基于虞山醫派“術德合一”思想的床邊教學及考核模式

馬俊杰

(南京中醫藥大學中醫學院·中西醫結合學院,南京 210023)

虞山醫派是江蘇常熟地區形成的中醫學術流派,歷代醫家以“術德合一”為其行醫之準則,此思想是醫學亙古不變之追求,亦是醫學生臨證教學必須之法則,源于東漢末年醫圣張仲景《傷寒論》之“道術合一”理念,亦與唐代孫思邈《備急千金要方》之“大醫精誠”觀相一致,即醫術與醫德相結合,符合當代教育立德樹人的教學理念[1]。

隨著現代中醫教育的發展,教學方式雖逐漸多元,然此“術德合一”思想一直為虞山醫家所傳承。我校與常熟市中醫院聯合開設了虞山醫派“術德合一”思想課程,針對在院中醫相關專業的實習生開展醫術與醫德的雙重培養,亦配合相關的考核方法,同時引入人性化的標準化病人(SP)考核模式,兼顧醫術與醫德之考量,取得一定效果,現總結如下。

1 研究對象

選擇2021-2022年本校在常熟市中醫院60名中醫相關專業的大五實習生,根據其專業、性別、年齡、實習前成績等,均衡分為A、B兩班,每班30名學生,兩班基本信息差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性(表1、表2)。

表1 兩班學生專業、性別及年齡比較

表2 兩班學生實習前成績比較 (分)

2 教學過程設計

兩班學生選擇統一教材《常熟市中醫院實習手冊》,且皆按照傳統教學大綱中規定的教學內容、教學任務進行中醫教學及臨床實習,圍繞中醫內科、中醫外科、中醫婦科、中醫兒科、針灸推拿及西醫相關課程等進行。A班選擇傳統教學,而B班在此基礎上,適當壓縮傳統教材教學時間,在平時教學過程中配合虞山醫派“術德合一”思想課程教育,采用《傷寒琢》《醫經條解》《虞醫別錄》及《陶君仁臨證要旨》等作為教學材料,課程融入虞山醫派學術傳承脈絡、虞山乃至其他地方歷代中醫名家“術德合一”思想等相關內容,重點加強學生臨證實踐及醫德培養,具體教學大綱如下。

(1)總論部分:①虞山醫派歷史人文背景;②虞山醫派對仲景之說北學南移的學術貢獻;③虞山醫派在江蘇地方醫派中的地位;④虞山醫派“術德合一”思想;⑤虞山醫派歷代醫家學術思想傳承發展脈絡;⑥虞山醫派先賢理論古法今用;⑦虞山醫派學術傳承發展的路徑。

(2)分論部分:圍繞趙開美(①趙氏藏書刻書對江南文化的歷史貢獻;②《仲景全書》的刊刻及傳播)、繆希雍(①脾陰說;②治氣三法、治吐血三法;③傷寒時地議;④內虛暗風說;⑤治痢七法;⑥脾胃思想)、喻嘉言(①喻氏三書概述;②喻氏之逆流挽舟、秋燥論、大氣論及添油覆灰等經典理論;③喻氏議病式)、柯韻伯(①《傷寒來蘇集》概述;②六經地面學說、六經縱橫論等觀點;③柯氏方證學說;④柯氏寒溫一體思想)、錢天來(①《傷寒論溯源集》概述;②《傷寒論》病因分類論;③錢天來、喻嘉言與柯韻伯關于三綱鼎立說的各自觀點立場;④六經自受論;⑤錢氏取象比類思想;⑥六經陰陽論)、余聽鴻(①余氏內外科思想;②余氏腫瘤門治療思想;③余氏痿證治療思想;④余氏食療學思想)、金蘭升(①金氏溫病學術思想概述;②清透法的內涵及臨證應用)、方耕霞(①中風非風說;②秋燥夾濕說;③運氣說;④方氏補益思想)、陶君仁(①陶氏柔肝思想;②陶氏生藥運用特色;③陶氏膏方思想)、裴雁賓(①裴氏兒科思想;②裴氏溫病思想)、江育仁(①脾貴運不在補思想;②兒科經方思想;③兒科整體觀)、周本善(①胃氣論;②肝病治療思路;③平淡輕靈用藥思想)、邵亨元(①邵氏婦科思想總論;②邵氏花類藥之臨證應用;③婦科調情志思想)、熊秀萍(①平衡理論;②熊氏脾胃思想)、趙鳴芳(①經典診療模式;②趙氏經方運用思路)、馬俊杰(①《傷寒琢》學術思想;②《醫經條解》學術思想;③《虞醫別錄》學術思想)等醫家學者的“術德合一”思想展開教學。

兩班教學總課時相同,皆為72學時,其中B班虞山醫派“術德合一”思想課程占36學時。

3 考核評價方法

兩班學生在課程開始前及學期末分別進行同等難度且符合相同考試大綱的課程考核,其中課程開始前的考核為摸底考核,是為更好地了解接下來課程的教學效果。兩次考核皆分為臨床標準化病人(standardied patient, SP)考核及試卷考試,其中SP考核又可分為中醫臨床診療操作及醫德考核兩方面,采用百分制,且各占總成績20%,由專門SP現場模擬,學生通過望聞問切后出具相關診療方案,此外SP的主觀感受也占20%。

教師提前從題庫選取5個經典病證,如太陽中風證、痞證、脾約、濕熱黃疸及血虛寒凝厥證等,現場由學生隨機抽取,若考生問及患者體型、舌苔與脈象等問題,則SP通過紙條告之。

醫術考核標準參考《中醫臨床教程》,醫德考核參考《醫務人員醫德規范及其實施辦法》,由其他3位老師擔任考官,在學生不知情的情況下(僅告知其為平時練習),通過醫院電教中心課程視頻監控,觀察學生診療態度、問診要點及操作規范等,并結合其最后診療方案進行評分,每個項目取3位老師的平均分。

試卷考試亦由教研室其他老師命題并監考批閱,同樣以百分制評分,占總成績40%;最后將醫德、醫術兩大考核部分,4部分成績(筆試、教師評醫術、教師評醫德、SP患者感受)按比例計算總成績。

4 任課教師、學生對教學及考核評價模式的反饋

對兩班級學生進行教學及考核后,通過任課教師及學生的反饋,反饋方法參考南京中醫藥大學師生教學評價平臺的相關評分機制,以百分制進行,其中對教師的調查反饋主要圍繞學生學習態度、學習方法及教師自身教學體會等多方面進行,而對學生的調查反饋則主要圍繞教師師德師風、教學內容及教學方法等多方面進行,初步了解本課程床邊教學模式利與弊、對學生臨床實踐能力的影響及考核模式的優勢。

5 統計學方法

采用SPSS16.0軟件;計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

6 結 果

6.1 兩班課程前后成績比較

兩班課程前考核成績比較,差異無統計學意義(P＞0.05)(表3)。課程后,兩班各自成績皆有顯著升高,組間比較B班成績優于A班,差異有統計學意義(P＜0.05)(表4)。

表3 兩班課程前成績比較 (分)

表4 兩班課程后成績比較 (分)

6.2 兩班課程后反饋

6.2.1 反饋評分

課程后兩班之間教師、學生反饋評分皆差異無統計學意義(P＞0.05)(表5、表6)。

表5 課程后兩班教師評分比較 (分)

表6 課程后兩班學生評分比較 (分)

6.2.2 意見與建議

課程反饋除評分外,亦有文字內容,以學生為主,兩班內容類似,皆有不少稱贊本課程及教師的表述,同時有一些意見及建議,主要圍繞以下幾方面:①對課程課時的要求,學生大多覺得本課程課時量略有不足,36課時并不能完全掌握教學大綱所要求的教學內容,建議適當增加課時;②對試卷考試及操作考核時間的問題,不少學生覺得考試(考核)時間稍短,不能按時順利完成;③教學大綱問題,本課程參考書籍較多,教學內容豐富,但對實習生而言,重點尚不夠突出,建議深化教學大綱,把教學內容按重點、掌握及熟悉增加標注,便于學生學習及復習。

7 討 論

中醫流派是中醫學的特色內容,由于各地氣候、人文、飲食及個人體質的差異,誕生了不同地域性的醫學流派,這些地方醫學流派具有顯著的地方特色[2],故須在不同地方醫院的中醫學生實習帶教中有所體現。目前我國中醫藥大學的實習醫院普遍分布比較廣泛,全省各地區有時亦有一定差異,如江蘇的蘇南與蘇北、安徽的皖南與皖北等,就存在一定地域性差異,醫者用藥習慣亦隨之不同,在不同地區實習生的臨床帶教過程中,有必要進行地方流派的相關思想教育,由此更好地符合當地患者的診療特點,一般而言,南方多濕多熱,北方相對偏燥偏寒,故臨床實際用藥時亦要有所注意,此為中醫因地制宜思想之體現。

虞山醫派是江南地方醫派的代表,對傳承張仲景學說貢獻巨大,其中以趙開美版《仲景全書》的刊刻為其學術成熟的里程碑,因此奠定了此派傷寒學的研究方向;后歷代醫家如繆希雍、喻嘉言、柯韻伯、錢天來、余聽鴻、金蘭升及陶君仁等不斷補充發展仲景之說,寫出了一系列經典之作,如《先醒齋醫學廣筆記》《神農本草經疏》《醫門法律》《尚論篇》《傷寒來蘇集》《傷寒溯源集》《診余集》等;此外,金蘭升亦刊刻了其師劉寶詒的《柳選四家醫案》,皆大大豐富了虞山醫派的學術思想。通過對虞山歷代醫家的學術思想梳理,發現虞山醫派倡導寒溫一體思想,臨證不會刻意區分傷寒、溫病,啟迪溫病學說的發展,促進了仲景之說的北學南移[3-4]。

虞山醫派先賢甚重視學術傳承,其秉承張仲景“道術合一”的思想,始終將“術德合一”理念置于育人之首位,不僅培養中醫學生學習醫術,而且加強其醫德教育。為此本團隊聯合院校的師資力量,開設虞山醫派“術德合一”思想課程,旨在傳承虞山醫派的臨證及治學精神。課程選用《傷寒琢》《醫經條解》《虞醫別錄》及《陶君仁臨證要旨》等作為教學參考書籍,以臨床實踐為導向,理論聯系實際,注重中醫理論的活學活用;此外,課程亦重視對學生品德的培養,如《醫經條解》中,開篇第一部分就是對為醫之道經典條文的解讀,涉及虞山醫派及其他地方醫學名家之經典思想,為虞山中醫學生實習教學之第一課。

研究結果顯示課程前兩班皆未進行相關實習課程教育,故摸底考試皆未及格,此說明學生理論聯系實際的必要性。此外,兩班課程前成績差異無統計學意義,而通過相關實習課程教育后,兩班成績皆有所提高,其中融入虞山醫派“術德合一”思想課程的學生成績更優,研究顯示課程后兩班成績差異有統計學意義(表3、表4),說明此課程對中醫相關專業實習生的臨床教學有一定促進作用。此外,通過課程后反饋,發現兩班教師與學生的調查評分差異無統計學意義(表5、表6),說明此課程的授課方式并不影響原先實習課程的教、學體驗。

最后結合本研究,筆者提出一些教學思考,希望可多方面促進中醫流派的課程建設。

(1)圍繞醫派教育的特色性。中醫流派是中醫學的特色內容,由于各地氣候、人文、飲食及個人體質的差異,誕生了不同地域性的醫學流派,其醫學思想史符合當地臨床診療特點,對臨床實習帶教尤為適用,具有一定的特色[5]。師承教育是中醫流派生存與發展的重要模式,此在單一的高校課堂中難以順利實現,而通過中醫實習生的床邊教學,則可彌補這一缺陷,本課程圍繞常熟地區形成的虞山醫派,通過對其學術傳承脈絡及學術思想的教育探索[6],為中醫流派教育提供參考。

當然醫派教育亦存在一點的局限性,即缺乏相對全面的中醫學術思想論述,故筆者在課程中,亦融入了其他地方醫派醫家學者的臨證思想,編著了中醫藥經典條文選讀的教材《醫經條解》,以期讓學生重點了解虞山醫派的同時,又不忽略對其他地方醫派學術思想的學習。

(2)強化醫德教育的必要性。醫術是醫者安身立命之根本,然醫德卻是其行醫之前提,培養什么樣的醫者,如何樹立他們大醫精誠的理念,此醫德教育之根本。為此筆者提出,將“術德合一”思想融合醫學教育及考核要點中,通過多種途徑正確引導中醫學生的醫學價值觀,此符合“立德樹人”的教育理念。

筆者帶領學生實地探訪虞山名老中醫的故居,或拜訪其家屬、學生,通過聆聽先師行醫的感人故事沉浸式地學習其醫德思想,如在和陶君仁后輩聊天中,得知其早年在家行醫,因門庭若市,為不讓患者挨餓,家中提前準備好過量的飯菜,讓患者用餐后繼續等候,而自己卻耽誤了飯點。這樣的故事讓學生不禁感慨萬千,明白“欲做大醫者,必先明其德”的道理。

(3)強調考核形式的多樣性。與傳統中醫學生單純的筆試考核不同,本課程的考核形式多樣,除醫德、醫術的客觀因素考核外,亦融合SP患者及考核老師的主觀感受,這樣的考核方式更加接近于臨床實際,雖非直接面對真實患者的實踐考核,然已較大限度地接近于臨床具體診療過程。當然,如果條件允許,可在臨證實際診療過程中進行考核,以考查學生臨證應變的能力,此在以后的課程培養中進一步落實。

(4)突出學習方式的靈活性。不拘泥具體教學形式,本課程教育可在臨床帶教的實踐活動中進行,亦可在醫院教室統一系統化地學習。同時隨著網絡教學的逐漸深入,可將課程教育過程制作成慕課(MOOC),并在中國大學慕課、學堂在線等慕課平臺推廣傳播,讓更多中醫學生、中醫愛好者等觀看獲益,促進醫派學術思想的網絡傳播,為爭取成為精品課程做準備[7]。此外,為促進網絡課程更好地發揮其教學效果,課后在線考核亦是重要環節,為此我們專門組織教師圍繞虞山醫派的相關學術思想組織命題,并以相關制度為約束,促進學生學習的積極性。

(5)明確醫學學習的終身性。本研究中課程前即對學生進行考核,一方面可大致了解學生的臨床實踐水平,以更好地進行課程培養;另一方面亦可讓學生知道自身不足,故可帶著目標去進行接下來的課程學習。此有目的性之學習,可增加學生的學習動力,符合教育學中成果導向教育理念[8]。該理念從學生預期學習成果出發,將學生置于教育供需的核心地位,通過優化頂層設計、規劃培養途徑、建立教學質量保障體系等方式,充分調動學生的學習積極性,促進課堂教學與自主學習相結合,從而提高學習效率[9]。

課程后學生成績雖獲得提高,然平均分仍未達優秀標準,此與初設課程,團隊的教學經驗尚不足有一定關系,須在以后的教學過程中進一步優化教學方法及教學內容。并且不能簡單地歸咎于課程設置及教師授課水平等原因,因為醫學內容復雜,臨證表現千變萬化,故考核方式相對比較復雜,考題選擇亦難度頗大,此更加符合臨床疾病診療的特征;另外,醫學生的學習是終身的,并不能在短短一學期就掌握課程的全部內容,更何況根據臨床實際情況,課程教學內容亦在不斷更新成熟中,故學生須掌握課程核心內涵,盡可能多地學會醫學的學習方法,后在自身臨證實踐中不斷豐富診療技術,此醫學生成長之特殊性。

8 結 語

虞山醫派“術德合一”思想課程歷時多年的沉淀,從雛形到逐漸成熟,凝結了筆者對常熟地區歷代醫家的崇敬之情,此課程圍繞虞山先賢的醫術、醫德展開教學,為祖國中醫流派教育之縮影。本研究通過對臨床實習生的教學實踐,明確了此課程的實際教學效果,并通過教學反饋,了解課程存在的不足之處,以不斷地完善教學思路及教學方法,藉此為中醫流派教育研究拋磚引玉。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明馬俊杰:提出、設計研究命題,開展試驗研究,獲取、提供及分析數據,撰寫、審訂論文