朱陵群從心肝腎論治慢性失眠的用藥規律*

王海若，閻明源，高夢霞，劉鳳智，溫春麗，朱陵群

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

失眠是指對睡眠時間和（或）質量感到不滿足，影響日間社會功能的一種主觀體驗。主要癥狀表現為入睡困難（入睡潛伏期超30 min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數≥2次）、早醒、睡眠質量下降和總睡眠時間減少（通常少于6 h），同時伴有日間功能障礙。日間功能障礙主要包括疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認知障礙等[1]。國際失眠診斷的主要參考標準是《睡眠障礙國際分類》[2]，根據病程劃分為慢性失眠和短期失眠，病程超過3個月為慢性失眠。失眠的中醫病名是“不寐”，是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。可由情志失調、飲食不節、勞逸失度、久病體虛引起，病機是陽盛陰衰，陰陽失交，病位在心，與肝、脾、腎密切相關[3-4]。失眠患者常伴有不同程度的情緒障礙，如抑郁、焦慮和恐懼，會誘發各類心理或軀體的疾病[5-6]，影響患者的日常社會活動[4]。目前治療慢性失眠的西藥，大多數具有不良反應，并且隨用藥時間的延長逐漸加重，易產生依賴性、耐受和殘留效應[7]。而中醫藥在治療不寐上有著長久的經驗，有良好的療效，不僅沒有明顯的不良反應，而且可以減輕西藥的副作用[8]。朱陵群教授是北京中醫藥大學東直門醫院的主任醫師，對慢性失眠的診治具有豐富的經驗，臨床療效顯著。本研究基于IBM SPSS Statistics 23.0和IBM SPSS Modeler 18.0挖掘分析朱陵群治療慢性失眠的用藥規律，以期為臨床治療慢性失眠提供思路。

1 材料與方法

1.1 資料來源 以2017年9月至2019年12月北京中醫藥大學東直門醫院腦病科朱陵群門診案例為數據來源。西醫診斷為“失眠”，中醫符合《中醫內科常見病診療指南》[9]中“不寐”的診斷標準，辨證分型為肝火擾心證、痰熱擾心證、胃氣失和證、瘀血內阻證、心脾兩虛證、心膽氣虛證和心腎不交證。共納入102份案例，其中男性患者33例（32.35%），女性患者69例（67.65%）。

1.2 數據錄入與術語規范 將數據錄入Excel，錄入后核查數據，以確保數據的準確性。將核對后的數據進行術語規范，依據《中華人民共和國藥典》（2020版）[10]和《中華本草》[11]對中藥名稱、性味、歸經、功效進行規范化，如“北柴胡”標準化后為“柴胡”，“生薏苡仁”標準化后為“薏苡仁”等。

1.3 數據分析 將標準化后的數據導入IBM SPSS Statistics 23.0和IBM SPSS Modeler 18.0，對中藥使用頻數進行統計分析，對高頻藥物（頻數≥25）進行關聯分析得出常用中藥組合，通過聚類分析得出核心處方。

2 結果

2.1 辨證分型 本次研究納入的102份病案，辨證分型主要有肝火擾心證、心腎不交證、心脾兩虛證和瘀血內阻證。因脾氣虧虛，脾運化水濕功能失調會導致痰濕凝聚，其基本病機在于脾虛，且患者數量少，故歸入心脾兩虛證。（見表1）

表1 102 份病案辨證分型

2.2 高頻藥物統計 本次研究共納入102份病案，涉及125味中藥，其中燈心草使用頻率為100%，故未做分析，累計用藥頻數為2 079次，平均每份處方20味中藥。頻數≥25的中藥28味，去除燈心草，共27味，按由大到小排列依次為炒酸棗仁、炒梔子、麥冬、龍膽、茯苓、柴胡、龍骨、丹參、石菖蒲、黃芪、醋香附、陳皮、牡蠣、黃芩、當歸、淡竹葉、制遠志、川芎、生地黃、枸杞子、桂枝、首烏藤、百合、地骨皮、炙甘草、白花蛇舌草、石決明。（見表2）

表2 治療失眠高頻用藥（前27 味）

2.3 藥物關聯分析 通過IBM SPSS Modeler 18.0對124味（去除燈心草）中藥進行關聯分析，可顯示的最大鏈接數80，弱鏈接上限15，強鏈接下限35，鏈接大小顯示強/正常/弱類別，網絡顯示圍型布局，得到中藥關聯規則復雜網絡圖（見圖1）。設置最低條件支持度為10，最小規則置信度（%）為80，按置信度排序，最大前項數2，根據置信度、支持度、提升度綜合指標發現，重要關聯藥物有龍骨-牡蠣、炒酸棗仁-牡蠣、麥冬-百合、龍骨-炒神曲、龍骨-煅磁石、黃連-肉桂、石決明-赭石、麥冬-酒女貞子、丹參-澤蘭等。（見表3）

圖1 中藥關聯規則復雜網絡圖

表3 重要關聯藥物

2.4 藥物聚類分析 通過IBM SPSS Statistics 23.0對高頻用藥（使用頻數≥25）進行聚類分析，聚類方法選擇組間聯接，度量標準選擇Pearson相關性，得到6類：桂枝-炙甘草-黃芩-龍骨-牡蠣-炒酸棗仁-茯苓-枸杞子；柴胡-首烏藤-龍膽-地骨皮-生地黃；炒梔子-制遠志；醋香附-百合-麥冬-陳皮-淡竹葉-丹參-白花蛇舌草；黃芪-當歸；川芎-石決明-石菖蒲。（見圖2）

圖2 高頻藥物聚類分析樹狀圖

2.5 驗案舉隅 患者，女，71歲，2018年9月5日就診。主訴：睡眠障礙10年余。患者入睡困難，每日需服艾司唑侖2片方可入睡，易醒，每晚可睡3～4 h，早醒，白日精神差，雙眼干澀，頭疼，無心慌、胸悶，時常感到情緒低落，委屈想哭，心煩易怒，時有遇事緊張，盜汗，自汗，口干、口苦，喜飲，有痰難咳，腳底自覺冷感，怕冷，納可，無腹脹，小便調，大便一二日一行，雙下肢輕度浮腫。舌質暗，邊紅，苔黃膩，脈沉弦。西醫診斷：睡眠障礙。中醫診斷：不寐；辨證：肝火擾心證。治法：疏肝瀉火，鎮心安神。方用龍膽瀉肝湯合柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方：北柴胡15 g，桂枝15 g，生牡蠣30 g，生龍骨30 g，炒酸棗仁20 g，炒梔子12 g，黃連6 g，肉桂3 g，玉竹15 g，白芍15 g，川芎15 g，炒神曲10 g，丹參15 g，石菖蒲15 g，葛根30 g，竹茹10 g，生地黃20 g，醋五味子15 g，生石膏20 g，炙甘草9 g，陳皮10 g，龍膽10 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

2診：2018年9月19日，患者睡眠和情緒較前改善，仍有盜汗，前胸、腰部汗多，時有燥熱，痰量減少，納可，二便調。舌質紅，苔微黃膩，脈沉細。予上方去炒神曲、炙甘草，加地骨皮15 g，枸杞子15 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

3診：2018年9月26日，患者睡眠和情緒均有明顯改善，無其他不適。

按語：患者肝氣郁滯化火，擾亂心神，出現失眠，情志改變；肝陽上亢，出現頭痛，兩目干澀；脾氣虧虛，則見疲乏無力，精神差；脾虛痰濕停聚，故有痰；而肝火亢盛傷陰，出現口干、口苦，痰難以咳出；正氣虧虛傷陽，故怕冷，陽虛水濕不化，出現雙下肢輕度浮腫；久病入絡，導致血行不暢；舌質暗、舌邊紅、苔黃膩、脈沉弦、亦為肝火擾心、久病成瘀之象。故治以疏肝瀉火、鎮心安神，方用龍膽瀉肝湯合柴胡加龍骨牡蠣湯加減。方中柴胡條達肝氣而解郁，白芍酸斂肝陰、養血柔肝，龍膽、炒梔子、生石膏瀉火除煩，生地黃清心火、養陰。上藥合用，清瀉心、肝之火，條達肝氣。日久成瘀，故予川芎、丹參活血化瘀。龍骨、牡蠣重鎮安神，炒酸棗仁寧心安神。對于兼證，予桂枝助陽化氣，以行水濕。玉竹、醋五味子養已傷之陰。葛根生津止渴治口干。陳皮健脾，理氣化痰。石菖蒲醒神益智。炒神曲健脾和胃，防龍骨、牡蠣損傷脾胃。甘草調和諸藥。2診時患者睡眠和情緒改善，痰量減少，治療效果明顯，出現了汗多和燥熱感，故加地骨皮、枸杞子補肝腎之陰，清虛熱。用藥后取得明顯療效。

3 討論

3.1 高頻藥物分析 通過對高頻藥物的分析可看出，對于肝火擾心證，朱陵群通過疏肝理氣、清心火和瀉肝火共同達到疏肝瀉火之效。常用柴胡、香附疏理肝氣而解郁。柴胡歸肝、膽經，主肝郁脅痛，頭痛頭眩。《滇南本草》云：“柴胡，除肝家邪熱、癆熱，行肝經逆結之氣，止左脅肝氣疼痛。”可見，柴胡疏肝作用顯著，能清郁火，對兼有頭痛、脅痛等癥的患者亦有止痛作用。醋香附入肝、脾、三焦經，《本草正義》云：“氣結諸癥，固肝膽橫逆肆虐為多，此藥最能調氣，故瀕湖謂之專入足厥陰。”《滇南本草》曰：“調血中之氣，開郁”。《本草衍義補遺》：“凡血氣藥必用之，引至氣分而生血，此陽生陰長之義也。”朱陵群常用其疏肝理氣、調經止痛，用于氣郁失眠兼有月經不調的患者。清心火主要予炒梔子和淡竹葉。炒梔子苦寒，《藥類法象》：“治心煩懊憹而不得眠，心神顛倒欲絕”。《傷寒論》中用梔子豉湯治療虛煩不得眠，心中懊憹[12]。淡竹葉善于瀉火除煩，清熱利尿，兩者均有明顯的改善情緒作用。瀉肝火主要予龍膽草和黃芩。龍膽苦寒，入肝、膽經，長于瀉肝定驚，《本草綱目》言：“相火寄在肝膽，有瀉無補，故龍膽之益肝膽之氣，正以其能瀉肝膽之邪熱也。”《醫學衷中參西錄》[13]云：“因肝膽有熱而致病者，皆能愈之。”黃芩，味苦，性寒，歸肺、心、肝、膽、大腸經，長于清熱瀉火，《滇南本草》云：“除六經實火實熱”。肝經郁熱明顯，且有視物不清的患者，常予石決明平肝清熱，明目去翳。另外，朱陵群在疏肝瀉火的同時注意養血柔肝，常在方中加入白芍以養肝體。

心腎不交證，主要是腎水虧于下，心火亢于上，治以滋腎陰，降心火，交通心腎。朱陵群常用的養陰藥有麥冬、百合、生地黃和枸杞子。麥冬、百合雖不入腎經，卻善于清心，又能養陰生津。百合安神，主情志不遂所致的虛煩驚悸、失眠多夢、精神恍惚，《本草述》：“百合之功，在益氣而兼之利氣，在養正而更能去邪。”生地黃，入心經可清心火，入腎經可養陰生津。枸杞子養肝滋腎，《重慶堂隨筆》云：“與元參、甘草同用名坎離丹，可以交通心腎。”雖有枸杞子配伍玄參、甘草交通心腎的記載，不過臨床多用其滋補肝腎。交通心腎主要予制遠志，《本草正》云：“遠志，功專心腎，故可鎮心止驚，辟邪安夢，壯陽益精，強志助力。以其氣升，故同人參、甘草、棗仁，極能舉陷攝精，交接水火。”此藥除交通心腎外，還可安神益智，主心神不安、驚悸失眠、健忘、驚癇，《藥性論》：“治心神健忘，堅壯陽道，主夢邪”。

心脾兩虛證，應補益心脾；若脾虛水濕不化，則應兼以化痰利水。朱陵群常用黃芪補氣升陽，茯苓、陳皮健脾化濕，燈心草和茯苓利水消腫。黃芪歸肺、脾經，擅于補益脾氣。茯苓寧心安神，主心悸不安，失眠健忘。《藥性論》曰：“善安心神”。《日華子本草》言：“開心益智，止健忘。”陳皮理氣健脾，還可燥濕化痰。燈心草除利水外，還善于清心火，《西藏常用中草藥》言[14]：“清肺，降火，利尿。治心煩不寐”。對于痰蒙神竅，出現健忘、神昏的患者，予石菖蒲和遠志開竅醒神。《重慶堂隨筆》云：“石菖蒲，舒心氣、暢心神、怡心情、益心志，妙藥也。清解藥用之，賴以祛痰穢之濁而衛宮城，滋養藥用之，借以宣心思之結而通神明。”對于痰飲、水濕不化的患者，朱陵群常加一味桂枝，通陽化氣，以溫通郁遏之陽氣。

對于頑固難愈的失眠，久病入絡者，朱陵群常予丹參、當歸和川芎活血化瘀。丹參，味苦，性微寒，歸心、肝經，除活血止痛外，還能養血安神，主煩躁不安，心煩失眠，又能調經。《重慶堂隨筆》言：“丹參，降而行血，血熱而滯者宜之，故為調經產后要藥。至補心之說，亦非如枸杞、龍眼，真能補心之虛者，以心藏神而主血，心火太動則神不安，丹參清血中之火，故能安神定志；神志安，則心得其益矣。”當歸活血的同時兼以補血調經，川芎還擅于行氣開郁，也常與理氣藥相配伍。

在辨證論治的基礎上，對于實證，朱陵群常加用龍骨、牡蠣等重鎮安神之品，對于虛證，加用炒酸棗仁、首烏藤等養心安神之品。龍骨鎮驚安神，主驚癇癲狂、心悸怔忡、失眠健忘。《本草述》云：“龍骨可以療陰陽乖離之病。如陰之不能守其陽，或為驚悸，為狂癇，為譫妄，為自汗盜汗。”《名醫別錄》：“養精神，定魂魄，安五藏”。牡蠣常用于驚悸失眠、眩暈耳鳴，《海藥本草》：“能補養安神”。炒酸棗仁寧心安神，養肝，主虛煩不眠、驚悸怔忡。《本草綱目》：“酸棗仁，甘而潤，故熟用療膽虛不得眠，煩渴虛汗之證；生用療膽熱好眠。”《藥品化義》[15]言：“凡志苦傷血，用智損神，致心虛不足，精神失守，驚悸怔忡，恍惚多忘，虛汗煩渴，所當必用。又取香溫以溫肝、膽，若膽虛血少，心煩不寐，用此使肝、膽血足，則五臟安和，睡臥得寧。”首烏藤，甘，平，入心、肝，養血安神。

3.2 藥對分析 通過關聯規則發現的藥物組合為龍骨-牡蠣、炒酸棗仁-牡蠣、麥冬-百合、龍骨-炒神曲、龍骨-煅磁石、黃連-肉桂、石決明-赭石、丹參-澤蘭、麥冬-酒女貞子。龍骨、牡蠣是重鎮安神的常用藥對，可育陰潛陽，引陽入陰。兩藥配伍，重鎮以降逆，引火以歸原，使焦慮盡消，心神自寧[16]。張錫純認為，人身陽之精為魂，陰之精為魄，龍骨能安魂，牡蠣能強魄。魂魄安強，精神自足，虛弱自愈也。故對于失眠伴有明顯焦慮、心神不安的患者，朱陵群常用龍骨30 g，牡蠣30 g，安其心志。石決明和赭石均擅平肝潛陽，石決明又能清肝明目，對于失眠伴有頭暈、頭痛的患者，加入石決明30 g，赭石30 g，療效甚佳。麥冬、百合均有養陰生津，清心安神之效，主入心、肺經，二者相須為用，能養心陰，清心熱，并略具除煩安神作用，心陰虛有熱之心煩、失眠多夢等癥可用麥冬15 g，百合15 g。黃連、肉桂配伍始見于《韓氏醫通》之交泰丸，黃連清心火，使心火不上炎，下交于腎，肉桂溫腎，使腎水不下潤，上承于心，則腎水不寒，心火不亢，水火既濟[17]。朱陵群強調，肉桂引火歸原，用量宜輕，常用劑量為黃連6 g，肉桂3 g。丹參、澤蘭均有活血調經之功效，《中醫婦科治療學》[18]中有方劑丹參澤蘭飲，可理氣行滯，活血祛瘀，用于婦女月經不調，有血瘀之證者。

3.3 聚類方分析 聚類方1：桂枝-炙甘草-黃芩-龍骨-牡蠣-炒酸棗仁-茯苓-枸杞子，為桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味[19]。有研究[20]表明，更年期失眠應用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療癥狀可明顯改善，方中桂枝溫心通陽，甘草合桂枝辛甘化陽，補心氣，又可健脾氣，資中焦，使氣血生化有源；龍骨、牡蠣重鎮潛斂，安神定悸；茯苓健脾利濕，又同炒酸棗仁共奏除煩燥、安心神之功；枸杞子滋補肝腎之陰，從陰中求陽。諸藥合用，溫補心陽，安神定悸，常用于陽虛型失眠患者。聚類方2：柴胡-首烏藤-龍膽-地骨皮-生地黃，主治陰傷煩熱。龍膽瀉肝火，柴胡條達肝氣，生地黃清血分熱邪，補已傷之陰，地骨皮助生地黃滋陰，首烏藤養血安神。諸藥合用，有補有瀉，瀉火而不傷陰，補陰而不留邪，可用于肝郁化火，傷陰之證。聚類方3：炒梔子-制遠志，遠志交通心腎、安神定志，炒梔子清心火，除煩，兩藥配伍，可用于交通心腎，聚類方4：醋香附-百合-麥冬-陳皮-淡竹葉-丹參-白花蛇舌草，本方醋香附和陳皮理氣，淡竹葉和白花蛇舌草上清心火，下利小便，丹參助淡竹葉清心除煩，百合、麥冬防清利太過傷陰。聚類方5：黃芪-當歸，《內外傷辨惑論》卷中記載了當歸補血湯，補血益氣，治療氣血兩虛的內熱證，為“氣血雙補”代表方之一[21]。聚類方6：川芎-石決明-石菖蒲，石菖蒲入心經，開心竅，具有醒神益智、聰耳明目之功，石決明善于清肝火、益肝陰，有明目退翳之功，《本草匯言》謂川芎能“上行頭目”，三藥配伍，共奏醒神明目之功。

3.4 結語 中醫學認為失眠是氣血失和，陰陽失調，陽不入陰所致，病位在心，因實邪擾心，心神不安，或五臟虛損，心神失養[22]。基于數據挖掘分析朱陵群教授臨床治療失眠用藥規律發現，不寐多從心、肝、腎論治，肝火擾心證予疏肝瀉火，心脾兩虛證予補益心脾，心腎不交證予交通心腎，痰飲、水濕停聚予健脾化濕，瘀血內阻予活血化瘀治療，實證加用龍骨、牡蠣等重鎮安神之品，虛證加用炒酸棗仁、首烏藤等養心安神之品。常用藥物組合龍骨-牡蠣重鎮安神、麥冬-百合清心安神、黃連-肉桂交通心腎、丹參-澤蘭活血化瘀。聚類方除桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味和當歸補血湯外，其他方有待進一步的臨床研究，以明確其療效。