標準化病人結(jié)合病例的教學方法在泌尿外科臨床教學中的應用

錢蘇波 章 順 張 林 黃云騰 齊 雋

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院泌尿外科,上海 200092)

2019年是中國新醫(yī)改的第10年[1-2],在新醫(yī)改中,國家投入了大量時間和精力以改善衛(wèi)生保健的可及性和公平性。然而,與發(fā)達國家相比,衛(wèi)生保健質(zhì)量方面的差距依然存在,解決這些差距將是實現(xiàn)“健康中國2030”這一重要國家長期戰(zhàn)略計劃的關(guān)鍵[3]。要提高衛(wèi)生保健質(zhì)量,則需根據(jù)國家和人口的具體需求設計良好的醫(yī)學教育體系。近年來,各方面對醫(yī)學教育改革、教學方法改進與創(chuàng)新的呼聲越來越高。

傳統(tǒng)醫(yī)學教育一直采用以授課為基礎的教學(lecture-based learning, LBL),即教師利用現(xiàn)有教育資源,以全面而系統(tǒng)的方式組織知識,并通過授課的方式將其傳授給學生,從而幫助學生理解和記憶相關(guān)醫(yī)學知識。然而,LBL也被稱為“填鴨式教學”,它不注重學生能力和思維的訓練,在教學過程中忽略了師生之間的反饋,不利于學生發(fā)揮主觀能動性,也不利于激勵學生自主學習[4-5]。為了彌補LBL的缺陷,國內(nèi)醫(yī)學院于1986年開始引入以問題為基礎的教學法(problem-based learning, PBL),并在此基礎上進一步發(fā)展了以病例為基礎的教學法(case-based learning, CBL),作為醫(yī)學本科教育的補充。

CBL以典型病例討論為內(nèi)容,以教師為主導,以學生為主體,發(fā)揮學生的主體參與作用,讓學生進行思考分析、小組討論,從而強化知識點的學習,提高學生分析問題和解決問題的能力,并鍛煉溝通和協(xié)作技能。然而,傳統(tǒng)的CBL教學病例多以文字描述的方式進行呈現(xiàn),學生有時難以充分了解患者病情并抓住重點,且在病例討論過程中難以讓學生產(chǎn)生足夠代入感并產(chǎn)生共情,從而影響學生的學習興趣及教學質(zhì)量。

因此,筆者在泌尿外科臨床教學中嘗試了以標準化病人(standardized patient, SP)為媒介的CBL教學方法,以期能讓病例的呈現(xiàn)更加直觀、具化,方便學生理解并提高學生的學習積極性,從而進一步提高教學質(zhì)量。此外,也希望通過這種教學方法加強學生“醫(yī)生看的不是病而是病人”的觀念。

1 以SP為媒介的病例設計

1.1 病例選擇

SP又稱為模擬病人(simulate patients),指那些經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后,能準確表現(xiàn)病人實際臨床問題的正常人或患者,目前主要運用于臨床能力評估測試中。對于教學應用的SP,目前較少,主要適用于有典型癥狀或體征的疾病。對于泌尿外科專業(yè),適用于如泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤(腎癌、膀胱癌、前列腺癌)、腎上腺占位等疾病的教學。

1.2 SP訓練與劇本設計

本文以泌尿系結(jié)石(腎絞痛)案例為例介紹SP訓練與劇本設計。

邀請泌尿外科專業(yè)研究生或住院醫(yī)師擔任SP。SP的選擇需滿足以下要求:①熟悉泌尿外科各類常見病與多發(fā)病的診治;②具有較好的表演展示能力,能聯(lián)系患者的真實反映并展現(xiàn)出來;③與人交流順暢,有較好的溝通能力,對學習者的身體觸診等樂于接受;④愿意付出時間與精力參與醫(yī)學教育工作等。SP需提前根據(jù)劇本進行訓練,熟悉病例內(nèi)容,并注意患者感情進行“情景模擬”,某些特殊病例的教學時可適當進行化妝。

劇本設計時需按標準化病例要求設計病例,泌尿系結(jié)石(腎絞痛)劇本示例如下。

患者,男,31歲。

主訴:突發(fā)右側(cè)腰部疼痛3 h。

現(xiàn)病史:患者3 h前無明顯誘因下突發(fā)右側(cè)腰部劇烈疼痛,疼痛呈間歇性,可向下腹部及會陰部放射,患者自服“散利痛”1粒治療,但疼痛未明顯緩解,伴有惡心,嘔吐2次,為胃內(nèi)容物,伴有血尿1次,為全程血尿,尿色呈粉紅色,未見明顯血塊,伴有尿頻及排尿不盡感,每次尿少,無尿痛、發(fā)熱、胸悶、胸痛、腹痛、腹瀉等不適。患者發(fā)病以來未排便,但有排氣。現(xiàn)為求進一步診治,來院就診。

患者平素體健,否認既往類似疾病發(fā)作史,否認其他慢性疾病、手術(shù)外傷、輸血及家族性疾病史等。

查體:腹軟,右上腹可疑壓痛,余腹部無壓痛、反跳痛,未及明顯腫塊,右腎叩擊痛(+),左腎叩擊痛(-),腸鳴音正常,心肺無殊(SP需配合學生查體)。

輔助檢查(主要陽性結(jié)果如下,未描述的檢查均正常):

腹部CT:肝形態(tài)大小正常,肝實質(zhì)密度均勻,膽囊區(qū)未見明顯異常密度,脾和胰腺形態(tài)、密度無明顯異常,兩側(cè)腎位置大小正常,左腎點狀致密影,右輸尿管下段見結(jié)節(jié)狀致密影,長徑約1.0 mm,其上段輸尿管、腎盂腎盞擴張積水,周圍脂肪間隙欠清。雙側(cè)腎上腺形態(tài)及密度未見明顯異常。

血常規(guī):WBC 9.66×109/L[正常(4～10)×109/L],CRP 3 mg/L(正常＜8 mg/L),Hb 145 g/L(正常120～160 g/L),RBC 4.89×1012/L[正常(4～5.5)×1012/L]。

血 生 化:sCr 70 μmol/L(正 常58～110 μmol/L),eGFR (MDRD) 107.8 mL/min/1.73 m2,ALT 23.0 U/L(正常21～72 U/L),AST 28.0 U/L(正 常17～59 U/L),鈉 141.6 mmol/L(正常137～145 mmol/L),鉀 3.99 mmol/L(正常3.5～5.1 mmol/L),血淀粉酶 89 U/L(正常30～110 U/L),肌紅蛋白 15.5 ng/mL(正常＜70 ng/mL),CK-MB 0.8 ng/mL(正常0～25 ng/mL),肌鈣蛋白I 0.000 ng/mL(正常＜0.03 ng/mL),NT-proBNP 10.8 pg/mL(正常＜526 pg/mL)。

尿常規(guī):紅細胞滿視野/HP(正常0～3/HP),白細胞陰性(正常0～5/HP)。

心電圖:竇速,心率104次/min。

1.3 醫(yī)患互動與溝通

在進行泌尿外科專業(yè)知識教學的同時,SP可模仿病人真實情況,從患者角度出發(fā)對醫(yī)學生進行詢問,以模擬醫(yī)患溝通,必要時可穿插一些醫(yī)患矛盾的內(nèi)容,以幫助授課老師加強學生的醫(yī)學人文教育。醫(yī)患互動劇本示例如下。

(1)初次就診時

①“我接下來需要做哪些檢查?”,并根據(jù)學生的回答詢問“為什么要做某檢查?”。

②“我現(xiàn)在痛得很厲害,能不能先幫我止痛治療?”。

③如果學生提出完善泌尿系超聲和CT,可提問“為什么既要做超聲還要做CT?你們是不是為了想多開檢查賺錢?我能不能做磁共振,聽說磁共振更準確?”等問題。

(2)復診時(做完門診檢查后):

①“接下來我該怎么治療?”。

②“我不手術(shù),靠藥物治療可以嗎?”“為什么要手術(shù)治療?有什么風險嗎?手術(shù)治療后還會復發(fā)嗎?”等問題。

1.4 師生互動

師生互動的模式與傳統(tǒng)CBL教學相似,教師僅起到引導作用,而學生作為講授討論的主體,共同學習,互相交流,在遇到疑問時教師可予以合理提示或解惑。但是,對于學生疑問的解惑,SP結(jié)合CBL的教學模式可以更生動、具化,尤其可為問診和體格檢查的教學提供良好的媒介和載體。此外,學生在SP結(jié)合CBL的病例討論中模擬了實際的門/急診診療場景,教師可統(tǒng)觀學生的溝通、表現(xiàn)、協(xié)助等能力,及時發(fā)現(xiàn)問題并予以指導。

2 資料與方法

2.1 研究對象與研究內(nèi)容

選取2020年7月-2021年6月于我院泌尿外科實習的2016級臨床醫(yī)學五年制學生55人,根據(jù)醫(yī)學院實習輪轉(zhuǎn)計劃(分內(nèi)、外、婦、兒四大板塊進行實習輪轉(zhuǎn))分為A(14人)、B(14人)、C(14人)、D(13人)四組。其中A、B組采用傳統(tǒng)的CBL教學模式,C、D組采用以SP為媒介的CBL教學模式,教學內(nèi)容包括泌尿系結(jié)石課程1次、血尿(泌尿系腫瘤)課程2次、腎上腺腫物課程1次。在課程結(jié)束后針對教學內(nèi)容安排筆試考核理論知識,題型包括客觀題和病例分析題;并采用問卷調(diào)查的形式,收集學生對兩種教學方式的評價,調(diào)查內(nèi)容包括學習興趣、專業(yè)知識掌握情況、參與度、互動性與接受度5項,每項0～5分。

2.2 統(tǒng)計學方法

采用GraphPad Prism 5.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(Mean ± SD)表示,多組間比較采用單因素方差分析,用事后檢驗分析兩組間的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

學生理論知識考核結(jié)果見表1,結(jié)果顯示C、D組學生的考試成績明顯高于A、B組學生,且以病例分析題的優(yōu)勢更為明顯。

表1 學生理論知識考核結(jié)果

調(diào)查問卷結(jié)果顯示,采用以SP為媒介的CBL教學能更好地激發(fā)學生的學習興趣,有利于學生專業(yè)知識的獲取與掌握,學生在課程中具有更好的參與度與互動性,且具有與傳統(tǒng)CBL教學相似的接受度(表2)。

表2 學生對兩種教學方法的評價反饋

4 討 論

泌尿外科臨床教學是醫(yī)學本科教育的重要組成部分,因其知識結(jié)構(gòu)復雜、覆蓋范圍廣,學生需要大量的時間進行學習及實踐。傳統(tǒng)的教學方法以教師為主體進行知識輸出,學生被動學習,缺乏主動性及自主思考環(huán)節(jié),學習效率不高,學生積極性較低,在一定程度上有很大缺陷。醫(yī)學教育改革一直致力于探索新的教學方法,如PBL、CBL等教學模式的廣泛應用,以作為傳統(tǒng)醫(yī)學教育的補充。然而,如何更好地提高CBL或PBL的教學質(zhì)量,進一步提升學生的學習興趣與學習積極性,以及優(yōu)化課程的參與度及互動性,是目前教學方法改革及新穎教學方法探索的方向。以SP為媒介的案例學習具有以下優(yōu)點:①SP克服了以往臨床教學中難以找到具有針對性病例的問題,SP可以根據(jù)需要使用,提高了教學的有效性;②每個學生都可以面對同樣的患者和問題,保證了醫(yī)學教學的同質(zhì)性;③SP可以生動還原臨床工作的實際情景,更接近于臨床實際,有利于醫(yī)學生早期接觸臨床,熟悉臨床實際工作;④SP可模仿疾病典型癥狀和體征,有利于學生獲取病史信息,使學習更生動、具化,提高學生的學習興趣和學習積極性;⑤SP可以有效規(guī)避醫(yī)學教育中涉及道德倫理方面的問題等。

在本研究中我們探討了以SP為媒介的病例學習在泌尿外科教學中的應用,發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)CBL教學,SP結(jié)合CBL的教學模式不僅可顯著提升學生對理論知識的掌握情況,尤其是病例分析的能力,提升教學質(zhì)量,同時能明顯提高學生的學習興趣和學習積極性,增加學生課程學習中的參與度與互動性,從而活躍課堂氣氛,緩解學生的緊張情緒。此外,與SP的模擬問診和查體過程,能讓學生的思維能力和交流能力等得到有效提高。雖然本研究在學生考核中未涉及臨床基本技能的評價,但經(jīng)SP結(jié)合CBL教學模式培訓的學生普遍表示其問診、查體等能力均得到良好的鍛煉與提高。因在SP與醫(yī)學生的溝通交流過程中可穿插醫(yī)患溝通及醫(yī)患矛盾的內(nèi)容,可為醫(yī)學生的醫(yī)學人文教育提供良好的載體和平臺,從而部分彌補醫(yī)學人文教育相對匱乏的醫(yī)學教育現(xiàn)狀。有研究報道,SP應用于泌尿外科臨床教學中能將不同泌尿系統(tǒng)疾病的特征更直觀地展示出來,可進一步鞏固學生對疾病知識的學習,激發(fā)學生自主學習興趣[6-9]。此外,在其他臨床學科的教學中,也有研究嘗試了SP結(jié)合CBL的教學模式,均收獲了比較滿意的教學效果[10-11]。然而,如何保證SP培訓的標準化是在醫(yī)學教學中推廣以SP為媒介的病例學習教學方法的關(guān)鍵[12],也是筆者在今后的教學工作中需要更多思考的問題。此外,在今后的臨床教學實踐中,筆者也將進一步增加SP結(jié)合CBL教學模式對醫(yī)學生臨床基本技能提升情況的評價,以期增加本研究的可靠性。

綜上所述,SP結(jié)合CBL教學模式學習和借鑒了國外先進理念,將其應用于泌尿外科臨床教學不僅可活躍課堂氣氛,提高學生的學習興趣及學習積極性,同時能提高教學質(zhì)量,部分彌補醫(yī)學人文教育相對匱乏的醫(yī)學教育現(xiàn)狀。此外,在SP模擬問診和查體過程中,能讓學生的思維能力和交流能力等得到有效鍛煉和提升。學生普遍表示這種教學方法有較好的可接受度與互動性,值得臨床推廣和應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明錢蘇波:提出與設計研究命題,實施研究,分析數(shù)據(jù),撰寫論文;章順、張林、黃云騰:收集與整理數(shù)據(jù),SP培訓;齊雋:總體把關(guān),審訂論文