯或短語共同出現(xiàn)的頻率來探索該研究領(lǐng)域中各個主題之間的聯(lián)系,從而生成關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)。使用CiteSpace軟件得到關(guān)鍵詞詞頻結(jié)果后可以進一步生成如圖5所示的關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜,含698個節(jié)點以及5 132條連線,為使圖片盡可能簡潔閾值設(shè)定為50。

3.3 關(guān)鍵詞趨勢分析

關(guān)鍵詞趨勢分析可以幫助研究者了解一個研究領(lǐng)域的研究動態(tài)趨勢。在CiteSpace軟件中選擇Timezone視圖,將閾值設(shè)定為50并經(jīng)過一系列調(diào)整,可以得到過去30年間醫(yī)學文化能力培養(yǎng)領(lǐng)域的關(guān)鍵詞時區(qū)圖譜,如圖6所示。關(guān)鍵詞從最初的“態(tài)度”(1992年)、“教育”(1994年)、“課程”(1996年)逐漸細化到“評估”(2008年)、“患者健康”(2009年)、“種族差異”(2010年),這代表文化能力培養(yǎng)的內(nèi)容逐漸豐富且更加具有結(jié)構(gòu)性。

圖6 關(guān)鍵詞時區(qū)圖譜

3.4 突現(xiàn)關(guān)鍵詞分析

突現(xiàn)關(guān)鍵詞衡量的是關(guān)鍵詞變化的速度,一個具有強大突現(xiàn)力的關(guān)鍵詞節(jié)點具有強大的研究潛力,且在短時間內(nèi)吸引了大量關(guān)注[6]。表3展示了近5年內(nèi)最受研究者關(guān)注的10個關(guān)鍵詞。從突現(xiàn)度來看,近3年來最受關(guān)注的研究話題是醫(yī)療過程中的種族問題和種族差異問題。例如在White-Davis等[7]的文章中,作者通過調(diào)研了解到美國大多數(shù)的醫(yī)學專業(yè)設(shè)計缺乏對于種族主義/種族不平等話題的教學內(nèi)容,并呼吁醫(yī)學專任教師提升對種族主義在醫(yī)療環(huán)境中的意識。如在Berger和Miller[8]的文章中,作者指出美國醫(yī)療環(huán)境中的文化能力以種族文化為中心,而不是以明確的道德價值觀為中心,這使得美國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域長期存在種種偏見。

表3 突現(xiàn)關(guān)鍵詞詞表

3.5 研究熱點與前沿分析

綜合以上數(shù)據(jù),本文開展了研究熱點分析,采用的方法是主要是文獻研讀,輔以使用CiteSpace生成關(guān)鍵詞聚類圖譜,然后對關(guān)鍵詞進行人工整合和歸類。研究發(fā)現(xiàn),關(guān)鍵詞可聚類為以下三大類:health care(衛(wèi)生保健)、patient experience(患者體驗)、medical education(醫(yī)學教育)。Health care(衛(wèi)生保健)聚類下的關(guān)鍵詞多集中在ethnicity(種族問題)、African American(非裔美國人)、communication(溝通)、disparity(差異)、United States(美國),例如Lee等[9]曾對韓裔美國移民的健康知識水平和影響健康知識水平的因素做了調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)參與者的健康知識水平非常低,從而強調(diào)了衛(wèi)生保健知識對移民人群的重要性。在patient experience(患者體驗)聚類下,patient safety(患者安全)、assessment(評估)、framework(框架)、physician(醫(yī)師)出現(xiàn)的頻次最高,例如Wong等[10]發(fā)起呼吁將醫(yī)療質(zhì)量提升和患者安全教育與臨床護理相結(jié)合。此外,medical education(醫(yī)學教育)聚類下的關(guān)鍵詞多集中在curriculum(課程)、quality(質(zhì)量)、culture(文化)等,該聚類下的文章內(nèi)容最為廣泛,主要探討醫(yī)學教育的各個具體課程如何高質(zhì)量地融入文化能力培養(yǎng)。

本文推測未來3～5年的研究趨勢如下:一是在新冠肺炎疫情的影響下,醫(yī)學教育在線教學或者遠程教學或?qū)⒊蔀樾碌内厔?例如Wu等[11]使用量表和開放式問題對來自12所國際大學的68名學生在遠程教學中的表現(xiàn)展開調(diào)查,結(jié)果表明學生的文化能力顯著提升。雖然在線教學沒有出現(xiàn)在關(guān)鍵詞共現(xiàn)、突現(xiàn)和聚類圖譜中,但是醫(yī)學教育和全球衛(wèi)生教育的遠程教學對醫(yī)學生的文化意識和能力培養(yǎng)的有效性,以及相關(guān)教學設(shè)計和教學效果評估、在線培訓對醫(yī)療救護人員文化能力提升的有效性有望成為近幾年的研究熱點之一。二是健康的社會決定因素導致不同的健康結(jié)果,因此公共衛(wèi)生危機下全球健康差異研究將會是醫(yī)學跨文化教育不得不面對的課題。

4 結(jié)論與展望

借助CiteSpace繪制的可視化網(wǎng)絡(luò)圖譜和對高被引文獻的仔細研讀可以發(fā)現(xiàn),過去30年間,醫(yī)學文化能力培養(yǎng)在醫(yī)學教育領(lǐng)域中得到了諸多學者的關(guān)注,尤其是近10年來,研究的深度和廣度均達到了前所未有的程度。我們發(fā)現(xiàn)了其中存在的若干問題并提出以下建議。

首先,全球的醫(yī)學文化能力培養(yǎng)領(lǐng)域的論文發(fā)表數(shù)量都呈現(xiàn)穩(wěn)步增長的態(tài)勢,尤其是近10年發(fā)文量呈現(xiàn)爆發(fā)式增長的態(tài)勢,這代表該領(lǐng)域具有很高的研究價值和潛力。此外,西方發(fā)達國家尤其是英語國家無論是在文章發(fā)表的數(shù)量、文章的中心性,還是合作的緊密程度上都處于領(lǐng)先地位。國內(nèi)發(fā)文數(shù)量比較少的原因存在兩個客觀原因:一是國情不同,我國與西方所處的社會環(huán)境、社會制度、信仰、世界觀、價值觀都有巨大差異,有些現(xiàn)象諸如種族醫(yī)療差異、醫(yī)療公平、種族歧視等在中國鮮有發(fā)生。另外,還有一個更重要的因素是,因為中國研究者的發(fā)文大部分是在國內(nèi)中文期刊發(fā)表,所以Web of Science數(shù)據(jù)庫檢索的文獻并不能夠反映研究對象的整體面貌,國內(nèi)學者在該領(lǐng)域的研究還要對國內(nèi)相關(guān)期刊發(fā)文做進一步研究分析。

其次,從近10年發(fā)文的研究類型來看,中西方存在一定差異。我國研究者更傾向于對具體現(xiàn)象、具體案例做深入的分析和論證,例如在“作者分析”章節(jié)提到的,我國作者更多地使用實證研究來探索某一類特定醫(yī)療環(huán)境下文化能力和臨床實踐的關(guān)系,而西方研究者除了對具體現(xiàn)象和案例做探索和歸因外,也兼顧了文獻綜述、理論探究和文化能力體系構(gòu)建和評估。未來,我國研究者也可以嘗試在這些方面進行深入研究。

最后,從近10年的發(fā)文內(nèi)容來看,由于中西方國情不同,中西方的研究話題存在較大差異,近年來西方更多關(guān)注種族/族裔/性少數(shù)群體的醫(yī)療公平和醫(yī)療差異等問題,而國內(nèi)作者發(fā)表的文章多圍繞醫(yī)學生跨文化交際能力、中國醫(yī)學生的跨文化適應(yīng)性研究等。對于多民族國家來說,在醫(yī)療全球化背景下,如何在醫(yī)學跨文化教育中培養(yǎng)對本國各民族的醫(yī)學文化信仰、交際禁忌形成正確的意識和態(tài)度,以及如何根據(jù)各個醫(yī)學專業(yè)特點探索有效的跨文化醫(yī)患溝通方式是我國跨文化醫(yī)學教育需要面對的重要課題。

5 結(jié) 語

本文對1992-2021年醫(yī)學教育中醫(yī)學生文化能力培養(yǎng)的發(fā)文量、研究機構(gòu)、高被引文章、高頻關(guān)鍵詞、研究熱點進行了分析,得出近30年該領(lǐng)域研究熱點涵蓋醫(yī)學跨文化教育中的直接觀察、過度溝通、溝通障礙、患者安全、患者體驗等。通過本研究所得的數(shù)據(jù)和結(jié)果,希望能夠為醫(yī)學教育者提供了解該領(lǐng)域核心內(nèi)容的途徑,并為適合我國國情醫(yī)學文化勝任力研究方向的選擇和創(chuàng)新提供借鑒和參考,以促進我國醫(yī)學教育中醫(yī)學生文化能力的培養(yǎng)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明吳昊:收集數(shù)據(jù),撰寫論文;韓葉:構(gòu)建寫作思路,撰寫論文